蔣敢，常江

武警陜西省總隊醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710054

胃癌是全球高發(fā)的惡性腫瘤，發(fā)病率排名第二，僅次于肺癌[1]，胃癌早期診治率不到20.00%，多數(shù)胃癌患者確診時已經(jīng)處于進(jìn)展期[2]。手術(shù)是治療胃癌的有效方法之一，胃癌患者免疫功能低下，手術(shù)和麻醉風(fēng)險較大，選擇合適的麻醉方案有助于患者順利完成手術(shù)，渡過圍術(shù)期。全身麻醉不能有效抑制手術(shù)疼痛，不利于術(shù)后恢復(fù)，右美托咪定具有良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，且對呼吸系統(tǒng)無明顯抑制作用[3]。本研究旨在探討右美托咪定輔助全身麻醉對胃癌根治手術(shù)患者圍術(shù)期血流動力學(xué)、免疫功能、炎性反應(yīng)和鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇武警陜西省總隊醫(yī)院2017年2月至2019年6月收治的98例擬行胃癌根治術(shù)患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)組織活檢或術(shù)后病理初次診斷為胃癌；②經(jīng)影像學(xué)、實驗室檢查無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③無嚴(yán)重心肺功能障礙，可耐受手術(shù)；④無其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往放化療患者；②術(shù)中探查發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者；③消化道梗阻、胃穿孔出血患者；④過度肥胖者；⑤中途放棄治療或轉(zhuǎn)院、圍術(shù)期出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥退出本研究患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對照組各49例。觀察組中男性29例，女性20例；年齡35～57歲，平均(47.50±6.32)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)21～28 kg/m2，平均(24.41±3.36)kg/m2；腫瘤直徑2～6 cm，平均(3.60±1.05)cm；TNM分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期20例，Ⅲ期18例；Laurén分型：腸型胃癌21例，彌漫型胃癌28例；ASA分級：Ⅰ級21例，Ⅱ級28例。對照組中男性30例，女性19例；年齡37～56歲，平均(47.05±6.19)歲；BMI 20～27 kg/m2，平均(23.65±3.01)kg/m2；腫瘤直徑2～7cm，平均(3.71±1.13)cm；TNM分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期19例，Ⅲ期17例；Laurén分型：腸型胃癌23例，彌漫型胃癌26例；ASA分級：Ⅰ級20例，Ⅱ級29例。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均知情并簽署同意書。

1.2 麻醉方法 術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，入室后面罩吸氧3 L/min，開放靜脈通路，多功能心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測收縮壓、舒張壓、心率、呼吸頻率、平均動脈壓脈搏血氧飽和度，麻醉深度檢測儀監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)(BIS)指數(shù)。

1.2.1 對照組 麻醉誘導(dǎo)靜脈注射瑞芬太尼0.05μg/kg、丙泊酚1 mg/kg麻醉誘導(dǎo)，睫毛反射消失置入喉罩，連接呼吸機(jī)機(jī)械通氣(潮氣量8～10 mL/kg、通氣頻率12次/min、吸呼比1∶2)，瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)，丙泊酚4～8 mg/(kg·h)維持麻醉，保證血流動力學(xué)平穩(wěn)，麻醉深度BIS指數(shù)維持在45～55之間。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上增加右美托咪定，誘導(dǎo)麻醉前靜脈泵注鹽酸右美托咪定注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20133331)0.6 μg/kg 15 min，調(diào)至0.4 μg/(kg·h)維持至術(shù)畢前40 min。麻醉誘導(dǎo)和維持同對照組。術(shù)中應(yīng)用阿托品/艾司洛爾控制患者心率在50～90次/min，麻黃堿/硝酸甘油控制血壓在基礎(chǔ)血壓80.0%～120.0%范圍。手術(shù)結(jié)束前30 min逐漸下調(diào)丙泊酚、瑞芬太尼輸注速度至手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)與評價方法 (1)分別于麻醉前(T0)、麻醉誘導(dǎo)前(T1)、切皮時(T2)、手術(shù)結(jié)束時(T3)、蘇醒時(T4)記錄兩組患者心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、呼 吸(RR)、血 氧 飽 和 度 (SpO2)；(2)分 別 于T0～T4采集靜脈血，酶聯(lián)免疫吸附法檢測白介素-6(IL-6)、白介素-10(IL-10)、白介素-1β (IL-1β)(儀器為意大利BIOBASE2000全自動酶免分析儀)；③分別于T0～T4取靜脈血標(biāo)本3 mL，EDTA抗凝、稀釋、離心及洗滌后，收集離心細(xì)胞制成外周血單個核細(xì)胞液懸液，調(diào)整密度至1×104個/mL，采用FACS Calibur型流式細(xì)胞儀(美國BD公司)檢測T淋巴細(xì)胞(CD3+、CD4+、CD8+)水平；④分別于蘇醒后30 min、1 h、2 h、3 h應(yīng)用Ramsay鎮(zhèn)靜評分[4]、視覺模擬評分(VAS)[5]評價患者鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS25.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，血流動力學(xué)、免疫指標(biāo)、炎性指標(biāo)、VAS評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分均經(jīng)Kolmogorov-Smirnov檢驗符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，不同觀測點兩組間比較采用獨立t檢驗，不同時間點血流動力學(xué)、免疫指標(biāo)、炎性指標(biāo)、VAS評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分的變化采用重復(fù)測量方差分析。性別、ASA分級以率(%)表示，采用χ2檢驗。所有統(tǒng)計均采用雙側(cè)檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時點的血流動力學(xué)比較 98例患者全部順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)中途放棄治療或轉(zhuǎn)院者，以及圍術(shù)期出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥患者。組內(nèi)比較，兩組患者圍術(shù)期各時點的HR、MAP、RR比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者T1～T4觀測點的MAP明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而兩組患者的HR、RR、SpO2在各觀測點比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組患者不同時點的免疫功能比較 組內(nèi)比較，兩組患者T1～T4圍術(shù)期的CD3+、CD4+、CD8+水平呈下降趨勢，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者T1～T4觀測點的CD3+、CD4+、CD8+水平明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者不同時點的炎性細(xì)胞因子比較 組內(nèi)比較，兩組患者圍術(shù)期血清IL-6、IL-10、IL-1β水平均出現(xiàn)上升后下降趨勢，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者T1～T4觀測點血清IL-6、IL-10、IL-1β水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

2.4 兩組患者不同時點的麻醉效果比較 組內(nèi)比較，兩組患者術(shù)后Ramsay評分呈降低趨勢、VAS評分呈增高趨勢，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者蘇醒30 min～3 h VAS評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組患者的Ramsay評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

表1 兩組患者不同時點的血流動力學(xué)比較(±s)

表1 兩組患者不同時點的血流動力學(xué)比較(±s)

注：與對照組同時點比較，a P＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

組別觀察組SpO2(%)98.75±2.85 98.11±2.07 98.62±2.68 98.73±2.85 98.53±2.67 98.65±2.54 98.10±2.75 98.33±3.02 98.15±3.72 98.26±2.35 0.925 6 0.160/0.746 0.742/0.521 0.462/0.592例數(shù)49對照組49時間T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4整體分析[球檢驗校正(HF系數(shù))]F值/P值組間差異時間差異交互作用HR(次/min)80.23±6.59 88.36±7.51 96.34±9.95 93.05±7.35 88.65±6.34 80.15±6.25 89.25±7.02 95.34±9.94 92.25±10.34 87.24±6.51 0.653 5 0.988/0.432 0.087/0.812 0.358/0.600 MAP(mmHg)98.56±8.57 95.15±8.04a 88.01±6.18a 92.25±8.12a 94.23±8.69a 98.53±8.54 92.25±6.37 85.31±5.59 89.13±6.51 90.25±8.05 0.822 6 26.965/0.000 30.160/0.000 7.415/0.001 RR(次/min)17.95±3.71 23.53±3.59 26.69±3.25 22.29±3.08 19.82±3.99 17.56±3.65 23.02±4.75 25.03±5.61 21.92±4.02 19.35±3.87 0.993 0 0.731/0.529 0.739/0.523 0.918/0.492

表2 兩組患者不同時點的免疫功能比較(%，±s)

表2 兩組患者不同時點的免疫功能比較(%，±s)

注：與對照組同時點比較，a P＜0.05。

組別觀察組CD8+26.37±5.73 25.86±4.21a 25.75±4.09a 24.92±3.34a 23.99±3.42a 26.14±5.26 23.23±4.68 22.04±4.16 20.16±3.59 19.95±3.34 0.851 2 35.731/0.000 15.739/0.000 8.918/0.000例數(shù)49對照組49時間T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4整體分析[球檢驗校正(HF系數(shù))]F值/P值組間差異時間差異交互作用CD3+56.32±6.57 55.13±5.58a 54.64±5.16a 53.46±4.93a 52.91±4.71a 56.22±7.13 53.12±6.78 50.58±5.52 48.15±4.35 46.19±3.16 0.715 3 23.988/0.000 25.087/0.000 15.358/0.000 CD4+31.69±6.44 30.97±5.54a 29.05±5.32a 28.69±5.03a 27.71±4.96a 31.14±6.59 25.04±5.76 23.27±4.69 21.01±3.59 20.13±3.07 0.816 6 26.965/0.000 30.160/0.000 7.415/0.000

表3 兩組患者不同時點的圍術(shù)期IL-6、IL-10、IL-1β水平比較(±s)

表3 兩組患者不同時點的圍術(shù)期IL-6、IL-10、IL-1β水平比較(±s)

注：與對照組同時點比較，a P＜0.05。

組別觀察組CD8+26.37±5.73 25.86±4.21a 25.75±4.09a 24.92±3.34a 23.99±3.42a 26.14±5.26 23.23±4.68 22.04±4.16 20.16±3.59 19.95±3.34 0.851 2 35.731/0.000 15.739/0.000 8.918/0.000例數(shù)49對照組49時間T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4整體分析[球檢驗校正(HF系數(shù))]F值/P值組間差異時間差異交互作用IL-6(ng/L)3.35±1.02 14.13±8.68a 18.15±7.23a 14.25±6.35a 10.32±3.69a 3.34±1.10 19.35±5.18 25.15±7.23 21.25±6.35 15.32±5.69 0.843 3 31.521/0.000 19.152/0.000 10.223/0.000 IL-10(ng/L)2.24±0.95 9.34±2.58a 12.34±4.56a 10.24±3.06a 6.52±2.51a 2.29±0.89 12.21±3.27 16.51±5.15 13.25±4.25 10.21±2.91 0.419 6 33.448/0.000 32.335/0.000 8.509/0.000

表4 兩組患者不同時點的Ramsay評分和VAS評分比較(±s，分)

表4 兩組患者不同時點的Ramsay評分和VAS評分比較(±s，分)

注：與對照組同時點比較，a P＜0.05。

組別觀察組VAS評分1.49±0.32a 1.75±0.37a 2.01±0.42a 2.23±0.46a 1.73±0.62 2.43±0.42 3.20±0.53 3.62±0.43 0.605 6 19.268/0.000 21.325/0.000 15.429/0.000例數(shù)49對照組49時間蘇醒后30 min蘇醒后1 h蘇醒后2 h蘇醒后3 h蘇醒后30 min蘇醒后1 h蘇醒后2 h蘇醒后3 h整體分析[球檢驗校正(HF系數(shù))]F值/P值組間差異時間差異交互作用Ramsay評分3.92±0.18 2.62±0.21 2.42±0.29 2.19±0.25 3.96±0.35 2.66±0.42 2.45±0.25 2.11±0.24 0.720 9 0.601/0.469 0.652/0.352 0.733/0.246

3 討論

手術(shù)切除腫瘤雖然可以達(dá)到治療胃癌的目的，但是手術(shù)創(chuàng)傷大，在麻醉藥物、麻醉操作應(yīng)激下可出現(xiàn)血流動力學(xué)異常波動、炎性反應(yīng)加劇和免疫功能損傷等一系列不足。常規(guī)全身麻醉術(shù)后患者往往疼痛明顯，影響機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，也不利于術(shù)后康復(fù)。選擇合理的麻醉方案對于維持血流動力學(xué)穩(wěn)定、減少應(yīng)激反應(yīng)及炎性反應(yīng)、保護(hù)患者免疫功能、促使術(shù)后康復(fù)方面均有積極的意義。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，可通過血液循環(huán)進(jìn)入腦脊液作用于中樞神經(jīng)纖維α2A受體，進(jìn)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果，并可刺激血管平滑肌α2B受體，收縮血管，延長局麻藥物作用時間[6-7]。右美托咪定輔助全身麻醉可明顯減輕患者術(shù)后疼痛程度，減少拔管期患者躁動，但對圍術(shù)期免疫和炎性反應(yīng)影響的報道較為少見。

血流動力學(xué)受到交感和副交感神經(jīng)的調(diào)節(jié)，手術(shù)中的機(jī)械性刺激和麻醉藥物均可引起自主神經(jīng)系統(tǒng)交感/副交感神經(jīng)的改變，表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮，從而出現(xiàn)血流動力學(xué)劇烈變化和心血管強烈反應(yīng)[8]。本研究觀察兩組圍術(shù)期血流動力學(xué)均出現(xiàn)一定波動，但觀察組波動幅度較小，尤其是MAP保持在相對穩(wěn)定狀態(tài)，可見右美托咪定輔助全身麻醉有助于維持胃癌根治術(shù)患者圍術(shù)期血流動力學(xué)穩(wěn)定。究其原因，觀察組采用右美托咪定輔助全身麻醉減少了術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼用藥劑量，從而降低了藥物在體內(nèi)的蓄積效應(yīng)，減少了對交感、迷走神經(jīng)的影響。IL-6是早期促炎細(xì)胞因子之一，IL-10是抗炎細(xì)胞因子，IL-1β可誘導(dǎo)手術(shù)傷口炎癥介質(zhì)釋放，觸發(fā)疼痛信號產(chǎn)生，增加疼痛敏感性[9]。本研究兩組患者血清IL-6、IL-10、IL-1β水平均于氣管插管后上升，手術(shù)結(jié)束時下降，說明手術(shù)和麻醉創(chuàng)傷可階段性上調(diào)炎性細(xì)胞因子水平。觀察組血清IL-6、IL-10、IL-1β水平明顯低于對照組，提示右美托咪定輔助全身麻醉可明顯減少組織炎性損傷，分析原因為右美托咪定輔助全身麻醉能更好地減少血流動力學(xué)波動，保證組織灌注，進(jìn)而抑制炎性細(xì)胞因子釋放。全麻手術(shù)過程中來自麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛等刺激可導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂，抑制細(xì)胞免疫功能[10]，T淋巴細(xì)胞亞群是來源于骨髓的淋巴干細(xì)胞，參與全身器官免疫。本研究兩組患者圍術(shù)期T淋巴細(xì)胞計數(shù)均出現(xiàn)一定程度波動，觀察組波動小于對照組，說明右美托咪定輔助全身麻醉對免疫功能抑制程度較小，有利于術(shù)后免疫功能的恢復(fù)。馬長華等[11]研究指出右美托咪定維持麻醉胃癌根治手術(shù)患者圍術(shù)期CD3+、CD4+、CD8+水平顯著高于未進(jìn)行右美托咪定維持全身麻醉患者。本研究觀察組蘇醒后VAS評分明顯低于對照組，說明右美托咪定輔助全身麻醉可更有效抑制疼痛程度，具有理想的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果。

綜上所述，右美托咪定輔助全身麻醉有助于穩(wěn)定胃癌根治手術(shù)患者圍術(shù)期血流動力學(xué)，降低血清炎性細(xì)胞因子水平，保護(hù)免疫功能，并具有顯著的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，較單純?nèi)砺樽砀m合胃癌根治手術(shù)患者。