鄧宏哲，朱清海

（駐馬店市中心醫(yī)院 普外腹腔鏡科，河南 駐馬店 463000）

胃癌作為消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤，外科手術(shù)仍為治療胃癌的優(yōu)選方法，其中以完全腹腔鏡下胃癌根治術(shù)使用較為廣泛［1］。消化道重建為全腹腔鏡根治術(shù)后的難點所在，經(jīng)典Roux-en-Y 吻合術(shù)已為多數(shù)外科醫(yī)師認同，但患者術(shù)后易發(fā)生Roux-en-Y滯留綜合征（RSS），即食欲不振、上腹部飽脹不適、惡心或嘔吐等消化道癥狀［2］。有研究指出，非離斷式Roux-en-Y 吻合術(shù)有助于降低RSS 發(fā)生率，但全腹腔鏡根治術(shù)后非離斷式Roux-en-Y 吻合術(shù)的臨床相關(guān)研究報道較少［3-4］。鑒于此，本研究將分析全腹腔鏡根治術(shù)后非離斷式Roux-en-Y 吻合術(shù)治療進展期胃癌患者的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析 2018 年1 月至2019 年5 月于駐馬店市中心醫(yī)院行全腹腔鏡根治術(shù)治療的進展期胃癌患者85 例臨床資料，依據(jù)消化道重建方式的不同將其分為兩組，將接受傳統(tǒng)Roux-en-Y 吻合術(shù)治療的41 例患者作為對照組，將接受非離斷式Roux-en-Y 吻合術(shù)治療的44 例患者納入觀察組。對照組男23 例，女18 例；年齡41～77 歲，平均（59.34±4.11） 歲；TNM 分期：Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲa 分別為 8 例、12 例、15 例、6 例。觀察組男25 例，女 19 例；年齡 42～77 歲，平均 （59.31±4.06） 歲；TNM 分期：Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲa 分別為9 例、12 例、17 例、6 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)倫理委員會批準。

1.2 入選標準

納入標準：①臨床資料完整；②胃癌經(jīng)病理檢查證實；③無重度營養(yǎng)不良或貧血；④未接受過放化療治療；⑤簽署知情同意書。排除標準：①合并其他臟器腫瘤者；②由于腫瘤破裂所致的大出血；③存在腹腔種植轉(zhuǎn)移、遠處器官轉(zhuǎn)移；④肝、腎功能損傷嚴重。

1.3 方法

入選者均接受全腹腔鏡根治術(shù)，全身麻醉，患者保持平臥分腿位，術(shù)者、助手分別站于患者左側(cè)、右側(cè)，扶鏡者站于患者兩腿之間，完成氣腹建立并維持壓力為1.6 kPa，首先采用三孔法將Trocar 置入，腹腔鏡探查，待未見播散轉(zhuǎn)移后，選取五孔法實施腹腔鏡手術(shù)，依據(jù)《胃癌處理規(guī)約》［5］完成D2 清掃，在清掃淋巴結(jié)后，通過直線切割閉合器對十二指腸和胃體進行離斷，將近端1/3 殘胃保留。觀察組實施非離斷式Roux-en-Y 吻合術(shù)，距十二指腸懸韌帶（Treitz 韌帶） 250 mm空腸分別戳孔于系膜緣、殘胃大彎遠端，通過直線切割吻合器對結(jié)腸前殘胃空腸側(cè)側(cè)吻合，閉合共同開口，隨后實施側(cè)側(cè)Braun 吻合，在距胃空腸吻合口100～150 mm 輸入袢與距此300 mm 輸出袢空腸，關(guān)閉共同開口，距空腸吻合口50 mm 輸入袢空腸縫扎2～3 周，對輸入袢進行阻斷。對照組接受傳統(tǒng)Roux-en-Y 吻合術(shù)，通過直線切割閉合器于距 Treitz 韌帶150～200 mm 空腸實施離斷處理，于空腸遠端分別戳孔于系膜緣、殘胃大彎遠端，閉合共同開口，隨后實施側(cè)側(cè)吻合，在距胃空腸吻合口300～400 mm 空腸袢與離斷后空腸近端，關(guān)閉共同開口。

1.4 評價指標

①圍術(shù)期指標：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、消化道重建時間、排氣時間。②并發(fā)癥：吻合口狹窄、吻合口出血、傾倒綜合征、反流性食管炎、RSS。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以百分率（%） 表示，用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差 （±s） 表示，用t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標比較

觀察組術(shù)中出血量少于對照組，消化道重建時間、排氣時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標比較 （ ± s）

表1 兩組患者圍術(shù)期指標比較 （ ± s）

組別對照組觀察組t值P值n 41 44手術(shù)時間/min 186.97±32.41 190.65±35.23 0.500 0.618術(shù)中出血量/mL 292.87±79.37 230.64±65.18 3.962 0.000消化道重建時間/min 79.78±11.36 51.42±10.84 11.777 0.000排氣時間/h 61.53±10.79 52.81±9.62 3.938 0.000

2.2 兩組患者并發(fā)癥比較

觀察組RSS 發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組吻合口狹窄、吻合口出血、傾倒綜合征、反流性食管炎對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表 2。

表2 兩組患者并發(fā)癥比較 ［n(%)］

3 討論

全腹腔鏡吻合可通過切割閉合器實施側(cè)側(cè)吻合，有利于保障吻合口血運，防止吻合口狹窄的發(fā)生，但對于術(shù)后選取何種消化道重建方式，目前臨床上尚未統(tǒng)一［6］。Billroth-Ⅰ式三角吻合、Billroth-Ⅱ式吻合、Roux-en-Y 吻合為術(shù)后消化道重建常用術(shù)式，其中Billroth-Ⅰ式符合生理解剖結(jié)構(gòu)且操作簡便，但其僅適用于距幽門＞20 mm 且為早期胃下部胃癌者；Billroth-Ⅱ式術(shù)后殘胃癌及反流性胃炎發(fā)生率較高， 臨床應(yīng)用存在一定局限性［7-8］。

近年來Roux-en-Y 吻合術(shù)、非離斷式Roux-en-Y吻合術(shù)逐漸用于全腹腔鏡根治術(shù)后消化道重建中，兩者不受腫瘤位置限制，其中Roux-en-Y 吻合術(shù)有助于減少迷走神經(jīng)切斷或失去幽門環(huán)所致的反流性食管炎，但術(shù)后RSS 發(fā)生率卻高達30%，影響患者術(shù)后食欲，降低患者生活質(zhì)量［9］。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，橫斷空腸后導致神經(jīng)沖動下傳障礙與RSS 發(fā)生有關(guān)［10］。非離斷式 Roux-en-Y 吻合術(shù)較傳統(tǒng)Roux-en-Y 吻合術(shù)，其對近端空腸無需離斷，進而促使空腸結(jié)構(gòu)完整性及連續(xù)性得以保留，避免出現(xiàn)空腸異位起搏點，改善胃腸道運輸功能異常及RSS 發(fā)生率［11］。本研究結(jié)果得出，觀察組術(shù)中出血量、RSS 發(fā)生率低于對照組，消化道重建時間、排氣時間短于對照組；兩組手術(shù)時間、吻合口狹窄、吻合口出血、傾倒綜合征、反流性食管炎對比無顯著差異。由此可見，與傳統(tǒng)Roux-en-Y 吻合術(shù)相比，全腹腔鏡根治術(shù)后非離斷式Roux-en-Y 吻合術(shù)用于進展期胃癌消化道重建中有助于降低出血量，縮短消化道重建時間、排氣時間，降低RSS 發(fā)生率。分析原因可能為傳統(tǒng)Roux-en-Y 吻合術(shù)需將腸管、部分腸系膜切斷，對腸系膜血管進行處理，進而增加術(shù)中出血量；而非離斷式Roux-en-Y吻合術(shù)無需將腸管切斷，不分離腸系膜，減輕對空腸系膜血管弓破壞，重建后無需對系膜裂孔進行縫合，簡化手術(shù)步驟，將縮短手術(shù)時間，控制術(shù)中出血量，避免逆蠕動所致的胃腸功能紊亂，將加快胃腸功能恢復(fù)，縮短排氣時間。

綜上所述，進展期胃癌患者接受全腹腔鏡根治術(shù)后非離斷式Roux-en-Y 吻合術(shù)治療利于減少消化道重建時間，減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后RSS發(fā)生率，加快胃腸功能恢復(fù)。