黃 華，彭晨星，陳宇彬

(河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院 風濕免疫科，河北 石家莊 050000)

皮肌炎(dermato myositis, DM)或多發(fā)性肌炎(polymyositis, PM)屬于特發(fā)性炎癥性肌病(idiopathic inflammatory myopathies, IIMs)中最常見的臨床類型。是一組影響骨骼肌的自身免疫性疾病，臨床上慢性肌無力為主要特點，病理學上主要表現(xiàn)為肌纖維壞死、再生及炎細胞浸潤，束周萎縮是DM肌肉病理的特征性表現(xiàn)，CD8+T淋巴細胞浸潤是PM肌肉病理的特征性表現(xiàn)。除影響骨骼肌外，也可影響皮膚、肺臟、心臟、胃腸道、關(guān)節(jié)等臟器器官，部分患者伴發(fā)腫瘤。由于DM/PM臨床較少見，使得該病的研究受到了一定的限制。目前，越來越多的研究關(guān)注于DM/PM的發(fā)病機制、臨床特點、特異性抗體、合并癥、臟器損傷及預后等方面，并逐漸認清了抗MDA5抗體相關(guān)皮肌炎、腫瘤相關(guān)皮肌炎、抗Jo-1抗體綜合征等亞型。本文回顧性分析212例DM/PM患者臨床癥狀、臟器受累情況、實驗室指標等結(jié)果，根據(jù)DM/PM患者半年內(nèi)是否死亡進行分組，探討死亡的高危因素，協(xié)助臨床診治及判斷預后。

1 資料與方法

1.1病例選擇 采集2016年1月至2019年9月河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院風濕免疫科收住院并確診的DM/PM患者共212例，其中DM 174例，PM 38例，根據(jù)癥狀、體征及入院完善的相關(guān)檢查均符合2004年國際肌病協(xié)作組建議的IIM分類診斷標準，同時排除重疊其他類型自身免疫性疾病患者、既往明確糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等有嚴重臟器損傷的患者及資料嚴重缺乏患者。

1.2研究方法 所有納入研究患者均給予規(guī)范臨床治療(糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及丙種免疫球蛋白)后，進行為期半年的臨床及電話隨訪，根據(jù)患者半年內(nèi)是否死亡分為死亡組(研究組)和非死亡組(對照組)，組間進行臨床癥狀、實驗室指標等因素的分析。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準。

2 結(jié) 果

2.1一般情況 患者年齡在14～82歲之間，平均(51.20±14.90)歲，男女比例約1∶2.65。初次發(fā)病到就診時間3天～10年之間，平均0.66(0.13，0.56)年。174例DM患者中，男45例，女129例。38例PM患者中，男13例，女25例。DM與PM組間性別、年齡及平均發(fā)病時間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2半年內(nèi)病死率 212例患者中，半年內(nèi)共死亡14例，13例為DM，1例為PM，7例為男性，7例為女性，半年內(nèi)病死率6.6%。9例因呼吸衰竭、肺部感染而死，其中8例合并間質(zhì)性肺疾病(intersitial lung disease, ILD)；4例住院期間病情無好轉(zhuǎn)死亡，1例合并膽囊癌明確診斷4個月后因惡性腫瘤多處轉(zhuǎn)移死亡，見表2。

2.3死亡高危因素分析 將納入研究的212例患者根據(jù)半年內(nèi)是否死亡分為生存組(研究組)及死亡組(對照組)。兩組間男性(P=0.049)、白蛋白(albumm, ALB)<35 g/L(P=0.020)、鐵蛋白升高(P=0.021)、抗MDA5抗體陽性(P=0.025)、肺部感染(P=0.000)、ILD(P=0.020)差異有統(tǒng)計學意義，見表3。

表2 DM/PM患者臨床特點

表3 DM/PM死亡危險因素分析(例)

對上述存在統(tǒng)計學差異的因素再行二元多因素Logistic回歸分析，ALB<35 g/L、鐵蛋白升高、抗MDA5抗體陽性、肺部感染、ILD差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 DM/PM患者死亡危險因素的二元多因素Logistic回歸分析

3 討 論

DM/PM目前實際病死率仍不明確，各國家地區(qū)DM/PM病死率報道不一。邸麗等[1]總結(jié)1971-2013年報道的DM/PM病死率，5年內(nèi)病死率23%～73%，且隨發(fā)表時間的推移而降低，并觀察到發(fā)達國家的病死率報道較低。我國目前缺乏長期多中心大樣本的流行病學研究數(shù)據(jù)，小樣本病死率約為5.1%～25.3%[2-4]。國內(nèi)外認為預后不良的因素有高齡、肺部感染、ILD、心臟受累、惡性腫瘤、急性病程、吞咽困難、發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎、血沉升高(≥30 mm/h)、高丙種球蛋白血癥、單用激素治療病情不能緩解；肺部病變、惡性腫瘤、循環(huán)系統(tǒng)受累、感染是DM/PM最常見死因[5-8]。死亡原因及預后因素差異可能與地區(qū)、納入患者情況、種族差異相關(guān)。

本研究212例患者中，半年內(nèi)共死亡14例(6.6%)，9例因呼吸衰竭、肺部感染而死，其中8例合并ILD；4例住院期間病情無好轉(zhuǎn)死亡，1例合并膽囊癌明確診斷后4月因惡性腫瘤多處轉(zhuǎn)移死亡。研究提示河北地區(qū)肺部感染、肺間質(zhì)病變、抗MDA5抗體陽性、男性、ALB<35 g/L、鐵蛋白升高為DM/PM患者預后不良因素。但是一些變量，如吸煙、飲酒等，不能被排除，因為這些納入的研究存在固有的缺陷，這可能會對結(jié)果產(chǎn)生偏差。

在DM/PM并發(fā)癥中，ILD被認為是最常見和最嚴重的并發(fā)癥，導致病死率顯著上升[9-10]。本研究212例DM/PM患者中，ILD發(fā)生率48.6%，肺部感染發(fā)生率42.9%。DM/PM的肺間質(zhì)病變的確切機制不明，可能與自身免疫異常及遺傳環(huán)境因素作用相關(guān)。DM/PM 患者存在明顯的細胞免疫及體液免疫功能異常，免疫機制失衡讓CD8+T淋巴細胞增多，肺泡巨噬細胞被過度激活，大量細胞因子(如TGF-β、TNF-α)，參與各種相關(guān)的信號通路，引發(fā)級聯(lián)炎癥反應，造成肺組織損傷，最終都發(fā)生在一條共同途徑上，導致肺泡結(jié)構(gòu)受損、肺泡毛細血管增厚，彌散功能受損，隨著病情進展導致不可逆的肺間質(zhì)纖維化，主觀呼吸困難，運動耐量降低，生理受限，胸部CT掃描顯示肺實質(zhì)網(wǎng)狀和蜂窩狀，肺組織病理可表現(xiàn)為大量淋巴細胞浸潤，肺間質(zhì)纖維組織增生，肺功能差，病情嚴重，病死率高，同時糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的應用促使感染發(fā)生，致使許多患者臨終前處于病情不能緩解和感染的惡性循環(huán)中，最終呼吸衰竭而死亡[11-15]。因此建議臨床對于DM/PM 患者，即使未表現(xiàn)出呼吸系統(tǒng)的臨床癥狀，常規(guī)胸片及肺功能檢查十分必要, 如懷疑ILD需行高分辨胸部CT掃描確認以利于早期明確診斷，及時給予合理正規(guī)的治療，延緩ILD的進展，改善預后，降低病死率。

綜上所述，在本研究中，男性、ALB<35 g/L、鐵蛋白升高、抗MDA5抗體陽性、肺部感染、ILD為DM/PM炎死亡的獨立危險因素，提示預后不良。與部分臨床報道一致。但本研究為單中心研究，研究結(jié)果存在地區(qū)局限性，且未能對納入該研究DM/PM患者進行更長時間的隨訪，本研究后續(xù)將進一步統(tǒng)計經(jīng)規(guī)范治療DM/PM患者的1年、3年、5年及更長時間的生存質(zhì)量及生存率等情況，為臨床決策提供更多的證據(jù)。