葉嬋媛， 章曉莉， 連江山， 賈紅宇， 楊益大

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院傳染病診治國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室、國(guó)家感染性疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心、感染性疾病診治協(xié)同創(chuàng)新中心，浙江 杭州 310003)

首例新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019, COVID-19)于2019年12月在湖北武漢被報(bào)道，首批確診病例幾乎全部與華南海鮮市場(chǎng)有關(guān)[1]，WHO宣布新型冠狀病毒感染為國(guó)際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件，截至2020年4月16日全球累計(jì)確診病例數(shù)已超過(guò)200萬(wàn)，累計(jì)死亡人數(shù)已超過(guò)10萬(wàn)人次，疫情在全球爆發(fā)，拉響了國(guó)際警報(bào)[2].新型冠狀病毒感染的患者是疾病主要傳染源，無(wú)癥狀攜帶者也可能傳播疾病[3], 目前呼吸道飛沫和密切接觸是主要的傳播途徑，新型冠狀病毒傳染能力很強(qiáng)，人群普遍易感，具有家庭群居感染和密切接觸聚集性發(fā)病的特點(diǎn)。在這篇回顧性研究中，我們搜集了2020年1月底至2月浙江發(fā)生的一起宗教大型聚集性COVID-19病例，對(duì)該起聚集性發(fā)病患者的臨床及流行病學(xué)特征進(jìn)行分析，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2020年1月參與浙江某宗教大型集會(huì)并后續(xù)經(jīng)核酸檢測(cè)陽(yáng)性確診為新型冠狀病毒感染的21例患者。所有患者均符合中國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案( 第6版) 》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在本文中，聚集性病例定義為小范圍內(nèi)出現(xiàn)2例及以上確診病例，且可能存在密切接觸或共同暴露史；該起聚集性病例的索引患者為64歲女性，無(wú)湖北旅居史，自訴2020年1月17日晚與武漢人士共同聚餐，此前未接觸相關(guān)可疑患者，1月19日乘坐大巴前往宗教活動(dòng)地點(diǎn)參與旅行社組織的祈?；顒?dòng)，當(dāng)天即感畏、發(fā)熱不適，但并未就診，后其丈夫、女兒均于1月22日發(fā)病，并于1月26日確診為COVID-19確診病例，隨后索引患者本人也于1月26日確診。19日當(dāng)日與索引患者同車前往祈福的人員中有10余人先后被確診為COVID-19，參與本次祈?；顒?dòng)并與部分病例有密切接觸者中已有20余人確診，除索引患者外，其余人均否認(rèn)與湖北及可疑新型冠狀病毒感染者的接觸史。

1.2數(shù)據(jù)采集 流行病學(xué)、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像檢查數(shù)據(jù)以及治療方案均由定點(diǎn)收治醫(yī)院上報(bào)浙江衛(wèi)生健康委員會(huì)，數(shù)據(jù)由1名研究者錄入，并由另外一名研究者核對(duì)。

2 結(jié) 果

2.1臨床特征 21例患者均為中老年女性，平均年齡為(58.94±7.45)歲。10(47.6%)人患有基礎(chǔ)疾病，包括高血壓[7 (33.3%)]、糖尿病[4(19.0%)]、心血管疾病[1(4.7%)]和惡性腫瘤[1(4.7%)]。從接觸到疾病發(fā)作的中位時(shí)間為7(3～11.5)天。發(fā)病時(shí)最常見(jiàn)的癥狀為發(fā)熱[19(90.5%)]，咳嗽[15(71.4%)]，咳痰[9(42.8%)]，少見(jiàn)癥狀包括乏力[1(4.7%)]、腹瀉[1(4.7%)]及頭疼[1(4.7%)]。從發(fā)病到首次住院的中位天數(shù)為7(2.75～9)天。見(jiàn)表1。

表1 COVID-19患者的一般情況(n=21)

2.2實(shí)驗(yàn)室結(jié)果 21例中有12例(57.14%)患者白蛋白減少(白蛋白<40 g/L), 9例(42.85%)鈉離子降低(血清鈉<137 mmol/L)，8例(38.09%)尿素氮降低(尿素氮<3.1 mmol/L), 6例(28.57%)淋巴細(xì)胞減少(淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<0.8×109/L)，3例(14.28%)鉀離子降低(血清鉀<3.5 mmol/L)，3例(14.28)出現(xiàn)白細(xì)胞減少(白細(xì)胞計(jì)數(shù)<3.5×109/L)，血糖升高(隨機(jī)血糖>6.11 mmol/L)、 C反應(yīng)蛋白升高(CRP>5 mg/L)、乳酸脫氫酶升高(LDH>250 U/L)及轉(zhuǎn)氨酶升高(ALT/AST>40 U/L)的患者分別占61.90%(13/21)、61.90%(13/21)、33.33%(7/21)、23.80%(5/21)，總膽紅素、肌酐、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值及降鈣素原均在正常值范圍內(nèi)。所有患者入院時(shí)肺部CT檢查均有異常改變，影像學(xué)多表現(xiàn)為以磨玻璃/斑片樣改變?yōu)橹鞯碾p側(cè)肺部感染。見(jiàn)表2。

表2 COVID-19患者實(shí)驗(yàn)室結(jié)果(n=21)

2.3治療及轉(zhuǎn)歸 患者發(fā)病到病毒確診中位天數(shù)8(5.5～10)天。所有病人入院后均行抗病毒治療，14例(66.67%)干擾素、克力芝聯(lián)合阿比多爾治療，4例(19.04%)干擾素聯(lián)合克力芝治療，2例(9.52%)干擾素聯(lián)合阿比多爾及1例(4.7%)克力芝聯(lián)合阿比多爾治療。發(fā)病到抗病毒中位天數(shù)為7天(1.75～9)。住院期間有5例(23.80%)患者使用過(guò)糖皮質(zhì)激素，7例(33.34%)患者輸注過(guò)免疫球蛋白，10例(47.61%)患者有初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素(莫西沙星)治療史。所有患者經(jīng)過(guò)積極的抗病毒、抗感染、氧療等對(duì)癥支持治療后病情好轉(zhuǎn)出院，出院標(biāo)準(zhǔn)為體溫恢復(fù)正常3天以上;呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn); 肺部影像學(xué)有明顯改善及連續(xù)兩次呼吸道標(biāo)本核酸檢測(cè)陰性(采樣時(shí)間至少間隔1天)[4]。住院中位天數(shù)為13.5天(12～18.25)，發(fā)病至病毒轉(zhuǎn)陰天數(shù)為(18.39±5.70)天，見(jiàn)表3 。在21例患者中，1例56歲以發(fā)熱、咳嗽咳痰起病的女性，在入院第5天5 L/min吸氧狀態(tài)下氧分壓79 mmHg，氧合指數(shù)192，無(wú)胸悶氣急癥狀，被診斷為重癥病例。該患者患有惡性腫瘤病史(甲狀腺癌切除術(shù)后，目前服用優(yōu)甲樂(lè))，住院期間最高體溫39.2 ℃，入院時(shí)有白蛋白、淋巴細(xì)胞、尿素氮降低，乳酸脫氫酶、血糖及CRP升高，在院予干擾素+克力芝+阿比多爾三聯(lián)抗病毒、糖皮質(zhì)激素、氧療等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)出院。

表3 COVID-19患者治療與轉(zhuǎn)歸(n=21)

3 討 論

國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(6版)》[4]中指出患者發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少, 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少, 部分患者可出現(xiàn)肝酶、乳酸脫氫酶 (LDH) 、肌酶和肌紅蛋白增高;多數(shù)患者CRP和血沉升高, 降鈣素原正常。本研究實(shí)驗(yàn)室檢查中，白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、轉(zhuǎn)氨酶、LDH、CRP及PCT的改變均與之相符。此外，部分患者還出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂(鈉離子和鉀離子降低)，白蛋白、尿素氮減少，考慮到本次聚集性病例特殊性，所納入的病例大多為老年女性，且白蛋白及尿素氮減少的14例患者中有8例(57.14%)患有自身基礎(chǔ)疾病，所以我們認(rèn)為白蛋白及尿素氮減少可能與患者自身營(yíng)養(yǎng)、免疫狀態(tài)及疾病的消耗相關(guān)[5- 6]，另外，肝臟可以合成多種物質(zhì)，肝功能受損的患者可有尿素及白蛋白合成能力的降低[7]，本文中有23.80%(5/21)患者的轉(zhuǎn)氨酶升高，不排除肝功能受損引起兩者下降的可能。由于缺乏CK-MB、BNP及肌鈣蛋白等心臟相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，我們無(wú)法推測(cè)入院部分患者出現(xiàn)鉀離子及鈉離子降低的具體原因，可能與患者發(fā)病后的胃納進(jìn)食相關(guān)，也可能是因樣本量較少及病例收集時(shí)引起的統(tǒng)計(jì)誤差，但這一現(xiàn)象仍該引起我們的關(guān)注。

住院期間部分患者使用過(guò)糖皮質(zhì)激素，糖皮質(zhì)激素在新型冠狀病毒感染中的使用存在爭(zhēng)議。有英國(guó)學(xué)者提出，沒(méi)有證據(jù)證實(shí)COVID-19患者能從皮質(zhì)類固醇激素治療中受益，所以不推薦在臨床試驗(yàn)之外使用皮質(zhì)類固醇激素治療新型冠狀病毒感染引起的肺損傷或休克[8]。但糖皮質(zhì)激素的治療是一把雙刃劍, 在我國(guó)，大多學(xué)者認(rèn)為大劑量皮質(zhì)類固醇治療存在許多潛在風(fēng)險(xiǎn)，而中小劑量短期使用可能有助于肺炎患者病情的恢復(fù)。有相關(guān)研究表明，在H1N1感染的患者中，使用中小劑量的糖皮質(zhì)激素可能會(huì)降低PaO2/FiO2<300 mmHg的肺炎患者的病死率[9]。另一項(xiàng)回顧性研究也證實(shí)，在確診的重癥SARS肺炎患者中正確使用皮質(zhì)類固醇激素可降低病死率，縮短住院時(shí)間[10]。目前，中國(guó)胸科學(xué)會(huì)已經(jīng)就COVID-19肺炎皮質(zhì)類固醇激素的使用制定了專家共識(shí)[11], 建議在遵循基本原則前提下權(quán)衡利弊謹(jǐn)慎使用。

新型冠狀病毒感染以發(fā)熱、干咳為主要表現(xiàn)，其余還可有鼻塞流涕、咽痛、乏力和腹瀉等癥狀[12- 13]。研究表明，這種新型冠狀病毒可以進(jìn)行人與人之間的傳播[14]，容易引起家庭及其余密切接觸群體的聚集性發(fā)病，因此早期階段就應(yīng)采取警惕的控制措施.新型冠狀病毒感染的爆發(fā)對(duì)國(guó)際衛(wèi)生和經(jīng)濟(jì)構(gòu)成了重大威脅，目前針對(duì)新型冠狀病毒，還無(wú)特效抗病毒藥物[15]，疾病的早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期隔離和早期治療是應(yīng)對(duì)疾病擴(kuò)散的基本策略，本文旨在加強(qiáng)群眾對(duì)聚集性呼吸道傳染病的認(rèn)識(shí), 有助于遏制疫情的傳播。