王一琳，徐紅，鮑正娟，朱雪，石琴

上海健康醫(yī)學(xué)院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 201800

目前，我國人工流產(chǎn)形勢嚴峻，每年人工流產(chǎn)人數(shù)高達1 300萬，占全球總數(shù)的20%，并以(200～400)萬/年的速度增長[1]。非意愿妊娠是人工流產(chǎn)的主要人群，且重復(fù)流產(chǎn)率、高危流產(chǎn)率高，呈逐漸低齡化趨勢[2]。人工流產(chǎn)不僅可導(dǎo)致出血、感染、子宮穿孔破裂甚至繼發(fā)不孕等系列并發(fā)癥，還嚴重威脅患者的身心健康[3]。流產(chǎn)后關(guān)愛(PAC)服務(wù)是對人工流產(chǎn)后女性實施保健工作的標準服務(wù)流程，其目的在于避免重復(fù)流產(chǎn)，提高生殖健康水平，但由于此類人群意識淡薄，且缺乏自我管理能力，避孕措施的落實率不高[4]。為進一步完善PAC，我院從2017年起采用基于策劃、實施、檢查、改進(PDCA)循環(huán)的PAC服務(wù)，探討其對意外妊娠婦女人工流產(chǎn)后心理及生殖健康的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2017年12月期間在嘉定區(qū)中心醫(yī)院婦產(chǎn)科門診因意外妊娠擬行人工流產(chǎn)手術(shù)的健康女性共1 000例作為觀察組。入組標準：①停經(jīng)不超過65 d，胚芽坐高≤24 mm；②身體健康，術(shù)前檢查正常；③知情告之后同意參與研究，并愿意配合隨訪調(diào)查；④排除人工流產(chǎn)手術(shù)禁忌證、因疾病而終止妊娠者等患者。觀察組女性年齡18～35歲，平均(29.02±3.02)歲；文化程度：小學(xué)及以下39例，初中和高中847例，大專及以上114例；已婚807例，未婚193例。同時，選擇2016年1月至2016年12月期間本院收治的因意外妊娠行人工流產(chǎn)手術(shù)的健康女性共1 000例作為對照組，入組標準同觀察組。對照組女性年齡18～37歲，平均(28.27±2.85)歲；文化程度：小學(xué)及以下44例，初中和高中863例，大專及以上93例；已婚739例，未婚261例。兩組女性的年齡、文化程度、婚否等基本資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 完善術(shù)前檢查，采用常規(guī)宣教，告知人工流產(chǎn)術(shù)風(fēng)險及適應(yīng)證，術(shù)后1個月內(nèi)禁止房事和盆浴，囑其術(shù)后注意避孕等事項，術(shù)后2周來院復(fù)查。

1.2.2 觀察組 實施基于PDCA循環(huán)的PAC管理。(1)計劃(Plan)：PAC團隊成員仔細分析意外妊娠女性避孕措施落實率不高的原因，選擇人流手術(shù)的原因及影響因素，制訂針對性措施和干預(yù)計劃。(2)實施(Do)：根據(jù)《人工流產(chǎn)后計劃生育服務(wù)指南》[5]提供PAC服務(wù)，流產(chǎn)術(shù)前1 d完善基本信息并進行術(shù)前評估，提供一對一咨詢；分析意外妊娠的原因；告知人流的危害及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥；術(shù)后即刻落實避孕，包括宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)(IUS)、宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)或復(fù)方短效口服避孕藥(COC)；交代流產(chǎn)前后的注意事項；手術(shù)當(dāng)天，對患者及家屬進行健康宣教。(3)檢查(Check)：跟患者現(xiàn)場確認并囑其復(fù)述健康宣教內(nèi)容，確保離院前掌握一定生殖健康知識，知情選擇適合的避孕方法。術(shù)后2周來院復(fù)查，術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月分別由PAC團隊成員電話隨訪月經(jīng)恢復(fù)情況、術(shù)后避孕方法使用情況、再次意外妊娠等情況，并將結(jié)果及時反饋匯總。(4)處置(Act)：PAC團隊定期開展PAC知識與技能培訓(xùn)；每個月召開工作會議，對當(dāng)月與患者交流或隨訪時發(fā)現(xiàn)問題進行討論，提出解決辦法，優(yōu)化服務(wù)流程，未解決或新發(fā)現(xiàn)的問題進入下一個PDCA循環(huán)。

1.3 觀察指標

1.3.1 心理狀態(tài) 術(shù)前、術(shù)后2周，采用90項癥狀自評量表(SCL-90)評價心理健康狀況，包含軀體化、人際關(guān)系敏感、強迫癥狀、抑郁、焦慮、恐怖、敵對、精神病性、偏執(zhí)及其他等10個維度，合計90個項目，各項目分值范圍為1～5分，該維度總得分除以項目數(shù)即為每個維度得分，得分越高則癥狀越重。

1.3.2 生殖健康知識認知度 術(shù)前、術(shù)后2周進行問卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括人工流產(chǎn)術(shù)的危害、各種避孕方法優(yōu)缺點及使用效果、避孕方法的選擇等，共10道題目，每題1分。得分≥8分為優(yōu)秀，6～7分為良好，≤5分為一般。優(yōu)良率=(優(yōu)秀+良好)/總例數(shù)×100%。

1.3.3 避孕效果 比較兩組女性術(shù)后1個月IUD、IUS、COC等即時避孕落實情況，隨訪1年，記錄兩組女性1年內(nèi)重復(fù)流產(chǎn)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院SAS統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以例數(shù)或百分率(%)表示，比較采用χ2檢驗，計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差(±s)表示，比較采用成組或配對t檢驗。以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組女性手術(shù)前后的SCL-90評分比較 術(shù)前，兩組女性的SCL-90量表各項目評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后2周隨訪，兩組女性的SCL-90量表各項目中除敵對、偏執(zhí)外，其余項目評分均顯降低，且觀察組抑郁、焦慮評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組女性手術(shù)前后的SCL-90評分比較(±s，分)

表1 兩組女性手術(shù)前后的SCL-90評分比較(±s，分)

注：兩組術(shù)后2周抑郁、焦慮比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=10.78、42.10，均P＜0.05)；兩組軀體化、強迫癥狀、人際關(guān)系敏感、敵對、恐怖、偏執(zhí)、精神病性、其他比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.88、1.26、1.22、1.06、1.57、1.14、1.35、1.46，均P＞0.05)。

項目 觀察組(n=1 000)t值P值 對照組(n=1 000)t值P值軀體化強迫癥狀人際關(guān)系敏感抑郁焦慮敵對恐怖偏執(zhí)精神病性其他術(shù)前2.23±0.30 2.57±0.49 1.79±0.31 2.42±0.41 2.40±0.43 1.52±0.23 2.35±0.29 1.64±0.34 1.72±0.38 2.16±0.33術(shù)后2周1.61±0.32 1.63±0.43 1.60±0.34 1.52±0.41 1.56±0.39 1.43±0.34 1.39±0.24 1.51±0.33 1.41±0.42 1.56±0.39 44.68 45.60 13.06 48.06 45.76 6.93 80.65 8.67 17.31 37.14＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05術(shù)前2.21±0.36 2.59±0.47 1.75±0.38 2.46±0.40 2.33±0.32 1.54±0.44 2.32±0.35 1.62±0.22 1.75±0.38 2.26±0.40術(shù)后2周1.68±0.39 1.65±0.34 1.62±0.39 1.73±0.46 1.84±0.20 1.46±0.33 1.45±0.38 1.57±0.30 1.37±0.39 1.63±0.46 31.58 51.24 7.55 37.87 41.06 1.79 53.25 1.70 45.61 61.02＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05 0.064＜0.05 0.079＜0.05＜0.05

2.2 兩組女性手術(shù)前后的生殖健康知識認知水平比較 兩組女性術(shù)前生殖健康知識的認知水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；兩組女性術(shù)后2周隨訪時生殖健康知識水平均明顯提高，觀察組的優(yōu)良率為91.1%，明顯高于對照組的69.1%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組女性術(shù)后的避孕效果比較 觀察組女性術(shù)后即時避孕落實率、術(shù)后12個月重復(fù)流產(chǎn)率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表2 兩組女性手術(shù)前后的生殖健康知識認知水平比較(例)

表3 兩組女性術(shù)后即時避孕落實率及重復(fù)流產(chǎn)率比較(例)

3 討論

由于避孕知識與生殖健康知識的缺乏，加上部分女性自我保護意識薄弱，無保護性性行為或非高效避孕措施較為普遍，導(dǎo)致避孕失敗造成非意愿妊娠，人工流產(chǎn)已成為嚴重的社會問題[6]。雖然無痛人工流產(chǎn)有效減輕了生理痛苦和心理恐懼，但作為負性生活事件，人流女性心理落差難以避免，同時受年齡及社會環(huán)境等因素影響，極易產(chǎn)生抑郁和焦慮情緒[7]。周燕飛等[8]研究認為，不良心理狀態(tài)可能影響受損組織細胞的自然修復(fù)，嚴重心理應(yīng)激甚至?xí)p傷免疫功能從而影響術(shù)后康復(fù)。因此，強化流產(chǎn)術(shù)后心理健康、生殖健康教育對于實施人工流產(chǎn)的意外妊娠女性具有重要意義。

PAC于2001年被列入計劃生育服務(wù)項目，世界衛(wèi)生組織(WHO)也制定了PAC服務(wù)指南，現(xiàn)已成為生殖健康優(yōu)質(zhì)服務(wù)重要組成部分并在許多國家實施和推廣。研究顯示，實施PAC后人工流產(chǎn)率下降25%～50%，且重復(fù)流產(chǎn)率也顯著降低[8]，但PAC服務(wù)理念隨時間延長變得淡薄，導(dǎo)致落實效果隨之下降[9]。本研究嘗試將PDCA循環(huán)融入PAC管理，要求所有團隊成員參與并嚴格遵循PDCA流程，實現(xiàn)周而復(fù)始的良性循環(huán)，促進意外妊娠婦女人工流產(chǎn)術(shù)后的身心恢復(fù)。本研究在術(shù)后2周隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組SCL-90量表中除偏執(zhí)、敵對外，其余項目評分均顯降低，且觀察組焦慮、抑郁較對照組顯著降低(P＜0.05)，說明基于PDCA的PAC服務(wù)可有效改善人流術(shù)后女性的心理狀態(tài)。

有研究指出，育齡期女性中超過90%對避孕相關(guān)知識存在不同程度的需求，間接反映避孕知識的普及度不理想，女性對避孕知識掌握較為片面甚至匱乏[10]。本研究中，兩組術(shù)后2周隨訪時生殖健康知識水平均明顯提高，觀察組優(yōu)良率為91.1%，顯著高于對照組的69.1%(P＜0.05)。PAC服務(wù)通過對意外妊娠婦女就診流程中實施健康宣教，普及避孕知識，提高女性對避孕知識的認知與接受度，從避孕失敗的補救措施逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃宇A(yù)防意外妊娠[11]，同時應(yīng)用PDCA循環(huán)理論對人工流產(chǎn)術(shù)后PAC服務(wù)進行持續(xù)的質(zhì)量監(jiān)測、管理和控制，術(shù)后2周生殖健康知識的掌握程度顯著升高(P＜0.05)，與孟凡榮等[12]研究結(jié)果相符。隨著健康知識的提升和觀念的轉(zhuǎn)變，術(shù)后即時避孕得到更有效落實，術(shù)后12個月重復(fù)流產(chǎn)率也顯著下降(P＜0.05)。張靜等[13]報道稱，隨著PDCA循環(huán)時間的延長，高效避孕人數(shù)也相應(yīng)增長。由此可見，PDCA在滿足新形勢下患者需求、提高患者滿意度方面起到至關(guān)重要的作用，有助于優(yōu)化完善PAC服務(wù)體系，提高服務(wù)效果和質(zhì)量。

綜上所述，基于PDCA循環(huán)的PAC服務(wù)模式可有效改善意外妊娠女性人工流產(chǎn)術(shù)后的心理狀態(tài)，提高生殖健康知識水平，強化避孕意識，減少重復(fù)流產(chǎn)的發(fā)生。此外，醫(yī)務(wù)工作者臨床工作通過不斷創(chuàng)新服務(wù)模式，形成質(zhì)量管理的良性循環(huán)，促進管理質(zhì)量和水平的持續(xù)改進。