任彥潔，呂小慧，劉朵朵

空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710032

卵巢腫瘤是臨床常見(jiàn)的女性生殖系統(tǒng)腫瘤之一，好發(fā)于20～50歲女性，主要表現(xiàn)為盆腔包塊[1]。有研究表示[2]，女性在妊娠期時(shí)，約有4%產(chǎn)婦合并有持續(xù)性卵巢腫瘤，多數(shù)為良性腫瘤，對(duì)患者的妊娠結(jié)局及妊娠安全具有一定影響。因此，臨床治療尤為重要，需最大程度保證產(chǎn)婦及胎兒的安全。近年來(lái)，隨著對(duì)腹腔鏡技術(shù)的不斷深入研究，腹腔鏡手術(shù)逐漸廣泛應(yīng)用于臨床[3]。吳菲遠(yuǎn)等[4]認(rèn)為將腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于妊娠合并卵巢良性腫瘤的治療中，對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)、提高治療效果具有積極的意義，但臨床相關(guān)報(bào)道較少。本研究主要探討腹腔鏡手術(shù)治療妊娠合并卵巢良性腫瘤的臨床療效及其對(duì)妊娠結(jié)局的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科2016年1月至2019年1月收治的90例妊娠合并卵巢良性腫瘤患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕齡均在12～20周，經(jīng)超聲檢查，腫瘤均為混合型或囊性良性腫瘤者[5]；②經(jīng)B超檢查為單胎妊娠者；③在妊娠期，患者卵巢良性腫瘤發(fā)生破裂、扭轉(zhuǎn)等并發(fā)癥，急需手術(shù)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)法耐受腹腔手術(shù)及開(kāi)腹手術(shù)者；②妊娠合并內(nèi)科疾病、先兆流產(chǎn)以及卵巢惡性腫瘤者；③合并有精神障礙、交流溝通障礙者；④合并有凝血功能障礙、肝腎功能障礙、高血壓等疾病者。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組45例。兩組患者的基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情并簽署同意書(shū)。

表1 兩組患者的一般資料比較(±s)

表1 兩組患者的一般資料比較(±s)

觀察組對(duì)照組t/χ2值P值45 45 28.34±2.16 28.62±2.03 0.633 0.527 15.64±1.21 15.28±1.31 1.354 0.179 7.04±1.14 7.26±1.21 0.887 0.377 9/36 8/37 0.072 0.787

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組患者給予常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)治療，視患者情況行椎管內(nèi)麻醉或氣管插管全身麻醉，然后根據(jù)患者具體情況，行開(kāi)腹腫瘤剝離手術(shù)，若有必要，可將卵巢腫瘤患側(cè)附件一起切除。術(shù)后隨訪1年。

觀察組患者給予腹腔鏡手術(shù)治療。手術(shù)方法：①患者取平臥位，若孕齡在16周以上，則向左側(cè)適當(dāng)傾斜5°～10°，采用氣管插管全身麻醉；②于臍與劍突之連線上或臍部正中做一鏡孔，為充氣置鏡口，須與卵巢包塊或子宮的最高點(diǎn)上方距離5 cm以上置鏡，若患者腹部既往有過(guò)手術(shù)史，則鏡孔需與舊瘢痕距離約5 cm。充入二氧化碳(carbondioxide，CO2)形成氣腹，將壓力設(shè)定在10～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。將腹腔鏡置入后對(duì)盆腹腔狀況進(jìn)行探查，確定腫瘤具體位置；③更換體位為頭低腳高位，然后將第四操作孔設(shè)立于恥骨聯(lián)合上兩橫指向左旁開(kāi)2～3 cm處，將第二、第三操作孔設(shè)于左右下腹部，即為反麥?zhǔn)宵c(diǎn)或麥?zhǔn)宵c(diǎn)上方1.5～2.0 cm處，然后置入手術(shù)器械，在患者腫瘤的表面通過(guò)雙極做一電凝帶，通過(guò)剪刀將卵巢皮質(zhì)剪開(kāi)，找尋囊壁和卵巢的間隙，向兩側(cè)逐漸將腫物剝除；④若患者卵巢已經(jīng)壞死，則通過(guò)患側(cè)附件切除術(shù)將之切除，若患者卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)并未完全壞死，則可對(duì)囊腫蒂部進(jìn)行復(fù)位，盡可能將卵巢保留；⑤手術(shù)過(guò)程中需使用溫鹽水沖洗患者腹腔、盆腔，要降低對(duì)患者子宮的刺激，在剝除過(guò)程中通過(guò)雙極電凝進(jìn)行止血；⑥手術(shù)標(biāo)本從1 cm穿刺孔取出后置于消毒保鮮袋內(nèi)快速送檢，手術(shù)過(guò)程中要快速、仔細(xì)，以減少麻醉及手術(shù)對(duì)胎兒及產(chǎn)婦的影響。術(shù)后隨訪1年。

1.3 觀察指標(biāo)與檢測(cè)(評(píng)價(jià))方法 (1)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后疼痛程度等臨床指標(biāo)。術(shù)后疼痛程度使用視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale，VAS)[6]對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)越高，表示疼痛程度越高。(2)兩組患者的妊娠結(jié)局和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。(3)兩組患者治療前后的雌二醇(estradiol，E2)、促卵泡生成素(follicle stimulating hormone ，F(xiàn)SH)、促黃體生成素(luteinizing hormone，LH)變化情況。檢測(cè)方法：分別于手術(shù)前后采集所有患者空腹靜脈血5 mL，通過(guò)免疫酶聯(lián)測(cè)定法(IEMA)檢測(cè)。(4)蓋澤爾評(píng)分[7]：術(shù)后隨訪1年，比較兩組患者娩出嬰兒蓋澤爾評(píng)分。該量表可反映嬰兒在語(yǔ)言、認(rèn)知能力、精細(xì)動(dòng)作、大動(dòng)作及社交行為等方面的發(fā)育情況，分?jǐn)?shù)越高，表示發(fā)育越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床指標(biāo)比較 觀察組患者術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者治療前后的激素水平比較 兩組患者治療前的激素E2、FSH、LH水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的激素激素E2、FSH、LH水平均明顯升高，且觀察組明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者的妊娠結(jié)局比較 觀察組患者的順產(chǎn)率明顯高于對(duì)照組，早產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率、新生兒窒息率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表2 兩組患者的臨床指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者的臨床指標(biāo)比較(±s)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)45 45手術(shù)時(shí)間(min)52.74±4.58 73.47±8.29 14.682＜0.05術(shù)中出血量(mL)28.84±3.27 84.39±8.28 41.858＜0.05術(shù)后排氣時(shí)間(h)17.38±2.73 26.29±4.46 11.430＜0.05術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間(h)20.53±4.28 31.28±5.64 10.185＜0.05住院時(shí)間(d)6.63±1.24 9.36±2.17 7.327＜0.05 VAS評(píng)分(分)2.35±0.56 3.62±0.88 8.167＜0.05

表3 兩組患者治療前后的激素水平比較(±s)

表3 兩組患者治療前后的激素水平比較(±s)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。

組別 例數(shù)E2(pmol/L) FSH(U/L) LH(U/L)觀察組對(duì)照組t值P值治療后1.27±0.31a 0.85±0.23a 7.299＜0.05 45 45治療前93.53±12.28 92.86±12.45 0.257 0.797治療后262.64±22.74a 185.28±17.29a 18.166＜0.05治療前1.59±0.36 1.61±0.32 0.278 0.781治療后4.57±0.84a 2.96±0.56a 10.698＜0.05治療前0.54±0.12 0.53±0.13 0.379 0.705

表4 兩組患者的妊娠結(jié)局比較[例(%)]

2.4 兩組患者的并發(fā)癥比較 觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為4.44%，明顯低于對(duì)照組的17.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥比較(例)

2.5 兩組嬰兒的蓋澤爾評(píng)分比較 兩組患者娩出嬰兒語(yǔ)言、認(rèn)知能力、精細(xì)動(dòng)作、大動(dòng)作及社交行為評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表6。

表6 兩組嬰兒的蓋澤爾評(píng)分比較(±s，分)

表6 兩組嬰兒的蓋澤爾評(píng)分比較(±s，分)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)45 45語(yǔ)言100.23±10.28 101.47±10.43 0.568 0.571認(rèn)知能力99.29±10.82 102.38±10.63 1.366 0.175精細(xì)動(dòng)作97.53±9.92 101.24±10.14 1.754 0.082大動(dòng)作100.38±10.29 101.72±10.17 0.621 0.536社交行為97.38±9.26 99.29±9.52 0.964 0.337

3 討論

卵巢腫瘤是臨床常見(jiàn)的婦科疾病，其性質(zhì)多為良性。有報(bào)道表明，在妊娠期也可能發(fā)生卵巢良性腫瘤，且發(fā)生率較高[8]。多數(shù)無(wú)明顯癥狀的功能性囊腫可在患者妊娠16周前自行消退，無(wú)需治療，臨床密切觀察即可。但對(duì)于部分在妊娠期有手術(shù)指征的卵巢良性腫瘤，如囊腫伴急腹癥、復(fù)雜性囊腫、妊娠期持續(xù)存在或增大的囊腫等，在妊娠期發(fā)生感染、破裂、扭轉(zhuǎn)的可能較大，對(duì)產(chǎn)婦的生命安全具有一定威脅。還有研究表示，對(duì)于妊娠合并卵巢囊腫患者，治療時(shí)機(jī)的選擇尤為重要，若在妊娠早期治療，產(chǎn)婦及胎兒狀態(tài)尚未穩(wěn)定，實(shí)施麻醉手術(shù)易出現(xiàn)胎兒畸形、流產(chǎn)等不良后果，而妊娠晚期治療則會(huì)造成包塊向腹腔、盆腔移動(dòng)，擠壓到逐漸增大的子宮，影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育[9]，因此妊娠合并卵巢良性腫瘤的最佳治療時(shí)機(jī)為妊娠12～18周，該時(shí)機(jī)胎兒發(fā)育狀況及產(chǎn)婦機(jī)體情況均較為穩(wěn)定，實(shí)施麻醉手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較低，且子宮增大程度較小，產(chǎn)婦的胎盤屏障已基本成型，對(duì)手術(shù)視野的影響較小。既往對(duì)于妊娠合并卵巢良性腫瘤，臨床多通過(guò)常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)治療[10]。但經(jīng)實(shí)踐證實(shí)，通過(guò)常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)治療妊娠合并卵巢良性腫瘤，臨床療效不佳，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，恢復(fù)較慢[11]。

近年來(lái)，隨著對(duì)腹腔鏡技術(shù)的不斷深入研究，臨床逐漸將腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于卵巢良性腫瘤的治療中。在腹腔鏡視野下，可對(duì)患者盆腔、腹腔以及膈下、肝臟等開(kāi)腹手術(shù)的盲區(qū)的情況進(jìn)行查探，視野清晰、開(kāi)闊，無(wú)需開(kāi)腹，只需做一觀察孔及三個(gè)操作孔即可完成手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，無(wú)需拆線，極大程度減輕了患者痛苦[12]。本次研究結(jié)果表明，使用腹腔鏡手術(shù)治療的患者術(shù)中出血量明顯少于使用常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)治療的患者，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于使用常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)治療的患者，VAS評(píng)分明顯低于使用常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)治療的患者。證實(shí)，腹腔鏡手術(shù)可減少手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，疼痛程度低，對(duì)患者的恢復(fù)具有積極的意義。分析其原因?yàn)椋涸诟骨荤R手術(shù)治療中，只需做一觀察孔及三個(gè)操作孔，減少了常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)的開(kāi)、關(guān)腹過(guò)程，從而縮短了手術(shù)時(shí)間及麻醉時(shí)間，患者創(chuàng)傷小，疼痛程度低，可較早下床活動(dòng)，從而促進(jìn)患者恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，并且在手術(shù)過(guò)程中，幾乎不會(huì)碰到腸管，因此使用腹腔鏡手術(shù)的患者術(shù)后排氣時(shí)間更短。

E2、FSH、LH是臨床常見(jiàn)的激素指標(biāo)，多用于激素水平的評(píng)價(jià)。本研究結(jié)果表明，使用腹腔鏡手術(shù)治療的患者治療后E2、FSH、LH水平明顯高于使用常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)治療的患者，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于使用常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)治療的患者。證實(shí)，腹腔鏡手術(shù)治療妊娠合并卵巢良性腫瘤臨床療效顯著，較之于常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)，其安全性、有效性、可行性更高。研究還表明，使用腹腔鏡手術(shù)治療的患者順產(chǎn)率明顯高于使用常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)治療的患者，早產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率、新生兒窒息率均明顯低于使用常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)治療的患者。證實(shí)，腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者的妊娠結(jié)局具有積極的意義。

有學(xué)者表明，通過(guò)腹腔鏡手術(shù)治療妊娠合并卵巢良性腫瘤，于母體而言是可行、安全的，但對(duì)于娩出胎兒遠(yuǎn)期預(yù)后的影響鮮少有研究[13]。既往臨床對(duì)于妊娠合并卵巢良性腫瘤的預(yù)后研究?jī)H限于新生兒時(shí)期，本次研究經(jīng)過(guò)隨訪的形式，對(duì)所有娩出嬰兒進(jìn)行蓋澤爾評(píng)分。其結(jié)果表明，使用兩種手術(shù)方法的胎兒在語(yǔ)言、認(rèn)知能力、精細(xì)動(dòng)作、大動(dòng)作及社交行為等方面均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。證實(shí)腹腔鏡手術(shù)治療妊娠合并卵巢良性腫瘤對(duì)胎兒遠(yuǎn)期的安全性、可行性。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療妊娠合并卵巢良性腫瘤臨床療效顯著，可縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)患者恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，安全性高，對(duì)患者妊娠結(jié)局具有積極的意義，值得臨床推廣應(yīng)用。