陸靜茹

（鞏義市人民醫(yī)院 心內(nèi)科，河南 鄭州 451200）

急性心肌梗死（AMI） 是心血管內(nèi)科常見急危重癥之一，若未及時(shí)妥善治療，往往危及患者生命安全。目前，臨床常采用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI） 以恢復(fù)心肌灌注，但大量臨床研究證實(shí)，經(jīng)PCI 再灌注治療后，會(huì)增加心肌再灌注損傷的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者甚至?xí)哌_(dá)壞死心肌的1/2 以上［1］。近年來，隨著臨床對(duì)缺血/再灌注心臟保護(hù)的認(rèn)識(shí)不斷加深，越來越多的學(xué)者對(duì)缺血后適應(yīng)在心臟的保護(hù)作用有了一定共識(shí)。對(duì)此，本研究將對(duì)近年鞏義市人民醫(yī)院收治的78 例AMI 患者行PCI 治療后開展缺血后適應(yīng)心肌保護(hù)策略，以評(píng)價(jià)缺血后適應(yīng)對(duì)PCI 患者心肌保護(hù)作用的影響，并進(jìn)一步探討其作用機(jī)制，為臨床合理治療提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016 年3 月至2018 年 2 月期間鞏義市人民醫(yī)院收治的156 例AMI 患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各78 例。其中觀察組男41 例，女37 例；年齡 42～78 歲，平均 （58.3±2.5） 歲。對(duì)照組男 39 例，女 39 例；年齡 40～79 歲，平均（58.1±2.7） 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病時(shí)間均＜12 h；均為初次發(fā)病； 典型缺血性胸疼持續(xù)時(shí)間均≥30 min，且經(jīng)舌下含服硝酸甘油后癥狀無緩解，有缺血性ST-T 改變；均符合《實(shí)用心臟病學(xué)（第五版）》 中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，且經(jīng)臨床表現(xiàn)、心電圖、冠狀動(dòng)脈造影、實(shí)驗(yàn)室檢查確診，均接受急診PCI 治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重肝腎功能障礙者；伴有心源性休克、慢性心功能不全、心功能Ⅱ級(jí)以上者；伴有嚴(yán)重的急慢性其他系統(tǒng)疾病、感染性疾病、出血性疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重創(chuàng)傷者；有陳舊性心肌梗死病史、既往PCI 治療史及心臟外科手術(shù)史者；梗死相關(guān)動(dòng)脈血栓嚴(yán)重狹窄或負(fù)荷過重者；梗死相關(guān)動(dòng)脈開通后無復(fù)流或慢血流者；妊娠婦女；伴有精神疾病者；臨床資料不全及隨訪資料丟失者。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院論理委員會(huì)批準(zhǔn)，且研究對(duì)象家屬均知情同意。

1.2 方法

兩組患者入院后，均經(jīng)急診冠狀動(dòng)脈造影術(shù)確定梗死相關(guān)血管，再實(shí)施PCI 治療。對(duì)照組經(jīng)PCI 再灌注治療后，不開展缺血后適應(yīng)處理；觀察組在PCI 治療后開展缺血后適應(yīng)心肌保護(hù)策略，于梗死血管再通后，再灌注之前60 s 內(nèi)，應(yīng)用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTCA） 球囊阻塞梗死相關(guān)血管30 s，再撤出球囊再次灌注30 s，反復(fù)三次后，再實(shí)施持續(xù)性再灌注治療。兩組完成操作后根據(jù)患者病情判定是否放置冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架，并按急診介入治療用藥規(guī)范實(shí)施強(qiáng)化抗栓治療。

1.3 觀察指標(biāo)

①對(duì)比兩組靶血管術(shù)后即刻心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)（TIMI） 血流分級(jí)情況。②術(shù)后24 h、術(shù)后7 d，采用美國(guó)GE LOGIQ C9 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率1.5～4.0 MHz，行心臟彩超檢查，包括左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），再行組織多普勒成像技術(shù)測(cè)量舒張?jiān)缙诜逯邓俣龋‥a）、舒張晚期峰值速度（Aa），計(jì)算Ea/Aa。③兩組于術(shù)后24 h，抽取肘部靜脈血5 mL，常規(guī)離心取上清液，置于-70℃冰箱中存儲(chǔ)待檢，采用美國(guó)德靈公司OPUS 測(cè)定儀檢測(cè)心肌肌鈣蛋白I（cTnI），采用日本日立公司HITACHI-7600型全自動(dòng)生化分析儀，測(cè)定血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）（取其峰值）。④觀察記錄兩組術(shù)后住院期間心血管不良事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以百分率（%） 表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后TIMI 血流分級(jí)情況比較

兩組患者靶血管術(shù)后即刻TIMI 血流分級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后TIMI 血流分級(jí)情況比較［n=78, n(%)］

2.2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)期的心臟彩超檢查結(jié)果

兩組術(shù)后7 d LVEDD、LVEF、Ea/Aa 均高于術(shù)后24 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后7 d 的心臟彩超檢查各指標(biāo)高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后24 h 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

觀察組術(shù)后24 h 的血清cTnI、CK-MB 均低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者術(shù)后心臟彩超檢查結(jié)果比較 （n=78, ± s）

表2 兩組患者術(shù)后心臟彩超檢查結(jié)果比較 （n=78, ± s）

組別觀察組對(duì)照組t值P值LVEDD/mm LVEF/%Ea/Aa術(shù)后24 h 51.05±0.68 51.17±0.76 1.039 0.300術(shù)后7 d 56.32±0.59 54.28±0.63 20.874 0.000 t值51.699 27.824 P值0.000 0.000術(shù)后24 h 51.36±4.25 52.08±3.98 1.092 0.277術(shù)后7 d 62.48±3.18 58.39±2.05 9.547 0.000 t值18.502 12.448 P值0.000 0.000術(shù)后24 h 0.94±0.08 0.92±0.07 1.662 0.099術(shù)后7 d 1.28±0.04 1.03±0.05 34.482 0.000 t值33.572 11.293 P值0.000 0.000

表3 兩組術(shù)后24 h 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較（n=78, ± s, ng/mL）

表3 兩組術(shù)后24 h 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較（n=78, ± s, ng/mL）

組別對(duì)照組觀察組t值P值cTnI 16.57±2.05 7.96±1.27 31.533 0.000 CK-MB 128.36±12.78 73.69±10.05 29.698 0.000

2.4 兩組患者術(shù)后不良事件發(fā)生情況比較

兩組術(shù)后各心血管不良事件率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后心血管不良事件發(fā)生情況比較［n=78, n(%)］

3 討論

AMI 是臨床上常見的心血管疾病，也是導(dǎo)致患者死亡的主要病因之一，PCI 再灌注治療是搶救AMI 患者的重要治療手段，有助于限制早期梗死的范圍，促進(jìn)心肌灌注恢復(fù)，并有助于促使心肌梗區(qū)愈合，挽救大量瀕死心肌，從而降低AMI 患者死亡率，并有效改善其臨床預(yù)后。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，AMI 缺血心肌在PCI 再灌注治療期間，于心肌I/R 后往往會(huì)引起心律失常、心肌超微結(jié)構(gòu)改變等一系列心臟不良事件，并會(huì)影響冠狀動(dòng)脈恢復(fù)供血、供氧，甚至?xí)剐募」Ｋ烂娣e增加最多50%［3］。分析主要是因心肌缺血再灌注快速恢復(fù)，使得在缺血期保持存活的心肌細(xì)胞發(fā)生死亡，而形成缺血再灌注損傷（IRI）［4］。

1986 年MURRY 等學(xué)者發(fā)現(xiàn)缺血后適應(yīng)可以減少IRI 發(fā)生，以保護(hù)心肌細(xì)胞，改善臨床預(yù)后。我國(guó)趙志青等學(xué)者，于2003 年在犬動(dòng)物心梗模型發(fā)現(xiàn)，對(duì)閉塞的冠狀動(dòng)脈血管再灌注時(shí)，應(yīng)用預(yù)擴(kuò)張球囊做反復(fù)短暫的充、放氣操作，以早期反復(fù)、短暫性阻塞冠狀動(dòng)脈，最終實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，通過缺血后適應(yīng)操作可減輕犬心肌細(xì)胞水腫及炎性反應(yīng)，并可縮小心肌梗死面積［5］。在大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究基礎(chǔ)上，缺血后適應(yīng)逐漸應(yīng)用于臨床。臨床研究表明，缺血后適應(yīng)可能通過以下機(jī)制發(fā)揮PCI 術(shù)后心肌保護(hù)作用：①經(jīng)缺血后處理，可減輕心肌的氧化損傷程度，有助于減輕組織水腫，對(duì)縮小心梗范圍有積極作用；②可減輕再灌注初期所產(chǎn)生的大量氧自由基，降低內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)，保護(hù)心肌微循環(huán)功能，而發(fā)揮保護(hù)心肌的作用；③可減輕細(xì)胞及線粒體內(nèi)鈣超載，抑制2Na+-Ca2+交換，減少活性氧簇生成，減少心肌細(xì)胞凋亡；④減輕再灌注損傷所引起的炎癥反應(yīng)，抑制中性粒細(xì)胞在心肌缺血區(qū)的激活、黏附、聚集和脫顆粒，以保護(hù)血管內(nèi)皮功能；⑤促進(jìn)心肌從再灌注誘導(dǎo)的心肌頓抑中迅速恢復(fù)，阻止再灌注心律失常的發(fā)生，使心臟保持正常節(jié)律；⑥激活磷酸肌醇3 激酶-內(nèi)源性NO 合酶-蛋白激酶B 途徑，以觸發(fā)三磷酸腺苷（ATP） 等各種內(nèi)源性因子形成，繼而有助于發(fā)揮保護(hù)心肌的作用［6-7］。

有學(xué)者認(rèn)為AMI 患者處于高凝狀態(tài)，缺血后適應(yīng)操作可增加血栓事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［8］；且在缺血后適應(yīng)反復(fù)擴(kuò)張球囊會(huì)增加損傷冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)皮的風(fēng)險(xiǎn)，而易誘使血管夾層、血栓碎屑栓塞血管遠(yuǎn)端，致使慢血流、無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生。本研究結(jié)果顯示未發(fā)生嚴(yán)重心血管不良事件，提示臨床應(yīng)用缺血后適應(yīng)是安全的。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后即刻靶血管開通血流TIMI 分級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且兩組術(shù)后心血管不良事件率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果提示，缺血后適應(yīng)干預(yù)不影響受累血管再灌注血流量，且治療安全可靠。觀察組術(shù)后7 d 的心臟彩超檢查指標(biāo)及術(shù)后24 h 的血清cTnI、CK-MB 均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)果提示，缺血后適應(yīng)干預(yù)有助于提高心肌保護(hù)作用。

綜上所述，對(duì)AMI 患者于PCI 術(shù)后實(shí)施缺血后適應(yīng)干預(yù)能進(jìn)一步發(fā)揮心肌保護(hù)作用，且不影響靶血管開通效果，亦不增加心血管風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率，值得臨床應(yīng)用和推廣。