姚守潤，崔海斌，孔令丹

1.武警陜西省總隊醫(yī)院衛(wèi)勤處，陜西 西安 710054；2.北京市第六醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100010

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是最為常見的育齡女性內分泌紊亂行疾病，全球范圍內，該病發(fā)病率為5%～10%。此外，實驗室檢查可見患者雄激素水平增高、胰島素水平增高以及胰島素抵抗。研究多認為PCOS發(fā)病與糖代謝異常、遺傳變異等因素有關[1]?？姑缋帐瞎芗に?anti-Mullerian hormone，AMH)水平在PCOS患者中相對更高，能夠從一定程度上對PCOS患者的病情起到一個評價作用。代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)是一組以脂質代謝、糖代謝紊亂、血壓增高、腹型肥胖為主的代謝紊亂癥候群。該病病因并未明確，在臨床上表現(xiàn)復雜多樣，臨床診斷標準也尚未統(tǒng)一。但由于代謝綜合征的存在，患者心血管疾病發(fā)病率以及糖尿病發(fā)病率必將增高[2-3]。而從臨床表現(xiàn)上不難看出，PCOS與MS存在諸多共同特征，且PCOS患者中，合并MS者不在少數(shù)，因此，對PCOS患者是否同時合并MS進行甄別，并提前對PCOS合并MS患者進行早期干預和治療，對于疾病的管理將具有重要的意義[4]。本研究主要探討PCOS患者血清AMH水平與MS異常代謝相關指標的關系，旨在分析AMH預測PCOS患者發(fā)生心血管疾病及脂質代謝紊亂的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年2月至2019年2月在武警陜西省總隊醫(yī)院就診的110例PCOS患者的臨床資料，根據(jù)是否合并MS將患者分為合并MS組57例和未合并MS組53例?；颊吣挲g21～38歲，平均(28.2±2.8)歲。所有患者均符合PCOS的診斷標準，排除糖尿病及其他內分泌疾病者以及卵巢相關性的其他疾病者。

1.2 診斷標準

1.2.1 PCOS診斷標準[5]所有患者PCOS診斷參照2003年鹿特丹共識，符合以下3項中至少2項：①排卵稀發(fā)，或無排卵，每年月經(jīng)少于8次，或月經(jīng)周期超過35 d；②生化指標高雄激素血癥，痤瘡評分超過2分，或多毛mFG評分高于8分，總睪酮超過26 mmol/L，游離睪酮超過6.0 pg/mL，同時臨床上表現(xiàn)為痤瘡、多毛、脫發(fā)等；③超聲檢查中發(fā)現(xiàn)，卵巢多囊，在一側卵巢內，直徑為2～9 mm的卵泡在12個以上，或整個卵巢的體積在10 cm3以上。本研究中所有患者均行促甲狀腺激素(TSH)、催乳素(PRL)、皮質醇、促腎上腺皮質激素(ACTH)、17-羥孕酮(17-OPH)等實驗室指標的檢測，用以除外甲狀腺疾病、高泌乳素血癥、分泌雄激素的腫瘤以及庫欣綜合征等可能導致雄激素增高或影響排卵的疾病。

1.2.2 MS診斷標準[6]根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟(International Diabetes Federation，IDF)2005年MS診斷標準：腰圍(WC)在80 cm以上并同時符合以下4項中至少2項：①空腹血糖(FBG)增高(＞5.6 mmol/L)，或者在這之前就已經(jīng)診斷為糖尿病(DM)；②血壓增高[收縮壓(SBP)＞130 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和/或舒張壓(DBP)＞85 mmHg]，或者在這之前就已經(jīng)診斷為高血壓病；③高密度脂蛋白水平降低(＜1.29 mmol/L)；④甘油三酯(TG)增高(＞1.7 mmol/L)。

1.3 觀察指標與檢測方法

1.3.1 人體測量學標準參數(shù)測定 年齡、身高、體質量、腰圍、臀圍、收縮壓及舒張壓等數(shù)據(jù)的測量均由同1名接受過正規(guī)培訓的人員進行。相關指標的計算方法：①體質量指數(shù)(BMI)=體質量(kg)/身高2(m2)；②腰臀圍比(WHR)=腰圍(cm)/臀圍(cm)。

1.3.2 相關內分泌指標測定 ①采用化學發(fā)光法對雌二醇(E2)、雌激素(FSH)、睪酮(T)、卵泡黃體生成素(LH)、泌乳素(PRL)等性激素水平進行測定；②使用全自動生化分析儀對空腹血糖(FPG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、極低密度脂蛋白(VLDL)、低密度脂蛋白(LDL)、載脂蛋白a(Apo-a)、載脂蛋白b(Apo-b)進行檢測；③采用電化學發(fā)光免疫分析法對胰島素(INS)進行測定。

1.3.3 血清AMH水平檢測 采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法、德國貝克曼化學公司生產(chǎn)的試劑盒進行檢測。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料均經(jīng)正態(tài)分布檢驗，且符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，相關性分析采用Spearman相關分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 合并MS組與未合并MS組患者的各項指標比較 兩組患者的BMI、WHR、SBP、DBP、FBG、INS、HOMA-IR、TC、TG、HDL、LDL、AMH比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而其他指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 合并MS組與未合并MS組患者的各項指標比較(±s)

表1 合并MS組與未合并MS組患者的各項指標比較(±s)

年齡(歲)身高(cm)BMI(kg/m2)WHR SBP(mmHg)DBP(mmHg)E2(pmol/L)FSH(IU/L)LH(IU/L)LH/FSH T(nmol/L)PRL(ng/mL)FBG(nmol/L)INS(mmol/L)HOMA-IR TC(mmol/L)TG(mmol/L)HDL(mmol/L)VLDL(mmol/L)LDL(mmol/L)Apo-a(g/L)Apo-b(g/L)AMH(ng/mL)28.22±3.21 162.11±2.09 20.01±2.88 0.81±0.06 113.88±10.99 70.23±8.98 163.80±21.09 6.72±1.93 8.52±1.23 1.34±0.19 6.01±1.12 18.61±2.95 5.01±0.11 17.12±2.25 3.11±0.85 4.01±0.65 1.41±0.14 1.59±0.41 0.64±0.17 2.11±0.12 1.61±0.11 0.93±0.11 8.10±1.21 28.98±2.11 161.89±2.01 24.80±1.06 0.87±0.05 121.21±9.81 80.81±9.09 160.51±21.01 6.65±1.26 8.67±1.19 1.39±0.18 6.12±1.21 19.21±2.12 6.09±0.32 16.13±1.95 4.20±0.95 4.93±0.92 1.84±0.16 1.22±0.21 0.59±0.12 2.93±0.21 1.63±0.12 0.96±0.13 12.09±1.11 1.477 2 0.562 7 11.734 4 5.712 6 3.695 4 6.135 2 0.819 1 0.226 8 0.65 1.417 3 0.493 7 1.231 4 23.316 5 2.470 8 6.324 2 6.015 9 14.95 3 6.018 3 1.792 24.893 4 0.909 1 1.301 6 18.037 8 0.142 5 0.574 8 0.000 0 0.000 0 0.000 3 0.000 0 0.414 5 0.821 0 0.517 1 0.159 3 0.622 5 0.222 9 0.000 0 0.015 0 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.075 9 0.000 0 0.365 3 0.195 8 0.000 0

2.2 AMH水平與相關指標的相關性 Spearman相關分析結果顯示，AMH水平與INS、HOMA-IR、TC、TG呈正相關(P＜0.05)；血清AMH水平與BMI、FBG、HDL、VLDL、LDL、Apo-a、Apo-b無相關性(P＞0.05)，見表2。

表2 PCOS患者血清AMH水平與相關指標的相關性

3 討論

PCOS也稱為Stein-Leventhal綜合征，有5%～10%的女性罹患該病。由于該病臨床表現(xiàn)多種多樣，病因學研究及臨床診斷和治療相對較為復雜?，F(xiàn)代研究多認為PCOS是下丘腦-垂體軸功能異常、胰島素抵抗、卵巢酶缺陷的綜合性疾病。PCOS在臨床主要表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、不孕、高雄激素、代謝綜合征等。隨著病情的進展，POCS發(fā)生2型糖尿病、糖耐量受損、動脈粥樣硬化及心血管疾病風險明顯增加[7]。關于該病的發(fā)病機制，目前多數(shù)學者認為，胰島素抵抗、雄激素水平增高均為其發(fā)病的重要原因。相關研究指出，PCOS患者多數(shù)伴有脂代謝、糖代謝的異常以及肥胖[8]。

MS在臨床上主要表現(xiàn)為脂代謝異常、體質量增加、尿酸增高、血壓增高、血糖增高、糖耐量異常、胰島素抵抗、血清胰島素水平增高等。上述變化均為糖尿病及心腦血管疾病的重要發(fā)病基礎和危險因素。上述臨床表現(xiàn)及患者機體指標的改變，既是相互獨立的多種疾病，同時多種疾病及表現(xiàn)之間又互為因果、互為危險因素。由此可見，該病的發(fā)病機制較為復雜，既協(xié)同共存又存在異質性?，F(xiàn)代醫(yī)學診斷MS的標準中以中心性肥胖為核心，合并血糖、血壓、TG升高，和或HDL降低。PCOS與MS之間同樣互為因果、互為危險因素。PCOS患者中，MS發(fā)生率較高，而MS女性則較常發(fā)生PCOS[9]。PCOS與MS常同時存在，兩者即不是因果關系，也不是獨立存在。PCOS與MS有著高度的重合性，同時也有著相同的病理生理基礎，胰島素抵抗參與了PCOS發(fā)生發(fā)展的復雜過程，而PCOS進一步發(fā)展，最終將導致代謝綜合征的發(fā)生[10]。雖然PCOS患者易發(fā)生MS的確切機制并未明了，但可能與遺傳易感性、胰島素抵抗、脂代謝異常、血壓增高等相互作用有著密切關系。

AMH為轉化生子因子β超家族成員，近年來研究發(fā)現(xiàn)PCOS患者體內AMH水平明顯高于正常健康同齡女性，是生殖健康領域備受關注的激素指標。AMH最初被發(fā)現(xiàn)和認識，是在男性分化方面所起的主要作用。胚胎第7周時，男性睪丸支持細胞即開始分泌AMH，從而抑制苗勒管發(fā)育，在睪丸分化過程中起到了一定作用，該作用一直穩(wěn)定維持至青春期，再參與睪酮的合成。而女性在胚胎期由于缺少AMH對苗勒管的對抗作用，故苗勒管分化成為輸卵管及卵巢和陰道的上段。最早可在妊娠36周的胎兒卵巢中方可出現(xiàn)AMH表達，出生后到青春期女性AMH表達達到高峰。近年來，AMH越來越受關注，主要是因為其水平高低可能與卵巢的儲備功能有關，而同時PCOS患者血清AMH水平明顯高于正常女性(可高達正常女性的2～3倍)[11]。由此可見，血清AMH水平與PCOS有著不可分割的密切關系，而同時PCOS與MS之間又存在著千絲萬縷的聯(lián)系[12-13]。目前，關于血清AMH水平是否與肥胖有關、AMH與MS代謝指標的關系，意見尚不統(tǒng)一。本研究通過對是否合并MS的PCOS患者各相關指標的對比分析發(fā)現(xiàn)，與多數(shù)研究結果相類似，兩組患者在患者的體質量指數(shù)、腰臀圍比、血壓、血糖、胰島素水平、胰島素抵抗指數(shù)、血脂、以及抗苗勒管激素水平方面比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。PCOS的發(fā)生與病情進展與胰島素抵抗有明顯的關系，有研究顯示PCOS與HOMA-IR呈顯著正相關，血清AMH與HOMA-IR水平在鹿特丹標準四種不同表型上有顯著差異。THOMAS等[14]研究指出，在肥胖人群中，PCOS患者血清AMH水平高于非PCOS患者。本研究中AMH水平與INS、HOMA-IR、TC、TG呈顯著正相關(P＜0.05)。提示血清AMP水平可作為PCOS血脂異常的預測因子，對PCOS未合并MS患者改善血脂血糖代謝，對延緩遠期并發(fā)癥具有重要的意義。但血清AMH水平與MS的風險程度尚不確定，需要采集更大樣本進行遠期隨訪進一步明確。

綜上所述，PCOS患者血清AMH水平與MS有密切的關系，可根據(jù)PCOS患者血清AMH水平盡早采取干預措施，以降低MS導致的遠期心血管疾病及糖尿病疾病風險。