劉惠

ICU即重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(intensive care unit，ICU)，能夠為重癥或昏迷患者提供充足的人力、物力和技術(shù)保障，最大程度確?；颊叩纳踩?。但是，多數(shù)危重患者在救治期間，肢體肌肉質(zhì)量和肌力出現(xiàn)不同程度的減縮，尤其是機(jī)械通氣患者極易并發(fā)ICU 獲得性衰弱(ICU acquired weakness，ICU-AW)，從而延長患者在ICU的救治時間[1]。筆者采用早期耐力訓(xùn)練聯(lián)合體感音樂改善ICU機(jī)械通氣患者ICU-AW效果顯著，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)患者及其家屬同意且醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，將我院2019年1月至10月收治的64例ICU機(jī)械通氣患者按照抽簽分組法分為對照組和 觀 察 組 各32 例。對 照 組 女15 例，男17 例；平均年齡(56.44±10.12)歲；機(jī)械通氣時間(1.77±0.82)d；輔助通氣類型：氣管切開12例，氣管插管20例；急性生理與慢性健康評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分(14.26±3.21)分；疾病類型：急性肺損傷9例，腹部手術(shù)6例，重癥肺炎12例，敗血癥2例，其他3例。觀察組女16例，男16例；平均年齡(56.51±10.19)歲；機(jī)械通氣時間(1.79±0.85)d；輔助通氣類型：氣管切開11例，氣管插管21例；APACHEⅡ評分(14.30±3.19)分；疾病類型：急性肺損傷10例，腹部手術(shù)5例，重癥肺炎13例，敗血癥1例，其他3例。上述資料兩組患者對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)械通氣持續(xù)時間小于3 d；在ICU住院達(dá)到7 d的患者；患者意識清醒且語言刺激有反應(yīng)者；無心律失常、活動性心肌缺血者；四肢健全者；APACHEⅡ評分在8分以上者。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識障礙者；正接受腎臟替代治療者；合并原發(fā)性神經(jīng)肌肉疾病者；四肢障礙者；骨折患者；需嚴(yán)格控制活動者。

1.2 訓(xùn)練方法 對照組予以常規(guī)對癥治療、營養(yǎng)支持，只進(jìn)行基本的四肢被動活動訓(xùn)練，包括上肢、腕關(guān)節(jié)屈伸、肘關(guān)節(jié)屈伸、外展內(nèi)收等的關(guān)節(jié)主要方法的重復(fù)訓(xùn)練。同時，開展早期體感音樂干預(yù)，根據(jù)體感音樂治療系統(tǒng)對患者進(jìn)行音頻刺激(音頻類型：低音正弦波)，30 min/次，2次/d，在治療過程中觀察患者反應(yīng)，以調(diào)整音樂處方。觀察組在對照組基礎(chǔ)上增加早期耐力訓(xùn)練，對患者四肢各關(guān)節(jié)依次進(jìn)行被動訓(xùn)練，然后進(jìn)行無阻力主動關(guān)節(jié)運(yùn)動訓(xùn)練，待患者對上述動作基本耐受后，指導(dǎo)其床邊坐立訓(xùn)練，背部予以支撐并盡量使雙腳與地面接觸，逐漸增加坐立時間直至能獨立坐穩(wěn)。指導(dǎo)患者床邊坐立，雙臂舉起，首次鍛煉時間為1 h，2次/d；抬腿訓(xùn)練，協(xié)助患者下床活動，先站立床邊，20 min/次，2次/d，待患者肌力逐漸恢復(fù)至4級后，協(xié)助其使用助步器行走練習(xí)，根據(jù)患者自身耐受情況確定行走時間和距離，2次/d。兩組患者均連續(xù)干預(yù)7 d后對比ICU-AW發(fā)生率和肌力。1.3 觀察指標(biāo) ①ICU-AW發(fā)生率：采用英國醫(yī)學(xué)研究理事會量表(Medical Research Council score，MRCs)[2]對肌力分級進(jìn)行篩查，對雙上肢和雙下肢進(jìn)行肌肉功能評估，每組肌力分6級，即0～5級，分?jǐn)?shù)越高提示肌力越好，對應(yīng)MRCs評分0～5分，總分60分，MRCs評分＜48 分判斷為ICU-AW，計算ICU住院期間ICU-AW發(fā)生率。②肌力評分：采用改良Barthel指數(shù) (modified barthel index，MBI)評分[3]對患者生活自理能力進(jìn)行評分，0～100分，分?jǐn)?shù)越高代表生活自理能力越強(qiáng)，對比入ICU時(T1)和離開ICU時(T2)MRCs評分和MBI評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.1軟件中分析，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，計量資料用(±s)表示，采用t檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者ICU-AW發(fā)生率比較 觀察組在ICU住院期間ICU-AW發(fā)生率15.63%(5/32)低于對照組37.50%(12/35)，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2＝3.924 9，P＝0.047 6＜0.05)。

2.2 兩組患者不同時間點MRCs評分和MBI評分比較 入ICU時，兩組MRCs評分和MBI評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；兩組出ICU時，MRCs評分和MBI評分均低于入ICU時，且觀察組出ICU時MRCs評分和MBI評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，見表1)。

表1 兩組患者不同時間點MRCs 評分和MBI評分比較(±s) 單位：分

表1 兩組患者不同時間點MRCs 評分和MBI評分比較(±s) 單位：分

注：組間T1對比，△P＞0.05；組內(nèi)前后對比，*P＜0.05；組間T2對比，＃P＜0.05

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3 討論

ICU機(jī)械通氣患者常因出現(xiàn)躁動、譫妄等因素會接受鎮(zhèn)靜治療，同時因ICU患者病情較為嚴(yán)重常被各種管道、儀器包圍，進(jìn)一步使患者活動受到限制[4]。當(dāng)肢體長時間制動時，會導(dǎo)致呼吸肌和骨骼肌肌力不同程度下降，增加ICU-AW發(fā)生風(fēng)險，影響機(jī)械通氣時間和心肺功能康復(fù)[5]。

早期耐力訓(xùn)練是將主動運(yùn)動和被動運(yùn)動相結(jié)合，通過循序漸進(jìn)地運(yùn)動刺激，使骨骼肌產(chǎn)生舒張和收縮運(yùn)動，保持肌纖維結(jié)構(gòu)，促進(jìn)肌細(xì)胞恢復(fù)，以改善肌疲勞。體感音樂干預(yù)是利用音樂振動頻率作用于人體各組織細(xì)胞并與之發(fā)生共振而產(chǎn)生細(xì)微的按摩作用，同時通過聽覺、觸覺等感覺器官進(jìn)行感知，興奮大腦皮層，從而預(yù)防肌力下降的干預(yù)方式[6]。ICU獲得性衰弱是機(jī)械通氣數(shù)小時后開始出現(xiàn)的，且隨著機(jī)械通氣時間的延長發(fā)生率逐漸升高，研究表明[7]機(jī)械通氣5 d左右，清醒患者ICU獲得性衰弱發(fā)生率為26%～65%，且25%患者清醒后再虛弱將持續(xù)5 d左右，是ICU機(jī)械通氣患者常見的并發(fā)癥，主要為下肢神經(jīng)肌肉對稱性受累、呼吸肌疲勞等癥狀，甚至可能導(dǎo)致患者深腱反射消失等嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究中觀察組在ICU住院期間ICU-AW發(fā)生率15.63%(5/32) 低于對照組37.50%(12/35)，說明早期耐力訓(xùn)練及體感音樂干預(yù)可有效降低ICU機(jī)械通氣患者ICU-AW發(fā)生率。早期耐力訓(xùn)練能夠刺激神經(jīng)末梢興奮，從而保證神經(jīng)沖動有效傳導(dǎo)，以促使骨骼肌收縮和舒張，增加肌蛋白合成，保持肌肉纖維結(jié)構(gòu)，從而有效地預(yù)防肌肉萎縮，與此同時實施體感音樂療法，將音樂頻率刺激大腦皮層興奮，并將沖動信號向腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)傳導(dǎo)和整合，促使垂體、下丘腦等分泌激素、酶等活性物質(zhì)，以降低ICU獲得性衰弱發(fā)生率[8]。

ICU患者長時間處于臥床、約束制動等狀態(tài)，導(dǎo)致肌肉因長時間缺乏運(yùn)動刺激，使蛋白質(zhì)分解比例比其合成比例大，從而引起肌肉功能逐漸衰退，出現(xiàn)肌無力、肌肉萎縮等癥狀。并且ICU多為病情危重的患者，機(jī)體本身存在的感染、組織灌注不足等使線粒體氧輸送減少，與此同時將增加乳酸生成。而骨骼肌是乳酸生成、吸收的主要器官，短時間內(nèi)骨骼肌細(xì)胞內(nèi)乳酸大量堆積會降低肌肉收縮蛋白對細(xì)胞內(nèi)鈣離子的敏感性，導(dǎo)致肌力下降[9]。MRI-score評分是臨床用于評價肌力的評分，本研究兩組出ICU時，MRCs評分和MBI評分均低于入ICU時，且觀察組出ICU時MRCs評分和MBI評分高于對照組，說明早期耐力訓(xùn)練及體感音樂干預(yù)可提高ICU機(jī)械通氣患者肌力程度。早期耐力訓(xùn)練通過對患者四肢各關(guān)節(jié)依次進(jìn)行被動訓(xùn)練，包括上肢、腕關(guān)節(jié)屈伸、肘關(guān)節(jié)屈伸、外展內(nèi)收等的關(guān)節(jié)主要方法的重復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)肌肉血液循環(huán)，改善肌肉組織的營養(yǎng)代謝。另外，對抗重力訓(xùn)練能逐漸恢復(fù)肌細(xì)胞功能。體感音樂干預(yù)借助音樂振動頻率以聽覺、觸覺等多種感覺形式刺激各種組織細(xì)胞發(fā)生共振，從而預(yù)防肌力下降[10]。

綜上所述，早期耐力訓(xùn)練聯(lián)合體感音樂能夠降低ICU機(jī)械通氣患者ICU-AW的發(fā)生率，增加肌蛋白合成，保持肌肉纖維結(jié)構(gòu)，延緩肌肉衰弱。由于本樣本較少、研究時間不足等因素，尚未對機(jī)械通氣時間、拔管和肺功能等指標(biāo)深入研究，但本文通過早期康復(fù)訓(xùn)練可使MRCs評分和MBI評分降低，預(yù)期在提高轉(zhuǎn)出ICU患者生活質(zhì)量和促進(jìn)心肺功能康復(fù)方面具有重要的意義。