周東銘

[摘要] 目的 探討MCV（平均紅細(xì)胞體積）和網(wǎng)織紅細(xì)胞參數(shù)對(duì)地中海貧血和缺鐵性貧血鑒別診斷的意義。 方法 回顧性收集2017年7月～2019年7月診斷為缺鐵性貧血和地中海貧血的病例，依據(jù)診斷分為缺鐵組（n=226）和地貧組（n=60）。采用傾向匹配法篩選基線資料，最終兩組各納入42例。比較兩組MCV和網(wǎng)織紅細(xì)胞參數(shù)。 結(jié)果 匹配后兩組基線資料無(wú)顯著性差異（P>0.05），匹配前MCV兩組間比較有差異（P<0.05），匹配后沒(méi)差異，匹配前后LFR/MFR/HFR（低熒光強(qiáng)度網(wǎng)織紅細(xì)胞比率/中熒光強(qiáng)度網(wǎng)織紅細(xì)胞比率/高熒光強(qiáng)度網(wǎng)織紅細(xì)胞比率）在兩組間比較均無(wú)差異（P>0.05），Ret-He（網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白）在匹配前后兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 Ret-He對(duì)地中海貧血和缺鐵性貧血鑒別診斷有一定的意義。

[關(guān)鍵詞] 平均紅細(xì)胞體積;網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白;缺鐵性貧血;地中海貧血

[Abstract] Objective To compare the significance of MCV （mean red blood cell volume） and reticulocyte parameters in the differential diagnosis of thalassemia and iron deficiency anemia. Methods The medical records of iron deficiency anemia and thalassemia who were diagnosed from July 2017 to July 2019 were collected retrospectively， and they were divided into iron deficiency anemia group （226 cases） and thalassemia group （60 cases） according to the diagnosis. The baseline data were screened using propensity matching method， and finally 42 cases were enrolled in each group. The parameters of MCV and reticulocyte parameters were compared between the two groups. Results There was no significant difference in baseline data between the two groups after matching（P>0.05）. Before matching， the MCV was different between the two groups（P<0.05）， but was not different after matching. There was no difference in LFR/MFR/HFR （low fluorescence intensity reticulocyte ratio/medium fluorescence intensity reticulocyte ratio/high fluorescence intensity reticulocyte ratio） between the two groups （P>0.05）. Ret-He （reticulocyte hemoglobin） was different between the two groups before and after matching（P<0.05）. Conclusion Ret-He has a certain significance in the differential diagnosis of thalassemia and iron deficiency anemia.

[Key words] Mean corpuscular volume; Ret-He （reticulocyte hemoglobin）; Iron deficiency anemia; Thalassemia

地中海貧血和缺鐵性貧血在我國(guó)廣東南方發(fā)病率均較高，常表現(xiàn)為小細(xì)胞低色素性貧血，血常規(guī)上容易混淆，但二者病因、治療和預(yù)后都不同[1]，地中海貧血又稱為珠蛋白生成障礙性貧血，屬于溶血性貧血，腸道增加鐵吸收，甚至輸血治療，容易鐵負(fù)荷多，而缺鐵性貧血?jiǎng)t相反[2-3]，特點(diǎn)為骨髓單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的貯存鐵缺乏，細(xì)胞內(nèi)鐵明顯減少，容易鐵缺乏，如何通過(guò)檢驗(yàn)單簡(jiǎn)單快速鑒別兩者對(duì)于臨床治療工作有很大的促進(jìn)作用，明確治療方式，提高患者生活質(zhì)量?，F(xiàn)回顧性分析血常規(guī)中平均紅細(xì)胞體積（mean corpuscular volume，MCV）和網(wǎng)織紅細(xì)胞參數(shù)在地中海貧血和缺鐵性貧血這兩種疾病的鑒別診斷意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2017年7月～2019年7月診斷為缺鐵性貧血和地中海貧血的病歷，剔除資料不全者，分為①缺鐵組：缺鐵性貧血患者226例（男81例，女145例），診斷符合IDA（缺鐵性貧血，iron deficiency anemia）診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];②地貧組：地中海貧血患者60例（男26例，女34例），采用α-/β-地中海貧血基因檢測(cè)診斷。

1.2 儀器與試劑

希森美康XN-2000血細(xì)胞分析儀，CELLPACK DCL全血稀釋液，SULFOLYSER溶血?jiǎng)珻ELLPACK DFL全血稀釋液，F(xiàn)luorocell RET 染色液[希森美康醫(yī)用電子（上海）有限公司]。

1.3 方法

用含EDTA-K2 抗凝的真空采血管采集靜脈血 2 mL，排除標(biāo)本凝固與冷凝集，4 h內(nèi)完成標(biāo)本的檢測(cè)，記錄平均紅細(xì)胞體積（MCV）、網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白（Reticulocyte hemoglobin equivalent，Ret-He）、低熒光強(qiáng)度網(wǎng)織紅細(xì)胞比率（Low fluorescent reticulocyte ratio，LFR）、中熒光強(qiáng)度網(wǎng)織紅細(xì)胞比率（Medium fluorescent reticulocyte ratio，MFR）和高熒光強(qiáng)度網(wǎng)織紅細(xì)胞比率（High fluorescent reticulocyte ratio，HFR）。其中，MCV/LFR/MFR/HFR 檢測(cè)方法用計(jì)算法，Ret-He檢測(cè)方法為十二烷基月桂酰硫酸鈉血紅蛋白法。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)用SPSS20.0、Stata 12.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中傾向性匹配PSM用Stata12.0，獨(dú)立t檢驗(yàn)、非參數(shù)檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)使用SPSS20.0軟件。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)表示，使用χ2檢驗(yàn);正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”形式表示，使用獨(dú)立t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析，非正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)用“中位數(shù)（四分位間距）”形式表示，使用非參數(shù)檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 傾向性匹配前缺鐵組和地貧組比較

傾向性匹配前缺鐵組和地貧組的Ret-He、MCV比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但是一般資料年齡和血紅蛋白存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 傾向性匹配后缺鐵組和地貧組比較

傾向性匹配，設(shè)立卡鉗值為0.05，采用1：1最鄰近匹配法對(duì)兩組一般資料性別、年齡和血紅蛋白進(jìn)行匹配，缺鐵組和地貧組最終各納入42例，共84例。一般資料性別、年齡、血紅蛋白均不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，Ret-He兩組比較仍舊跟匹配前一樣有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而MCV比較跟匹配前相反，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

3 討論

缺鐵性貧血因鐵耗損大出現(xiàn)典型的小細(xì)胞低色素性貧血，好發(fā)于嬰幼兒、育齡期女性[5]。骨髓鐵染色是診斷IDA的金標(biāo)準(zhǔn)，但骨髓穿刺損傷性較大，檢查時(shí)效長(zhǎng)，患者生理和心理負(fù)擔(dān)較大，醫(yī)囑執(zhí)行力度差，未能滿足臨床需求;訴諸需求的鐵代謝相關(guān)指標(biāo)如Fe一天內(nèi)有變化差異且跟飲食藥物相關(guān)，SF相對(duì)鐵穩(wěn)定，被共識(shí)列為缺鐵性貧血的一個(gè)輔助診斷指標(biāo)[4]，但它同時(shí)也是急性時(shí)相蛋白，受炎癥、腫瘤、手術(shù)甚至心梗等影響，影響準(zhǔn)確性。地中海貧血是一種遺傳性珠蛋白基因缺陷，基因的缺陷使血紅蛋白中一種或一種以上珠蛋白鏈合成缺如或不足所導(dǎo)致ɑ鏈和β鏈珠蛋白的比例合成失衡的貧血或病理狀態(tài)?；驒z測(cè)可以明確疾病，但操作繁雜，技術(shù)難度大。因此尋找有效簡(jiǎn)單指標(biāo)區(qū)別IDA和地中海貧血對(duì)于臨床一線工作有很大的益處。

MCV是血常規(guī)常見(jiàn)指標(biāo)，代表了千億級(jí)別數(shù)量紅細(xì)胞的體積大小，一般數(shù)值比較穩(wěn)定，當(dāng)它發(fā)生改變時(shí)，表示紅細(xì)胞體積開(kāi)始發(fā)生改變。葉作東等[6]指出MCV可以鑒別α-地中海貧血和缺鐵性貧血，孫仕強(qiáng)等[7-9]則指出MCV可以初步判斷地中海貧血和缺鐵性貧血。這跟本實(shí)驗(yàn)匹配前相符，經(jīng)一般資料匹配后，地中海貧血患者和缺鐵性貧血患者的MCV沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，結(jié)果跟李麗蓮等[10]相符。

網(wǎng)織紅細(xì)胞是介于晚幼紅細(xì)胞和成熟紅細(xì)胞之間的過(guò)渡細(xì)胞。隨著技術(shù)進(jìn)步，血液分析儀由單純的分析Ret計(jì)數(shù)擴(kuò)展到LFR/MFR/HFR/RET-He等更多的參數(shù)，給臨床診斷和治療帶來(lái)更多的分析證據(jù)[11]。網(wǎng)織紅細(xì)胞能被煌焦油藍(lán)染色成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，本質(zhì)是殘存的嗜堿性物質(zhì)核糖核酸，這也是跟熒光染料結(jié)合的物質(zhì)，按照熒光強(qiáng)度高低分為低中高，熒光強(qiáng)度越高越幼稚，MFR和HFR屬未成熟的RET參數(shù)，升高表明有較多的未成熟網(wǎng)織紅細(xì)胞從骨髓進(jìn)入外周血，骨髓造血旺盛，更好反映了骨髓的造血功能。黃衍鋒等[12]研究表明LFR/MFR/HFR/RET-He可以鑒別地中海貧血和缺鐵性貧血，簡(jiǎn)詠荷等學(xué)者則指出只有MFR和RET-He可以區(qū)別這兩者，本實(shí)驗(yàn)研究則只有RET-He有差異。李綿綿[13]在研究?jī)和?地中海貧血和IDA區(qū)別時(shí)也發(fā)現(xiàn)LFR/MFR/HFR這三個(gè)指標(biāo)沒(méi)有顯著性差異，跟本文相符。這可能與研究人群差異相關(guān)，本文入組人群地中海貧血患者主要包括3.7缺失復(fù)合SEA缺失、3.7雜合缺失、4.2缺失復(fù)合SEA缺失、41～42位點(diǎn)雜合突變、41～42位點(diǎn)突變復(fù)合654位點(diǎn)突變、654位點(diǎn)雜合突變、SEA缺失復(fù)合CS位點(diǎn)突變、SEA缺失復(fù)合βE位點(diǎn)雜合突變等，患病程度輕，匹配前后LFR/MFR/HFR三個(gè)指標(biāo)比較都沒(méi)有差異。

無(wú)論匹配前后，RET-He對(duì)于鑒別地中海貧血和缺鐵性貧血差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，缺鐵性貧血患者相對(duì)更低。這是因?yàn)楫?dāng)機(jī)體鐵減少甚至耗竭，血紅蛋白合成下降，導(dǎo)致網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白減少，接著網(wǎng)織紅細(xì)胞其余參數(shù)再發(fā)生變化。因此，網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白可作為IDA早期診斷及療效評(píng)估的新指標(biāo)，是機(jī)體鐵缺乏的實(shí)時(shí)反映[14]。有學(xué)者指出RET-He在準(zhǔn)確度上優(yōu)于生化指標(biāo)[15]。

本研究采用傾向性評(píng)分匹配法篩選基線資料，平衡兩組基線，但也刪除了一些病歷資料，加上屬于回顧性研究，自身帶有局限性，未來(lái)還需要更多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)加以完善。分析網(wǎng)織紅細(xì)胞參數(shù)是一種簡(jiǎn)單快捷的篩查方法，特別注意查看患者的Ret-He參數(shù)水平，對(duì)缺鐵性貧血和地中海貧血的臨床鑒別有一定的意義，必要時(shí)可加查其他項(xiàng)目加以佐證。

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（收稿日期：2020-04-14）