夏 敏，江一靜, 鄭得忠，王輝興，詹增土，林志誠

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院 神經(jīng)康復(fù)一科，福建 福州 350003；2.福建省康復(fù)技術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福建 福州 350003)

帕金森病(Parkinson's disease, PD)是一種中老年常見的神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變，其中步態(tài)障礙如行走緩慢、肢體僵硬, 隨著病情進(jìn)展還可能出現(xiàn)凍結(jié)步態(tài)、慌張步態(tài)等, 嚴(yán)重影響PD患者的生活質(zhì)量。目前步態(tài)康復(fù)治療主要為視、聽提示下的步態(tài)訓(xùn)練、下肢機(jī)器人及跑步機(jī)等[1], 但康復(fù)訓(xùn)練枯躁、單一、缺乏趣味性、患者居家訓(xùn)練難以堅(jiān)持。近年來由于科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，計(jì)算機(jī)輔助康復(fù)的新形式正在出現(xiàn)，在PD患者的康復(fù)中是否有更好的改善作用。本研究通過對(duì)比常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上加用體感游戲訓(xùn)練的臨床療效，為PD患者提供依從性高的康復(fù)方法。進(jìn)一步探討結(jié)合認(rèn)知的游戲訓(xùn)練對(duì)PD患者康復(fù)療效。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2018年6月至2019年12月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院腦病康復(fù)科門診及住院符合PD診斷標(biāo)準(zhǔn)且具有步態(tài)姿勢(shì)障礙PD患者35例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的35例患者兩組。實(shí)驗(yàn)組男11例，女4例，年齡(65.99±4.30)歲。Hoehn-Yahr(H-Y)分期11.82。對(duì)照組男12例，女3例，年齡(66.00±8.55)歲。H-Y分期11.18。實(shí)驗(yàn)組脫落3例，對(duì)照組脫落2例，脫落原因?yàn)榛嘉茨馨礃?biāo)準(zhǔn)治療方案完成干預(yù)，最終共有30例患者完成本試驗(yàn)。兩組患者的性別、年齡、H-Y分期差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①根據(jù)中國帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)(2016版)[2]已確診為PD，且蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估(Montreal Cognitive Assessment， MoCA)評(píng)分>18分，<26分者；②疾病嚴(yán)重程度根據(jù)修訂的Hoehn-Yahr分期[3]在2～3級(jí)；③在接受運(yùn)動(dòng)治療前藥物劑量及癥狀均已控制穩(wěn)定者；④在康復(fù)治療過程中能保證藥物治療劑量不變；⑤不需要借助任何助行器可獨(dú)立行走，可自己完成或在家人監(jiān)護(hù)下完成適量的鍛煉(>1 h/d)；⑥自愿參與試驗(yàn)，并簽署知情同意者。本研究經(jīng)過福建中醫(yī)藥大學(xué)大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(科研項(xiàng)目倫理審批編號(hào)：2019ky-006-02)。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①各種繼發(fā)性PD病綜合征；②PD疊加綜合征；③PD并發(fā)各種精神疾病者；④患有其他影響步行能力的神經(jīng)肌肉和骨關(guān)節(jié)疾病；⑤患有嚴(yán)重的心臟病、肝腎等疾病及其他器質(zhì)性心臟病；⑥精神癥狀、聽力障礙、視覺障礙、理解障礙、嚴(yán)重的認(rèn)知障礙者。在運(yùn)動(dòng)治療中有藥物改變的。

1.4剔除標(biāo)準(zhǔn) ①入組后發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；② 取得隨機(jī)號(hào)后未完成干預(yù)實(shí)驗(yàn)者。

1.5中止標(biāo)準(zhǔn) ①出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，不宜繼續(xù)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)者；②入組后出現(xiàn)病情變化者；③自行退出實(shí)驗(yàn)者。

1.6治療方法 兩組均有藥物治療，對(duì)照組在服藥基礎(chǔ)上結(jié)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練[4], 實(shí)驗(yàn)組在藥物、常規(guī)康復(fù)的基礎(chǔ)上加體感游戲訓(xùn)練, 在實(shí)驗(yàn)期間，藥物沒有變化。

1.6.1常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練 在治療師的指導(dǎo)下康復(fù)訓(xùn)練由專業(yè)的治療師進(jìn)行，每周3次，每次30分鐘，共4周，具體康復(fù)方案如下：①放松訓(xùn)練；緩慢進(jìn)行韌帶的拉伸，主要為跟腱及腘繩肌、半腱肌、半膜肌韌帶，軀體向左右側(cè)彎拉伸腰部肌肉韌帶。②關(guān)節(jié)活動(dòng)：可抬頭挺胸伸腰, 雙手上抬，向后做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，靠墻站立維持?jǐn)?shù)秒后放松后反復(fù)練習(xí), 脊柱及關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練伸展運(yùn)動(dòng)被動(dòng)或主動(dòng)訓(xùn)練脊柱與四肢各個(gè)關(guān)節(jié)。③肌力訓(xùn)練：用美國NustepTRS-4000四體聯(lián)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練器對(duì)練習(xí)胸肌、腹肌、腰背肌和股四頭肌進(jìn)行肌力訓(xùn)練。④平衡、協(xié)調(diào)訓(xùn)練：患者站立時(shí)雙足分開25～30 cm，重心向左右、前后移動(dòng)；患者軀干及骨盆旋轉(zhuǎn)、上肢隨之協(xié)調(diào)擺動(dòng)。

1.6.2體感游戲 采用任天堂體感游戲基本步態(tài)游戲[5]進(jìn)行訓(xùn)練, 根據(jù)屏幕提示隨著游戲節(jié)律在踏板上下、前后、左右踏步，在踏步時(shí)必須同時(shí)注重聽覺和視覺的指令。每次訓(xùn)練15～20分鐘。每周訓(xùn)練3次。

1.7療效評(píng)定 在康復(fù)治療前及康復(fù)訓(xùn)練4周后分別進(jìn)行帕金森綜合評(píng)分量表第三部分(Unified Parkinson's Disease Rating Scale-Ⅲ, UPDRS-Ⅲ)、Berg平衡量表(Berg Balance Scale, BBS)、MoCA量表、雙負(fù)荷計(jì)時(shí)“起立-行走”測(cè)試(double-test the time up and go, TUGTDT)、10 m步速的評(píng)定。

1.7.1功能性評(píng)定 UPDRS-Ⅲ評(píng)估PD患者的運(yùn)動(dòng)功能[6]，總分56分，分值越高說明運(yùn)動(dòng)功能受損越嚴(yán)重。

BBS評(píng)定患者的總體平衡功能表[7]：包括站起、坐下、獨(dú)立站立、閉眼站立、上臂前伸、轉(zhuǎn)身一周、雙足交替踏臺(tái)階、單腿站立等 78 個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目得分最低為 9 分，最高為 8 分，總分56分，41～56分表示有輕度跌倒風(fēng)險(xiǎn)，21～40分表示有中度跌倒風(fēng)險(xiǎn)，≤20分表示有高度跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

MoCA量表是一種快速檢測(cè)中度認(rèn)知障礙的工具。它從不同的認(rèn)知領(lǐng)域進(jìn)行評(píng)估，包括注意力和集中，執(zhí)行功能，記憶力，語言能力，視空間，抽象思維，計(jì)算，以及定向力。每份MoCA表限制在10分鐘內(nèi)完成?？偡譃?0分，≥26分為正常。

TUGTDT評(píng)定PD患者的平衡和步行的綜合能力[8]：當(dāng)測(cè)試者發(fā)出“開始”的指令后, 患者從靠背椅上站起, 在臀部抬起同時(shí)測(cè)試者按壓秒表開始計(jì)時(shí)，按照平時(shí)走路的步態(tài), 向前走3.0 m, 越過標(biāo)記物處后轉(zhuǎn)身, 然后走回到椅子前, 再轉(zhuǎn)身坐下，計(jì)時(shí)結(jié)束。要求受試者邊倒計(jì)數(shù)邊完成測(cè)試.評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：<10 s可自由活動(dòng)，<20 s大部分可獨(dú)立活動(dòng), 20～29 s活動(dòng)不穩(wěn)定，>30 s存在活動(dòng)障礙。

10 m步速：指示參與者盡可能快地走16 m長(zhǎng)的路線而沒有障礙。僅記錄了與中心10 m有關(guān)的時(shí)間；最初的和最后的3 m未考慮進(jìn)行分析。記錄了3個(gè)測(cè)量值，彼此之間間隔了兩分鐘。平均值轉(zhuǎn)換為米/秒(m/s)。

1.7.2數(shù)據(jù)管理 病例報(bào)告表(CRF)由研究對(duì)象、結(jié)果評(píng)價(jià)人員填寫。CRF由主要包含相關(guān)臨床資料，完成CRF經(jīng)審核后，課題管理員將組織人員進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入并將CRF統(tǒng)一管理。

2 結(jié) 果

兩組訓(xùn)練前后UPDRS-Ⅲ、TUGTDT計(jì)時(shí)、BBS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組治療后各項(xiàng)指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組PD訓(xùn)練前后UPDRS-Ⅲ、MoCA評(píng)分、TUGTDT計(jì)時(shí)BBS評(píng)分、10 m步速的比較

3 討 論

PD患者常常存在運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)障礙，隨著病情的進(jìn)展出現(xiàn)步行遲緩、慌張步態(tài)甚至出現(xiàn)凍結(jié)步態(tài)。嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。Kim等[9]在研究中發(fā)現(xiàn)，無論H-Y分期或UPDRS運(yùn)動(dòng)評(píng)分如何，認(rèn)知障礙均與緩慢而步態(tài)的步態(tài)相關(guān)。在一項(xiàng)臨床薈萃分析中[10]發(fā)現(xiàn)在7 053例PD患者中合并輕度認(rèn)知障礙患病率為40%。在臨床中我們也發(fā)現(xiàn)，PD患者在人多、復(fù)雜的環(huán)境中易出現(xiàn)步態(tài)障礙。有機(jī)制研究表明[11]PD患者的步態(tài)障礙分為兩個(gè)時(shí)期，早期與晚期。早期改變與步態(tài)的自動(dòng)化受損相關(guān)，自動(dòng)化受損將原先自動(dòng)化的步行改為為有意識(shí)的控制過程，也有研究認(rèn)為[12]，姿勢(shì)與步態(tài)與多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域相關(guān)，不僅是注意力，還包括執(zhí)行功能、視覺空間、及記憶能力。研究發(fā)現(xiàn)[9]與無認(rèn)知障礙的PD患者相比，有認(rèn)知障礙的患者步態(tài)速度、步長(zhǎng)、步幅降低，與注意力、計(jì)算、視覺空間相關(guān)。因此，我們認(rèn)為改善PD患者的認(rèn)知對(duì)其步態(tài)具有一定的改善作用?；诖吮卷?xiàng)目選擇了任天堂游戲中的節(jié)奏游戲，兼有踏步的動(dòng)作，節(jié)奏的訓(xùn)練。在訓(xùn)練中由于動(dòng)作的轉(zhuǎn)化，同時(shí)注重患者的注意力的分配訓(xùn)練。經(jīng)過4周的訓(xùn)練，實(shí)驗(yàn)組的10 m步速、TUGTDT、MoCA、UPDRS-Ⅲ均較訓(xùn)練前明顯好轉(zhuǎn)，與對(duì)照組比較均有明顯的效果。特別時(shí)MoCA、10 m步速較改善效果更加明顯。我們認(rèn)為產(chǎn)生這一結(jié)果的原因可能是PD患者的認(rèn)知障礙主要表現(xiàn)為記憶力、注意力、視覺空間、執(zhí)行功能等[13]，而注意力在步態(tài)視覺認(rèn)知方面有重要作用[9]，選擇適當(dāng)?shù)膭?dòng)作游戲能夠提高游戲者的注意力，空間知覺能力，改善視覺選擇注意力[14-15]，游戲結(jié)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練具有趣味性，提高患者依從性，游戲中有任務(wù)提出挑戰(zhàn)，當(dāng)挑戰(zhàn)與患者相匹配狀態(tài)就是患者最佳狀態(tài)，有益于認(rèn)知的訓(xùn)練，優(yōu)于其他認(rèn)知訓(xùn)練方式[16]，從實(shí)驗(yàn)結(jié)果中我們也可以得出實(shí)驗(yàn)組的認(rèn)知改善優(yōu)于對(duì)照組。

本研究因?qū)嶒?yàn)時(shí)間短、樣本量少，結(jié)果具有一定的偏倚，下階段將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)實(shí)驗(yàn)隨訪時(shí)間，以期進(jìn)一步證實(shí)改善認(rèn)知對(duì)PD步態(tài)的影響。