黃建鑫,劉晅,柯學(xué)鋒
(深圳市鹽田區(qū)人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,廣東 深圳 518081)
休克是臨床常見的急危重癥疾病,病死率高,需要早期識(shí)別、明確病因、及時(shí)救治,以盡可能保護(hù)器官功能、降低病死率。床旁超聲具有快速、準(zhǔn)確、安全、可重復(fù)等特點(diǎn),適用于診斷、識(shí)別和監(jiān)測急危重癥患者[1]。目前,國內(nèi)外越來越多的急診醫(yī)師和重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師進(jìn)行了床旁超聲訓(xùn)練并獨(dú)立應(yīng)用。深圳市鹽田區(qū)人民醫(yī)院于2016 年3 月18 日開始在急診搶救室和重癥醫(yī)學(xué)科由經(jīng)過重癥超聲培訓(xùn)合格的醫(yī)生應(yīng)用床旁超聲對(duì)急危重癥患者進(jìn)行救治,其中對(duì)休克患者的探查按照六步法休克評(píng)估流程進(jìn)行,大大縮短了診斷時(shí)間。本文針對(duì)床旁重癥超聲在休克類型早期識(shí)別中的應(yīng)用進(jìn)行研究討論,現(xiàn)報(bào)道如下。
選取 2016 年 6 月 15 日至 2017 年 4 月 23 日在深圳市鹽田區(qū)人民醫(yī)院急診科和重癥醫(yī)學(xué)科收治的300 例休克患者。其中,150 例由超聲科醫(yī)生實(shí)行床旁超聲探查作為超聲組,150 例由急診科醫(yī)生和重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師按六步法休克評(píng)估流程實(shí)行床旁超聲探查作為急診組。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合休克診斷標(biāo)準(zhǔn);②接診時(shí)原因不明;③完成床旁超聲檢查。排除標(biāo)準(zhǔn):①其他因素造成的檢查延遲以及診斷時(shí)間延長,如患方拒絕等;②急診期間
病因仍未能明確。診斷標(biāo)準(zhǔn):①腹腔及心包積液以CT 檢查或穿刺出引流液為金標(biāo)準(zhǔn);②低血容量、感染性休克、急性心肌梗死及急性左心力衰竭以臨床診斷為金標(biāo)準(zhǔn);③肝脾破裂以腹腔穿刺不凝血加影像學(xué)依據(jù)或手術(shù)中所見為金標(biāo)準(zhǔn);④肺栓塞以肺動(dòng)脈CTA 為金標(biāo)準(zhǔn);⑤主動(dòng)脈夾層以主動(dòng)脈CTA 為金標(biāo)準(zhǔn)。超聲組男性76 例,女性74 例;平均年齡(56.0±11.3) 歲。急診組男性89 例,女性 61 例;平均年齡(57.0±13.41) 歲。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者及其家屬知情同意。兩組性別構(gòu)成比及年齡等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
1.2.1 檢查方案 超聲組由急診科醫(yī)生電話聯(lián)系超聲科醫(yī)生實(shí)行床旁超聲探查,包括胸腹水檢查,仍不能明確病因者外出行胸腹CT 等檢查。急診組由經(jīng)過重癥超聲培訓(xùn)合格的醫(yī)生實(shí)行床旁超聲檢查,檢查按照六步法休克評(píng)估流程進(jìn)行。
1.2.2 超聲心動(dòng)圖六步評(píng)估法[2]第一步:心臟大體評(píng)估,通過Eyeballing 原則進(jìn)行,快速發(fā)現(xiàn)大量心包積液、嚴(yán)重瓣膜異常、心室結(jié)構(gòu)異常、心室腔大小厚度以及胸腹腔積液等明顯異常,從而快速鑒別出心包填塞、急性肺動(dòng)脈高壓等梗阻性休克,嚴(yán)重低血容量性休克和心源性休克。第二步:對(duì)存在輕-中度心功能不全患者(EF 30%~60%) 通過下腔靜脈呼吸末直徑和呼吸變異度了解容量狀態(tài)及容量反應(yīng)性,控制呼吸患者,下腔靜脈絕對(duì)直徑為10~15 mm,呼吸擴(kuò)張率>18%,自主呼吸患者,下腔靜脈絕對(duì)直徑<10 mm,呼吸擴(kuò)張率>50% 時(shí)提示患者可能具有容量反應(yīng)性;當(dāng)下腔靜脈絕對(duì)直徑>20 mm,隨呼吸固定不動(dòng)時(shí)提示無容量反應(yīng)性可能性大,進(jìn)一步確定需進(jìn)入第3、4步右心和左心評(píng)估。第三步:右心功能評(píng)估:主要評(píng)估右心大小、室壁運(yùn)動(dòng)及室間隔,存在小而高動(dòng)力的右心時(shí),明確有無心包填塞,如無心包積液,則需結(jié)合肺部超聲排除氣胸、嚴(yán)重肺過度充氣等胸腔填塞情況;當(dāng)存在擴(kuò)大而低動(dòng)力的右心室時(shí),分析有無膿毒癥、心肌炎、心肌梗死、擴(kuò)心病、肺動(dòng)脈栓塞或急性呼吸窘迫綜合征右心功能不全。第四步:左心收縮和舒張功能的評(píng)估,鑒別出左心動(dòng)力障礙、嚴(yán)重瓣膜疾病和左室流出道梗阻、單純左心舒張功能不全等情況。第五步:動(dòng)脈張力的評(píng)估,一般來說臨床低血壓患者,無大體異常,也不存在右心擴(kuò)張和功能不全,左心功能正常,又無前負(fù)荷不足表現(xiàn)時(shí),即提示動(dòng)脈張力降低。第六步:組織灌注的評(píng)估,評(píng)估肺、腎、腦等各個(gè)臟器功能和灌注情況。治療方案按照休克的早期識(shí)別與治療流程來執(zhí)行。見圖1。
1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者診斷時(shí)間,即從急診醫(yī)生和重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師接診到診斷明確時(shí)間;觀察急診組敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及總準(zhǔn)確率等指標(biāo)。其中,敏感性(%)=[真陽性人數(shù)/(真陽性人數(shù)+假陽性人數(shù))] ×100%;特異性(%)=[真陰性人數(shù)/(真陰性人數(shù)+假陰性人數(shù))]×100%;陽性預(yù)測值(%)=(真陽性人數(shù)/陽性人數(shù)) ×100%;陰性預(yù)測值(%) = (真陰性/陰性人數(shù)) ×100%;總準(zhǔn)確率(%)=[(真陽性人數(shù)+真陰性人數(shù))/每組總?cè)藬?shù)]×100%。兩組患者病因資料見表1。
數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s) 表示,比較用t檢驗(yàn),P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
圖1 休克早期識(shí)別與治療流程
表1 兩組患者病因資料情況 (n=150, 例)
超聲組與急診組診斷時(shí)間分別為(45.75±17.13)、(15.34±6.03) min。急診組診斷時(shí)間較超聲組短,經(jīng)t檢驗(yàn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=20.509,P=0.001)。
急診組患者經(jīng)過上述超聲方案診斷明確后并緊急處理,病情穩(wěn)定后在后續(xù)診療中進(jìn)一步完善CT 等相關(guān)檢查,根據(jù)最終明確的病因來計(jì)算該方案的診斷效果,綜合表1 中各病因后,急診組敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及總準(zhǔn)確率測算分別為91.35%、99.34%、97.65、96.27及97.38%。
休克是急診搶救室和重癥醫(yī)學(xué)科常見的急危重癥之一。以往床旁檢查手段有限,在對(duì)休克患者進(jìn)行快速評(píng)估、早期診斷和及時(shí)干預(yù)時(shí)面臨挑戰(zhàn),一些有創(chuàng)檢查如經(jīng)肺熱稀釋法與肺動(dòng)脈導(dǎo)管等手段在急診搶救室和重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師開展有諸多限制,外出行CT 等檢查耗時(shí)長,且患者生命體征極不穩(wěn)定轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)高[3];而采用以超聲科主導(dǎo)的超聲檢查由于需要跨科合作,會(huì)診耗時(shí)長,不利于重復(fù)檢查、動(dòng)態(tài)評(píng)估。隨著床旁重癥超聲的發(fā)展,床旁超聲與傳統(tǒng)超聲已經(jīng)有了很大的區(qū)別,廣泛應(yīng)用于液體管理、穿刺引導(dǎo)、心肺功能評(píng)估和管理,特別是肺部超聲的突破,為急診和重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生提供了越來越多有用的臨床信息[4]。國內(nèi)外許多研究報(bào)道了急診科和重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生應(yīng)用超聲在其他疾病診治中的效果及可行性,在各種深靜脈穿刺置管術(shù)中應(yīng)用可提高置管成功率和降低并發(fā)癥[5],在容量管理方面可用于預(yù)測液體反應(yīng)性和早期識(shí)別容量不足的患者[6]。
床旁重癥超聲作為一項(xiàng)操作技能,診療效果依賴于操作者的技術(shù)水平和熟練程度,時(shí)效及準(zhǔn)確率是可行性的重要考量。本研究通過比較分析兩組患者的診斷時(shí)間、診斷準(zhǔn)確率等指標(biāo),為急診科醫(yī)生和重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師應(yīng)用床旁超聲來早期識(shí)別休克患者提供可行性依據(jù)。本研究結(jié)果顯示,急診科醫(yī)生和重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師完成床旁超聲六步法休克評(píng)估流程平均約15 min,時(shí)間明顯短于超聲科醫(yī)生會(huì)診,而且急診科醫(yī)生和重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師的診斷準(zhǔn)確性與超聲科醫(yī)生無差異。本研究結(jié)果表明,急診科和重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)用床旁重癥超聲對(duì)休克患者的早期識(shí)別和診斷可以縮短診斷時(shí)間,提高診斷效率,減少CT 檢查,降低檢查費(fèi)用,使患者得到快速而準(zhǔn)確的救治,提高醫(yī)療質(zhì)量。 床旁超聲在急診科和重癥醫(yī)學(xué)科的推廣和應(yīng)用目前尚存在以下問題,①熟練程度和水平:超聲診斷效果依賴于醫(yī)務(wù)人員對(duì)這項(xiàng)技術(shù)的掌握和熟練程度,大部分急診科和重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生床旁超聲技術(shù)還有待加強(qiáng)訓(xùn)練。急診科和重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生應(yīng)用床旁超聲來評(píng)估心臟的結(jié)構(gòu)和功能需要進(jìn)行規(guī)范的培訓(xùn)。②人員配置問題:部分醫(yī)院急診由內(nèi)科醫(yī)師輪流出診,推廣床旁超聲應(yīng)用存在實(shí)際困難。
綜上所述,急診科和重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生應(yīng)用床旁超聲按照六步法休克評(píng)估流程對(duì)休克患者進(jìn)行檢查,有助于快速評(píng)估和明確休克類型,且診斷效率及準(zhǔn)確性高,值得臨床推廣應(yīng)用。