路景紹

［鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院（河南省兒童醫(yī)院，鄭州兒童醫(yī)院） 普通外科，河南 鄭州 450000］

先天性巨結(jié)腸是小兒常見的先天性腸道畸形，發(fā)病率約為1/5 000～1/2 000，常年居于新生兒腸道畸形前列，與患兒基因遺傳有明確關(guān)聯(lián)［1］。其病理是由于病變腸管缺少肌間神經(jīng)節(jié)導(dǎo)致直腸或結(jié)腸遠(yuǎn)端腸管持續(xù)痙攣，糞便淤滯近端結(jié)腸，出現(xiàn)蠕動代償性擴(kuò)張、肥厚。先天性巨結(jié)腸臨床早期僅表現(xiàn)為食欲不振、便秘和腹脹，難以及時察覺病情，而后繼發(fā)出現(xiàn)營養(yǎng)不良、貧血甚至導(dǎo)致小腸結(jié)腸炎才引起重視。目前針對先天性巨結(jié)腸有多種手術(shù)方式，包括會陰根治術(shù)、Duhamel 根治術(shù)、Swenson 術(shù)及腹腔鏡手術(shù)，傳統(tǒng)手術(shù)方法創(chuàng)傷大、出血多，引起并發(fā)癥概率大。本實驗觀察不同手術(shù)方式治療小兒先天性巨結(jié)腸的效果，旨在得出不同手術(shù)方式治療先天性巨結(jié)腸患兒的療效依據(jù)支持，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年3 月至2019 年 3 月在鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院接受手術(shù)的68 例小兒先天性巨結(jié)腸患兒作為研究對象，采用隨機數(shù)表法分為對照組與觀察組，每組34 例。觀察組男性14 例，女性20 例；年齡 2～15 個月，平均（5.58±2.13） 個月；體重4.1～12.5 kg，平均（8.2±1.28） kg；普通型巨結(jié)腸20 例，短段型巨結(jié)腸5 例，短段型巨結(jié)腸9 例。對照組男性13 例，女性21 例；年齡2～15 個月，平均（6.33±1.05） 個月；體重 3.7～13.8 kg，平均（7.6±2.45） kg；普通型巨結(jié)腸18 例，短段型巨結(jié)腸6 例，短段型巨結(jié)腸10 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合先天性巨結(jié)腸診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；②年齡＜12 個月；③患兒監(jiān)護(hù)人了解本次實驗并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他臟器功能不全；②不能耐受本次手術(shù)；③不能配合實驗。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。兩組患兒年齡、性別、疾病分型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 兩組患兒術(shù)前完善三大常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能及乙型肝炎等指標(biāo)檢查，完善心電圖檢查，糾正重癥患兒貧血及電解質(zhì)紊亂。術(shù)前3 d 服用抗生素并用溫鹽水灌腸處理，手術(shù)前1 d 開始禁食，手術(shù)當(dāng)天甲硝唑灌腸處理。

1.2.2 對照組 患兒硬脊膜外麻醉或全身麻醉，患兒仰臥臀高位，雙下肢消毒后用無菌巾包裹；左下腹腹直肌切口，顯露肥厚腸段，切開盆腔腹膜，保護(hù)輸尿管，結(jié)扎血管，游離腸管，擴(kuò)肛、清潔直腸，保持肛口開放；將結(jié)腸拖出肛門，結(jié)腸后壁漿肌層與肛管切口后緣皮下組織間斷縫合，切開結(jié)腸后壁半周，然后將結(jié)腸后壁與肛管處皮膚做全層間斷縫合；切除多余的結(jié)腸前壁，將肛管前壁與結(jié)腸后壁對齊，用兩鉗倒V 形鉗夾，兩鉗之頂端交叉，妥善固定兩鉗；數(shù)日后鉗夾的腸壁壞死脫落，近端兩腸壁粘連愈合，形成一個新的直腸壺腹；原直腸前壁無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，后壁為具有正常蠕動的結(jié)腸。修補盆腔腹膜，關(guān)閉結(jié)腸系膜裂孔，用生理鹽水清洗腹腔，然后逐層關(guān)腹。

1.2.3 觀察組 患兒全身麻醉后進(jìn)行擴(kuò)肛，并于肛門全層縫4 根牽引線，使肛門開放，于齒狀線上方做2 根牽引線，將齒狀線以上的直腸黏膜提起，距齒狀線0.5 cm 處環(huán)形切開直腸黏膜1 周；沿黏膜下層向上分離直腸黏膜，邊分離邊以電刀止血，分離至6～7 cm 長，此時游離黏膜已超過盆腔腹膜，腸管較為游離；遂切開直腸肌層，與腹腔貫通，環(huán)形切斷漿肌層，游離的直腸上段及乙狀結(jié)腸，即可較容易地拖出肛門外；依次結(jié)扎切斷結(jié)腸系膜，拖出擴(kuò)張的乙狀結(jié)腸，切取部分腸壁組織活檢，確定切除的斷端，此時從后壁縱行切開直腸肌鞘，弧形切除多余的肌鞘，使保留的肌鞘前高后低，前方保留距齒狀線3 cm，后方0.5 cm；將保留的近端腸管漿肌層與直腸肌鞘做間斷縫合1 周，拖出腸管全層與齒狀線上方的直腸黏膜間斷縫合1 周，直腸內(nèi)留置肛管1 根。

兩組患兒術(shù)后靜脈滴注3～5 d 抗生素，囑以流質(zhì)飲食，術(shù)后3 d 分別取出肛內(nèi)紗布和拔除引流管，拔除尿管。

1.3 評估標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)Zakaria 評分表［3］判斷患兒排便情況，①排便次數(shù)評分：每天排便≥1 次記2 分，每周≥3 次記1 分，每周＜3 次記0 分。②腹脹評分：2 分無腹脹，1 分偶發(fā)腹脹，0 分經(jīng)常發(fā)生腹脹。③污糞情況評分：4 分為無污糞，3 分為每周次數(shù)＜3 次，2分為每周次數(shù)≥3 次，1 分為稀便失禁，0 分為大便完全失禁。項目得分相加：7～8 分為優(yōu)；5～6 分為良好；3～4 分為一般；0～2 分為差。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良好例數(shù)）/本組總例數(shù)×100%。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患兒手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腸鳴音出現(xiàn)時間、肛門排氣時間及住院時間差異，觀察術(shù)后7 d 內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后第7 天患兒排便情況差異。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腸鳴音出現(xiàn)時間、肛門排氣時間及住院時間比較

觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腸鳴音出現(xiàn)時間、肛門排氣時間及住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患兒術(shù)后7 d 內(nèi)并發(fā)癥情況

觀察組術(shù)后7 d 內(nèi)并發(fā)癥總發(fā)生率小于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組患兒手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腸鳴音出現(xiàn)時間、肛門排氣時間及住院時間比較 （n=34, ± s）

表1 兩組患兒手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腸鳴音出現(xiàn)時間、肛門排氣時間及住院時間比較 （n=34, ± s）

組別觀察組對照組t值P值住院時間/d 3.67±1.94 6.65±2.04 6.172＜0.001手術(shù)時間/h 76.65±11.13 92.25±15.11 5.824＜0.001術(shù)中出血量/mL 29.59±5.02 51.30±8.04 13.355＜0.001腸鳴音出現(xiàn)時間/h 11.12±3.89 19.21±5.97 6.620＜0.001肛門排氣時間/h 18.55±6.86 26.01±9.97 3.599＜0.001

表2 兩組患兒術(shù)后7 d 內(nèi)并發(fā)癥情況 ［n=34, n(%)］

2.3 兩組患兒術(shù)后第7 天排便情況

觀察組患兒術(shù)后第7 天排便情況優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.474,P=0.019）。見表3。

表3 兩組患兒排便情況 ［n=34, n(%)］

3 討論

先天性巨結(jié)腸手術(shù)治療方法較多，如各術(shù)式在切除腸管途徑、對無神經(jīng)節(jié)腸段的處理方式、切除直腸、肛管和括約肌程度、術(shù)中是否需要分離腸管與盆腔、術(shù)后是否為新建肛管建立盲袋和閘門及有無術(shù)后附加手術(shù)等方面有所不同［4］。目前臨床常用術(shù)式有 Swenson 術(shù)、 Duhamel 術(shù)、Rebhein 術(shù)及Soave 術(shù)等4 種，其中尤以Duhamel術(shù)合Soave 術(shù)缺乏對比研究，現(xiàn)對此展開以下討論。

針對Ⅰ期肛門Soave 術(shù)缺點進(jìn)行一系列改良發(fā)展為現(xiàn)在的Ⅰ期肛門改良Soave 術(shù)，是治療先天性巨結(jié)腸的新型手術(shù)方式。根據(jù)嬰幼兒生理結(jié)構(gòu)特點，其乙狀結(jié)腸相對于未完全發(fā)育的盆腔長且有較大游動性，容易自肛門拖出，且肛門拖出法能夠保護(hù)病情相對輕的患兒保留更多腸管，有利于傷口恢復(fù)；同時下托腸管有利于形成新的直腸壺腹，加快腸功能恢復(fù)。除此之外手術(shù)不進(jìn)入盆腔，在能夠徹底清除病變腸段的同時，避免損傷盆腔神經(jīng)和其他臟器［5］。根據(jù)已有研究顯示，使用I 期肛門改良Soave 術(shù)能夠有效減少患兒住院時間，減少抗生素用量，不易引起腸粘連等并發(fā)癥，且無需使用夾具，減少腸道損傷，減輕患兒痛苦［6］。本實驗數(shù)據(jù)顯示，采用Ⅰ期肛門改良Soave 術(shù)后患兒手術(shù)時間及住院時間更短、腸鳴音出現(xiàn)時間及肛門排氣時間更早， 且術(shù)中出血量明顯少于Duhamel 根治術(shù)。這說明Ⅰ期肛門改良Soave 術(shù)后患兒一般情況均優(yōu)于Duhamel 根治術(shù)。由此推測是因為Ⅰ期肛門改良Soave 術(shù)符合嬰幼兒腹腔解剖學(xué)原理，同時伴有術(shù)后腹部無切口瘢痕，具有創(chuàng)口小、肛門不出現(xiàn)狹窄的手術(shù)優(yōu)點。

Duhamel 根治術(shù)是臨床常用針對先天性巨結(jié)腸的治療方法之一，盡管療效尚可，但該手術(shù)缺點較為明顯，如術(shù)中出血量大、手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大等，對患兒預(yù)后極為不利。除此之外，該術(shù)式術(shù)中所用的Kocher 鉗頭部細(xì)長鋒利，放置于腸腔內(nèi)容易造成腸穿孔，形成腹部炎癥，也有可能早場相鄰腸管形成瘢痕狹窄環(huán)，導(dǎo)致閘門綜合征造成肛門失禁或便秘，一般需要進(jìn)行＞6 個月的術(shù)后擴(kuò)肛來輔助消除這種并發(fā)癥［7］；同時該手術(shù)切口大，術(shù)后創(chuàng)口恢復(fù)時間長，感染概率增加，患兒耐受程度弱。故為預(yù)防類似嚴(yán)重并發(fā)癥需要對患兒進(jìn)行良好的術(shù)前支持，改善患兒體質(zhì)，并提高醫(yī)師自身技術(shù)。本實驗顯示，觀察組術(shù)后7d 內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況多于對照組，但兩種手術(shù)方法治療先天性巨結(jié)腸安全性均屬良好，且并發(fā)癥可逐漸好轉(zhuǎn)，可避免出現(xiàn)嚴(yán)重后遺癥。因此兩種手術(shù)方式可安全用于先天性巨結(jié)腸患兒的治療，但Ⅰ期肛門改良Soave 術(shù)能明顯減少腸粘連和感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，總體情況仍優(yōu)于傳統(tǒng)Duhamel 根治術(shù)。本研究顯示，觀察組患兒術(shù)后第7 天排便情況優(yōu)良率明顯高于對照組，提示觀察組患兒胃腸功能及肛門功能均恢復(fù)良好，對照組患兒仍需擴(kuò)肛支持，提示Ⅰ期肛門改良Soave 術(shù)對患兒術(shù)后排便功能恢復(fù)有利，推測其原因由于Ⅰ期肛門改良Soave術(shù)通過將手術(shù)腸段拖出肛門的手術(shù)途徑，手術(shù)后期無需進(jìn)行擴(kuò)肛，對肛門影響??；同時手術(shù)創(chuàng)口小，加快患兒康復(fù)，更有利于患兒各項功能恢復(fù)。

綜上所述，使用Ⅰ期肛門改良Soave 術(shù)治療患兒先天性巨結(jié)腸療效更佳，能夠有效減患兒術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥情況，胃腸功能恢復(fù)速度快，不影響患兒術(shù)后正常生活，具有良好的安全性。