黃靜靜，劉曉玲

（開封市中醫(yī)院 ICU，河南 開封 475000）

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia, VAP） 屬于醫(yī)院獲得性肺炎中最為兇險(xiǎn)的一種疾病，嚴(yán)重時(shí)甚至可以導(dǎo)致患者死亡。VAP 會(huì)引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致患者血糖水平升高［1］，血糖水平異常又會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)體免疫功能及代謝狀態(tài)異常，提升患者并發(fā)癥發(fā)生率，增加患者死亡率，對(duì)患者生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響［2］。因此，積極有效地控制VAP 患者血糖水平，對(duì)改善患者預(yù)后有重要的臨床意義。本研究旨在觀察胰島素強(qiáng)化干預(yù)應(yīng)用于VAP 患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017 年6 至2018 年12 月開封市中醫(yī)院收治的85 例VAP 合并高血糖患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組42 例和觀察組43 例。對(duì)照組男性 22 例，女性 20 例；年齡 49～60 歲，平均（54.16±5.06） 歲 ； 急 性 生 理 與 慢 性 健 康（APACHEⅡ） 評(píng)分（17.91±3.51） 分。觀察組男性 21 例， 女性 22 例； 年齡 49～62 歲， 平均（54.21±5.09） 歲；APACHEⅡ評(píng)分（17.88±3.49）分。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)肺部聽診、X 射線攝影等檢查確診符合VAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；②知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神疾病；②既往糖尿病病史。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者性別、年齡、APACHEⅡ評(píng)分等臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者住院期間密切監(jiān)測(cè)血糖水平變化。對(duì)照組給予常規(guī)胰島素干預(yù)：當(dāng)血糖水平＞11.1 mmol/L時(shí)，給予患者胰島素肌肉注射，將血糖水控制在≤11.1 mmol/L。觀察組給予胰島素強(qiáng)化干預(yù)：當(dāng)血糖水平＞11.1 mmol/L 時(shí)，給予患者胰島素泵注，初始計(jì)量2 u/h，血糖控制目標(biāo)5.0～6.1 mmol/L，泵注時(shí)依據(jù)患者血糖水平適當(dāng)調(diào)整胰島素用量；5.0～6.1 mmol/L 時(shí)維持胰島素泵注量；3.3～4.4 mmol/L時(shí)減少胰島素泵注量；2.2～3.3 mmol/L 時(shí)停止胰島素泵注，比較出院時(shí)干預(yù)效果。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者治療前后體溫、血清降鈣素原（PCT）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC） 及血清淀粉樣蛋白A （SAA） 水平變化；②記錄并比較兩組患者干預(yù)死亡發(fā)生率、低血糖發(fā)生率、多器官功能障礙綜合征（MODS） 發(fā)生率及呼吸機(jī)使用時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（-x± s） 表示，比較用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%） 比較，比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后體溫、PCT、WBC 及SAA 水平比較

兩組干預(yù)前體溫、PCT、WBC 及SAA 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組干預(yù)后體溫、PCT、WBC 及SAA 水平高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組干預(yù)后MODS 率、死亡率、呼吸機(jī)使用時(shí)間及低血糖比較

觀察組干預(yù)后死亡率、MODS 發(fā)生率及呼吸機(jī)使用時(shí)間低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組低血糖發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 2。

表1 兩組干預(yù)前后體溫、PCT、WBC 及SAA 水平比較 （ ± s）

表1 兩組干預(yù)前后體溫、PCT、WBC 及SAA 水平比較 （ ± s）

注：?與對(duì)照組比較，P＜0.05。

組別對(duì)照組干預(yù)前干預(yù)后觀察組干預(yù)前干預(yù)后n 體溫/℃PCT/(μg/L)WBC/(×109/L)SAA/(mg/mL)42 38.69±0.61 38.30±0.41 2.96±1.23 1.68±0.68 16.38±1.49 12.44±1.19 81.26±7.02 129.96±9.52 43 80.51±7.09 109.89±8.12?38.67±0.59 37.01±0.28?2.98±1.21 1.23±0.43?16.37±1.50 11.05±1.05?

表2 兩組干預(yù)后MODS 率、死亡率、呼吸機(jī)使用時(shí)間及低血糖比較

3 討論

機(jī)械通氣是重癥加強(qiáng)護(hù)理病房最為常用的一種治療手段，VAP 是機(jī)械通氣常見并發(fā)癥之一，患者若不能得到及時(shí)有效治療，極易引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合癥，危及生命安全。VAP 由于應(yīng)激反應(yīng)的影響，極易導(dǎo)致患者血糖水平異常升高，加之機(jī)械通氣的刺激，提升炎性介質(zhì)分泌，降低葡萄糖的利用能力及攝取能力，產(chǎn)生胰島素抵抗；而過(guò)高的血糖水平又會(huì)進(jìn)一步提升患者并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，形成惡性循環(huán)，不利于患者預(yù)后［4］?？刂蒲撬?，改善患者預(yù)后已成為當(dāng)前臨床關(guān)注的重點(diǎn)之一。

當(dāng)前臨床對(duì)于VAP 合并高血糖患者血糖水平的控制主要以胰島素治療為主，但臨床對(duì)血糖水平控制于何種程度并無(wú)統(tǒng)一定論。白細(xì)胞是機(jī)體抗感染的重要細(xì)胞之一，在機(jī)體出現(xiàn)炎癥感染時(shí)其水平大幅提升；在感染消除后其水平亦會(huì)逐漸回落，對(duì)判定機(jī)體感染狀況有著重要的臨床意義。PCT 屬于蛋白質(zhì)的一種，在機(jī)體出現(xiàn)感染、多臟器功能衰竭等情況時(shí)，其水平顯著提升，直接反應(yīng)機(jī)體炎癥反應(yīng)活躍程度，通過(guò)觀測(cè)其水平變化，能夠有效評(píng)估患者病情預(yù)后狀況［5］。SAA 屬于急性相蛋白的一種，同時(shí)與高密度脂蛋白相結(jié)合，是臨床評(píng)估機(jī)體炎性反應(yīng)的常用指標(biāo)，其在機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)后，出現(xiàn)時(shí)間更早于CRP［6］。患者在出現(xiàn)炎癥反應(yīng)后，多伴有不同程度的體溫升高，本研究將患者體溫納入評(píng)估范圍，以提升研究的可信度。

本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后體溫、PCT、WBC 及SAA 水平顯著低于對(duì)照組，且患者死亡率、MODS、呼吸機(jī)使用時(shí)間亦較對(duì)照組低，提示胰島素強(qiáng)化干預(yù)能夠更為有效地控制患者血糖水平，促進(jìn)機(jī)體炎癥消退，減少呼吸機(jī)使用時(shí)間和MODS 發(fā)生率，提升患者生存率。臨床分析認(rèn)為，通過(guò)強(qiáng)化胰島素干預(yù)將患者血糖水平控制在5.0～6.1 mmol/L，提升白細(xì)胞黏附、趨化及吞噬功能，促進(jìn)免疫系統(tǒng)改善，抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，減輕內(nèi)皮損傷；同時(shí)能夠通過(guò)提升葡萄糖氧化分解能力，改善機(jī)體代謝，促進(jìn)機(jī)體組織器官自我修復(fù)。炎癥反應(yīng)的控制能夠最大限度的降低MODS 的發(fā)生，保護(hù)機(jī)體組織器官，避免患者死亡。血糖水平過(guò)高、過(guò)低均會(huì)加重病情嚴(yán)重程度，因此在降糖的同時(shí)亦需要避免低血糖的發(fā)生。兩組低血糖發(fā)生率比較無(wú)差異，提示強(qiáng)化胰島素干預(yù)方案并不會(huì)提升患者低血糖發(fā)生率。張麗等［7］研究表明，胰島素強(qiáng)化干預(yù)能夠有效縮短患者呼吸機(jī)使用時(shí)間及住院時(shí)間，降低患者死亡率，與本研究結(jié)果相似，證實(shí)強(qiáng)化胰島素干預(yù)方案應(yīng)用于臨床治療中的有效性。

綜上所述，胰島素強(qiáng)化干預(yù)通過(guò)改善機(jī)體能量代謝，糾正糖代謝紊亂，抑制炎癥反應(yīng)等，應(yīng)用于VAP 合并高血糖患者效果顯著，能夠有效降低呼吸機(jī)使用時(shí)間及MODS、死亡發(fā)生率，改善患者預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。