白繼瓊，秦中豪，白曉輝

（1.鞏義市人民醫(yī)院 內(nèi)分泌腎病科，河南 鞏義 451200；2.河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院 腎病科，河南 洛陽 471000；3.鞏義市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河南 鞏義 451200）

2 型糖尿病 （type 2 diabetes mellitus, T2DM）和原發(fā)性高血壓均為老年患者常見的內(nèi)科疾病，兩者皆能不同程度的損害患者心、腦、腎等靶器官。與正常人群相比，T2DM 患者有更高的心血管病變發(fā)生風(fēng)險；若并發(fā)高血壓，這種風(fēng)險會增加4倍，并使心血管病、視網(wǎng)膜病，特別是腎病進(jìn)展更快，這是導(dǎo)致患者腎功能衰竭的重要原因［1］。糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy, DN） 是由于高血糖所導(dǎo)致的以微血管病變?yōu)榛咎卣鞯哪I臟并發(fā)癥，也是晚期 T2DM 患者的常見并發(fā)癥［2］。T2DM 合并高血壓主要臨床表現(xiàn)為高血壓、持續(xù)性蛋白尿、微量白蛋白尿等癥狀。持續(xù)性蛋白尿往往預(yù)示患者的腎臟發(fā)生損傷，并很快進(jìn)展為終末期腎功能衰竭，是患者病死的主要原因［3］；而且高血壓是腎功能損害的獨(dú)立危險因素，如糖尿病患者合并高血壓，其發(fā)生DN 及腎功能損害加重的風(fēng)險較無高血壓患者明顯升高［4］。因此，積極有效地控制血壓、減少蛋白尿、保護(hù)腎功能，有利于減慢DN 的病情進(jìn)展。本研究對75 例T2DM 合并高血壓患者應(yīng)用纈沙坦聯(lián)合腎衰寧治療，并與單純纈沙坦治療相比較，以探討纈沙坦聯(lián)合腎衰寧治療T2DM 合并高血壓的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2016 年7 月至2018 年6 月在鞏義市人民醫(yī)院住院治療的150 例T2DM 合并高血壓患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合組和對照組，每組75例。聯(lián)合組男性42 例，女33 例；年齡57～78 歲，平均（68.7±4.1） 歲；糖尿病病程 2～13 年，平均（8.9±2.0） 年；高血壓病程 3～10 年，平均（6.9±2.1） 年 ； 體 重 指 數(shù) （BMI） 20～30 kg/m2， 平 均（25.4±2.4）kg/m2。對照組男性40 例，女性35 例；年齡 56～79 歲，平均（68.5±4.0） 歲；糖尿病病程 2～15 年，平均（9.0±2.2） 年；高血壓病程 3～12 年，平均 （7.0±2.0） 年；BMI 20～31 kg/m2，平均（25.5±2.1） kg/m2。

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①DN［5］： 空腹血漿葡萄糖≥7.0 mmol/L （126 mg/dL） 或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L（200 mg/dL） 且有口渴、多飲、多尿及難以解釋的體重減輕的糖尿病癥狀或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)2 h血糖≥11.1 mmol/L （200 mg/dL）；24 h 尿蛋白定量＞1.5 g，血清肌酐＜177 mmol/L。②高血壓：符合2010 年《中國高血壓防治指南》 中的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］：收縮壓/舒張壓≥140/90 mmHg。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②尿蛋白排泄率≥100 μg/min；③臨床資料完整，治療依從性好。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①其他原因的蛋白尿，如感染、過敏、腫瘤及急慢性腎炎等；②超聲檢查無腎動脈狹窄；③近期曾用影響腎功能和血壓的藥物。

本研究通過醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。兩組性別、年齡、疾病病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者均給予常規(guī)治療，包括口服降糖藥或胰島素皮下注射治療、控制飲食等。對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加纈沙坦（諾華制藥，規(guī)格：80 mg/粒，批號：20150810） 治療，80 mg/次，早餐后口服，1 次/d；聯(lián)合組在對照組的基礎(chǔ)上加腎衰寧膠囊（云南理想藥業(yè)有限公司，規(guī)格：0.35 g/粒，國藥準(zhǔn)字：Z53021547）治療，口服4 粒/次，3 次/d。兩組均治療12 周，治療期間停用其他降壓藥。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組治療前后收縮壓、舒張壓、24 h 尿蛋白及血清肌酐、尿素氮、尿蛋白排泄率、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、總膽固醇及甘油三酯水平差異情況。24 h 尿蛋白采用深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司BS-200 全自動化生物化學(xué)分析儀檢測。血清肌酐、尿素氮、尿蛋白排泄率、CRP、總膽固醇及甘油三酯采用放射免疫法檢測。

1.4 臨床療效

用參考文獻(xiàn)資料［7］進(jìn)行評定，①顯效：臨床癥狀大部分消失， 收縮壓降≥20 mmHg 或≥10 mmHg 并達(dá)到正常范圍，24 h 尿蛋白降＞50%；②有效：癥狀明顯緩解，收縮壓降l0～19 mmHg 或降≤10 mmHg 并達(dá)到正常范圍，24 h 尿蛋白降30%～50%；③無效：癥狀及血壓無明顯變化甚至加重。總有效率= （顯效+有效）/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%） 表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后療效情況

聯(lián)合組治療后總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療后療效情況 （n=75）

2.2 兩組治療前后收縮壓、舒張壓及24 h 尿蛋白情況

兩組治療前收縮壓、舒張壓及24 h 尿蛋白比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后收縮壓、舒張壓及24 h 尿蛋白水平較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且聯(lián)合組治療后收縮壓、舒張壓及24 h 尿蛋白水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組治療前后血清肌酐、尿素氮和尿蛋白排泄率水平情況

兩組治療前后血清肌酐、尿素氮水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療前尿蛋白排泄率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后較治療前明顯下降，且聯(lián)合組下降程度大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組治療前后血清CRP、總膽固醇及甘油三酯水平情況

兩組治療前血清CRP、總膽固醇及甘油三酯比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后較治療前下降，且聯(lián)合組下降程度大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表2 兩組治療前后收縮壓、舒張壓及24 h 尿蛋白情況 （n=75, ± s）

表2 兩組治療前后收縮壓、舒張壓及24 h 尿蛋白情況 （n=75, ± s）

組別聯(lián)合組對照組收縮壓/mmHg治療前161.8±20.8 160.4±19.1治療后135.0±17.2 148.1±16.7舒張壓/mmHg治療前99.6±8.8 99.2±8.7治療后72.3±9.4 87.8±10.2 24 h尿蛋白/mg治療前1.8±0.5 1.8±0.8治療后1.3±0.5 1.5±0.6

表3 兩組治療前后血清肌酐、尿素氮和尿蛋白排泄率水平情況 （n=75, ± s）

表3 兩組治療前后血清肌酐、尿素氮和尿蛋白排泄率水平情況 （n=75, ± s）

組別聯(lián)合組對照組肌酐/(μmol/L)治療前79.0±19.3 78.5±19.1治療后105.1±12.6 126.4±15.5治療后74.0±18.1 76.3±18.5尿素氮/(mmol/L)治療前5.7±1.0 5.6±1.1治療后5.4±1.2 5.3±1.4尿蛋白排泄率/(μg/min)治療前149.8±13.0 150.1±14.3

表4 兩組治療前后血清CRP、總膽固醇及甘油三酯水平情況 （n=75, ± s）

表4 兩組治療前后血清CRP、總膽固醇及甘油三酯水平情況 （n=75, ± s）

組別聯(lián)合組對照組CRP/(mg/L)治療前10.5±0.8 10.2±0.5治療后5.8±0.6 9.8±0.4總膽固醇/(mmol/L)治療前6.7±0.6 6.6±0.5治療后4.8±0.5 5.2±0.8甘油三酯/(mmol/L)治療前2.8±0.5 2.8±0.6治療后2.0±0.6 2.4±0.4

3 討論

T2DM 好發(fā)于老年人群，且多與高血壓并存。血糖持續(xù)升高是導(dǎo)致DN 發(fā)生的主要原因，故積極控制血糖使血糖維持在正常范圍內(nèi)是延緩DN 發(fā)生和進(jìn)展的重要手段。高血壓也是DN 發(fā)生和進(jìn)展的重要原因。大量研究表明，DN 患者中血壓＜130/80 mmHg 可有效減少蛋白尿，從而有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險［8］。降血壓治療能減緩和阻止DN進(jìn)展，這就要求在控制血壓同時，還需注意保護(hù)高血壓的靶器官，如心、腦、腎等。因此，對DN合并高血壓患者，既要控制血糖，還需考慮降壓效果和降壓藥對糖代謝、腎功能的影響。

目前，DN 的發(fā)生機(jī)制尚未明確，但普遍認(rèn)為腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS） 異常激活是 DN 發(fā)生和進(jìn)展的重要機(jī)制［9］。RAAS 激活會導(dǎo)致患者血流動力學(xué)發(fā)生改變，這種改變可誘發(fā)DN的發(fā)生。高血糖可激活RAAS 系統(tǒng)，而血管緊張素可通過與其受體結(jié)合而提升腎小球毛細(xì)血管跨膜壓，從而使蛋白的滲出量增加，增加了尿蛋白量［10］。血管緊張素受體抑制劑能競爭性結(jié)合血管緊張素受體，從而阻止血管緊張素的作用，進(jìn)而減少尿蛋白而發(fā)揮保護(hù)腎臟的作用［11］。

纈沙坦是血管緊張素Ⅱ受體抑制劑之一，對自身受體AT1 有著高度的選擇性，可拮抗血管緊張素的作用。其既可降血壓，還可阻斷RAAS 系統(tǒng)最主要的活性物質(zhì)-血管緊張素Ⅱ的生物學(xué)效應(yīng)，從而降低腎小球動脈阻力，減少尿蛋白量而保護(hù)腎功能［12］。其對患者心臟功能無不良影響，停藥后仍能使血壓在正常范圍內(nèi)而避免反跳現(xiàn)象出現(xiàn)且無其他副作用，對患者血脂、血糖等代謝影響甚微；另外經(jīng)腎代謝量約為30%，因此對腎臟的毒副作用不明顯［13］。腎衰寧屬于中成藥，主要由大黃、丹參、黃連、太子參、茯苓、牛膝、紅花及甘草等藥物組成，其中大黃通腑泄?jié)帷ＴS多研究表明，大黃可經(jīng)多種途徑延緩慢性腎衰的進(jìn)程［14］。藥理研究證實(shí)，大黃含多種瀉下成分，被腸道吸收后會產(chǎn)生大黃酸蒽酮，后者可發(fā)揮泄毒導(dǎo)滯作用，促進(jìn)毒素的排泄，最終降低血肌酐、尿素氮水平；另外，大黃具有改善脂質(zhì)代謝，抑制腎小管上皮細(xì)胞增生、肥大，并抑制腎臟代償性肥大，減輕腎小球硬化等作用［15］。丹參可增強(qiáng)患者肌酐、尿素氮清除能力，改善腎臟血流，減輕腎損傷，保護(hù)腎功能。太子參有降血糖血脂、抗應(yīng)激、抗疲勞、增強(qiáng)免疫功能及改善腎功能等作用。腎衰寧整方具有通腑泄?jié)?、益氣健脾、活血化瘀的功效?/p>

綜上所述，聯(lián)合組治療后總有效率明顯高于對照組，且血壓、24 h 尿蛋白、血清肌酐、尿素氮、CRP、總膽固醇及甘油三酯較對照組明顯降低，說明纈沙坦聯(lián)合腎衰寧治療T2DM 合并高血壓可較好的控制患者的血壓，保護(hù)其腎功能，并能改善患者的脂代謝狀態(tài)，提高臨床療效，值得推廣借鑒。