張 淼，于淑坤，2，張立巖，姜 博，韓 梅

(1.北華大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，吉林 吉林132013；2.北華大學(xué)附屬醫(yī)院 護(hù)理部，吉林 吉林132011；3.北華大學(xué)附屬醫(yī)院 骨科一區(qū)，吉林 吉林132011)

隨著我國3 億人參與冰雪運(yùn)動計(jì)劃及冬奧會籌備工作的持續(xù)推進(jìn)，滑雪逐漸成為大眾受歡迎的體育項(xiàng)目。但滑雪具有一定危險性，國外研究顯示，非專業(yè)滑雪者傷害發(fā)生率約為0.5%～0.7%/1000 滑雪日[1]，嚴(yán)重滑雪運(yùn)動傷害導(dǎo)致雙板滑雪者總死亡率為4%，單板滑雪者死亡率為1.9%[2]。我國近年來暫無大規(guī)模大眾滑雪運(yùn)動傷害流行病調(diào)查，小樣本調(diào)查傷害發(fā)生率較高，約為17.8%～44%[3-4]。因此，探究滑雪運(yùn)動傷害影響因素是安全開展大眾滑雪運(yùn)動、預(yù)防滑雪運(yùn)動損傷的關(guān)鍵所在。大眾滑雪運(yùn)動傷害影響因素眾多且錯綜復(fù)雜，然而筆者發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有研究對其缺乏深入性、系統(tǒng)性且量化的剖析。

解釋結(jié)構(gòu)模型(Interpretative Structural Model，ISM)是通過數(shù)學(xué)計(jì)算將有所屬關(guān)系的影響因素進(jìn)行整合，建立層級結(jié)構(gòu)有向模型，適用于分析復(fù)雜系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)問題的一種方法[5]。利用Haddon 矩陣歸納總結(jié)滑雪運(yùn)動傷害影響因素，在此基礎(chǔ)上建立ISM 模型，分析各個影響因素之間的相互作用，為大眾滑雪運(yùn)動傷害預(yù)防策略的提出提供理論指導(dǎo)。

1 資料來源與研究方法

1.1 資料來源

1.1.1 Haddon 矩陣?yán)碚撆c運(yùn)動傷害 Haddon 矩陣是用“3 個階段、3 種因素”分析傷害發(fā)生原因及影響因素的一種理論方法[6]。該矩陣把傷害事件的時間分為傷害發(fā)生前、發(fā)生時、發(fā)生后共3 個階段；將導(dǎo)致傷害的因素分為宿主、媒介因子、環(huán)境3 種因素。通過時間、因素兩個維度同時對傷害事件發(fā)生原因進(jìn)行分析，并用矩陣表格更直觀地羅列這些影響因素。

我國傷害流行病學(xué)奠基人之一王聲湧[7]將傷害定義為:對身體造成損傷，影響了正常活動，需要醫(yī)治或看護(hù)。1986年美國國家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中心將運(yùn)動傷害納入到傷害統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)中，數(shù)據(jù)顯示意外傷害約1/5 與運(yùn)動有關(guān)[8]。根據(jù)傷害調(diào)查指南兼顧世界衛(wèi)生組織推薦最新國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)(ICD-10)，結(jié)合大眾滑雪運(yùn)動的特點(diǎn)，本研究傷害統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)為在過去的1年中，凡滿足以下4 種情況中的任意一種，即可視為發(fā)生過大眾滑雪運(yùn)動傷害:1)因滑雪運(yùn)動各種原因而導(dǎo)致肉眼可見的皮膚傷口/淤血/腫脹/皮膚顏色改變；身體某部位明顯疼痛/不適/流血/外形改變者；2)因滑雪運(yùn)動損傷后，經(jīng)醫(yī)療單位診療，且被診斷為某一類損傷(包括心理損傷)者；3)滑雪運(yùn)動期間由家人、老師、同事或同伴對其作緊急處置或看護(hù)的受傷者；4)因滑雪運(yùn)動導(dǎo)致?lián)p傷(包括心理損傷)而請假(休工、休學(xué)、休息)半日以上者。

1.1.2 影響因素的篩選 通過檢索2010年1月—2019年12月CNKI、萬方、維普中文數(shù)據(jù)庫，輸入關(guān)鍵詞“滑雪運(yùn)動傷害”“滑雪運(yùn)動損傷”“影響因素”。PubMed、Cochrane library、EMbase 外文數(shù)據(jù)庫，輸入關(guān)鍵詞根“ski?”“snowboard”“injury?”“risk?”“factor?”，檢索符合要求的中英文文獻(xiàn)共621 篇，提取文獻(xiàn)中所涉及滑雪運(yùn)動傷害影響因素，最終經(jīng)德爾菲專家咨詢法共篩選55 個具體因素并將其歸納至Haddon 矩陣(表1)。

表1 大眾滑雪運(yùn)動傷害影響因素Haddon 矩陣Table 1 Haddon matrix of influencing factors of mass skiing injuries

1.2 研究方法

1.2.1 基于Haddon 矩陣編制大眾滑雪運(yùn)動傷害影響因素問卷 結(jié)合表1，編制大眾滑雪運(yùn)動傷害影響因素調(diào)查問卷。2019年10月—12月，隨機(jī)抽取吉林市內(nèi)4 個滑雪場，其中包括2 個擁有標(biāo)準(zhǔn)賽道滑雪場，2 個普通游玩滑雪場，采用便利抽樣的抽樣方法，隨機(jī)調(diào)查滑雪場內(nèi)滑雪者400 人。納入標(biāo)準(zhǔn)為:1)自愿參與調(diào)查，在滑雪場內(nèi)正在或準(zhǔn)備參與滑雪運(yùn)動者；2)非第一次體驗(yàn)滑雪運(yùn)動者。排除標(biāo)準(zhǔn):1)專業(yè)滑雪運(yùn)動員；2)閱讀或書寫障礙困難者；3)具有交流障礙者。

問卷共包括55 個影響因素條目，采用視覺評分法，從“1 分”到“5 分”代表著滑雪者認(rèn)為此條影響因素導(dǎo)致滑雪運(yùn)動傷害的相關(guān)性逐漸升高。此問卷權(quán)威系數(shù)為0.85，問卷總體信度檢驗(yàn)Cronbach’ɑ 系數(shù)為0.83，總體KMO(Kaiser-Mayer-Olkin)值為0.79，Bartlett 的球性檢驗(yàn)度檢驗(yàn)近似χ2值為2 114.76，顯著性達(dá)到0.00，表明該問卷信度與內(nèi)容效度較好。

1.2.2 ISM 模型構(gòu)建原理 通過問卷調(diào)查結(jié)果，對55 個影響因素進(jìn)行降維處理，提取公因子，公因子即為ISM 模型的基本因素，根據(jù)數(shù)據(jù)計(jì)算構(gòu)建ISM模型。其構(gòu)建步驟:1)提出問題；2)收集和初步整理問題的影響因素；3)成立ISM 專家小組對影響因素進(jìn)行總結(jié)，討論并確定各個影響因素間的二元邏輯關(guān)系，成立鄰接矩陣；4)通過對鄰接矩陣計(jì)算或邏輯推斷得到可達(dá)矩陣；5)對可達(dá)矩陣進(jìn)行計(jì)算分析，為大眾滑雪運(yùn)動傷害發(fā)生影響因素劃分層級，明確因素間相互關(guān)系，繪制ISM 模型。根據(jù)Haddon矩陣，結(jié)合大眾滑雪運(yùn)動傷害特點(diǎn)，使用SPSS 20.0軟件對55 個影響因素提取公因子，通過MATLAB 2018 軟件計(jì)算鄰接矩陣與可達(dá)矩陣，最后構(gòu)建大眾滑雪運(yùn)動傷害影響因素ISM 模型。結(jié)合本研究，其ISM 模型構(gòu)建原理如圖1 所示。

圖1 大眾滑雪運(yùn)動傷害影響因素ISM 模型構(gòu)建原理Figure 1 Construction principle of ISM of influencing factors of mass skiing injuries

2 結(jié)果分析與討論

2.1 大眾滑雪者基本特征

本研究共發(fā)放問卷400 份，回收398 份，剔除無效問卷后，有效問卷為387份，有效回收率96.75%，使用SPSS 20.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，大眾滑雪運(yùn)動者基本特征結(jié)果見表2。

研究結(jié)果顯示，1年內(nèi)發(fā)生過滑雪運(yùn)動傷害的人數(shù)為120 人，大眾滑雪運(yùn)動傷害發(fā)生率為31.00%(以下簡稱傷害發(fā)生率)。在這些傷者中，雙板滑雪者所占比例為52.50%，高于單板滑雪者(47.50%)；接受調(diào)查的男性多于女性，且男性受傷比例較大(72.50%)。另外，73.34%的傷者年齡集中于18～60 歲，雖然學(xué)歷在大學(xué)及以上傷者人數(shù)較多為82 人，但總占比較小(27.07%)，低于初中及以下(32.50%)、高中學(xué)歷(56.82%)的傷害發(fā)生率。此外，近一半滑雪運(yùn)動傷害發(fā)生者(55.83%)的身體質(zhì)量指數(shù)(Body Mass Index，BMI)≥25 為超重狀態(tài)，且69.17%的傷者滑雪年限低于2年。

近年來國外部分地區(qū)滑雪運(yùn)動傷害發(fā)生率呈下降趨勢[1，10]，但此次調(diào)查傷害發(fā)生率高于杜鳳魁、謝景春等人[3，11]的研究結(jié)果，這可能與研究納入滑雪運(yùn)動傷害的統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)更加細(xì)化明確，調(diào)查對象對“滑雪運(yùn)動傷害”的時間范圍、損傷程度、統(tǒng)計(jì)條件等理解更加深入有關(guān)；此外，結(jié)果表明雙板傷害發(fā)生率略高于單板，這與多項(xiàng)研究結(jié)果相似[10，12]，其中雙板滑雪者膝關(guān)節(jié)損傷率顯著高于單板滑雪者，主要原因是一方面膝關(guān)節(jié)為人體運(yùn)動解剖結(jié)構(gòu)薄弱部位，另一方面因單板滑雪轉(zhuǎn)彎走刃或大小回旋時雙腳同時配合重心轉(zhuǎn)移，滑行過程中對膝關(guān)節(jié)的壓力相對較小，進(jìn)而損傷率小于雙板滑雪；滑雪者身高與體重間的關(guān)系用BMI 指數(shù)來表示，運(yùn)動者肥胖或身體素質(zhì)狀況不佳，已是公認(rèn)的導(dǎo)致運(yùn)動傷害發(fā)生的危險因素[13]，調(diào)查結(jié)果中超重滑雪者發(fā)生傷害的原因可能與日常營養(yǎng)失調(diào)、活動量少、滑雪時靈活度較低相關(guān)；值得注意的是，滑雪年限在2年內(nèi)傷害發(fā)生率最高，初學(xué)者可能因?yàn)榛┙?jīng)驗(yàn)不足，無法在高速緊急狀況下作出快速反應(yīng)從而導(dǎo)致傷害事件的發(fā)生。同時國外研究顯示，相比于初、中級滑雪者，滑雪年限較長者發(fā)生嚴(yán)重傷害事件比例更高[14]，高速滑行時加入如跳躍、快速轉(zhuǎn)彎等高難度動作易導(dǎo)致滑雪者發(fā)生嚴(yán)重顱腦外傷、脊柱骨折甚至死亡等嚴(yán)重傷害事件。

表2 大眾滑雪運(yùn)動者基本特征Table 2 Basic characteristics of mass skiers

2.2 大眾滑雪運(yùn)動傷害影響因素ISM 模型的建立

2.2.1 提取公因子與命名 問卷的3 個維度KMO值分別為0.72、0.76、0.81，均大于0.50，表明各項(xiàng)影響因素具有較強(qiáng)相關(guān)性，適合做因子分析。對55個具體因素進(jìn)行降維處理，選取特征根大于1 的值，將公因子進(jìn)行最大方差法旋轉(zhuǎn)并要求方差累計(jì)率達(dá)到85%[15]。最終共提取19 個公因子集團(tuán)F(表3)，所得的19 個公因子結(jié)合滑雪運(yùn)動特點(diǎn)與專家意見命名并編碼如表4 所示。

因子分析基本思想是將聯(lián)系比較緊密的幾個變量歸為同一個類別。以各個變量的相關(guān)系數(shù)為基礎(chǔ)，同一類別即為公因子，它們有著相同的基本特征。提取反映原始變量特征后，需要對公因子加以解釋賦予實(shí)際意義，即為命名的過程。例如表3 結(jié)果中，F(xiàn)1對“滑雪運(yùn)動者”維度的方差貢獻(xiàn)率為14.664%，根據(jù)SPSS 20.0 軟件計(jì)算得出:Haddon 矩陣(表1)中滑雪者年齡、性別、教育水平、經(jīng)濟(jì)收入、滑雪者身高與體重、視力等因素具有強(qiáng)相關(guān)性，總結(jié)這些因素的共同特征，最終將編碼F1命名為“滑雪者自身?xiàng)l件”。以此類推，最終獲得19 個公因子，Haddon 矩陣中3 個維度的總方差貢獻(xiàn)率均>85%(表3)，則說明這19 個公因子能夠很好地保留大眾滑雪運(yùn)動傷害影響因素Haddon 矩陣內(nèi)55 個具體影響因素的基本數(shù)據(jù)信息。

表3 因子初始特征值的方差貢獻(xiàn)率Table 3 Variance contribution rate of the initial eigenvalue of factors

表4 大眾滑雪運(yùn)動傷害影響因素Table 4 Influencing factors of mass skiing injuries

續(xù)表4

2.2.2 成立ISM 小組，各公因子間二元關(guān)系的確定 邀請課題負(fù)責(zé)人、滑雪指導(dǎo)員、骨科醫(yī)生、常駐滑雪場醫(yī)生等10 位專家成立ISM 小組，采用德爾菲法識別19 個公因子間二元關(guān)系，經(jīng)討論匯集各專家意見后，最終確定各個公因子之間邏輯關(guān)系，因子間的二元邏輯關(guān)系(Fi與Fj)被定義為:

因素間二元邏輯關(guān)系見圖2。

圖2 大眾滑雪運(yùn)動傷害影響因素的二元邏輯關(guān)系Figure 2 Binary logical relationship of influencing factors of mass skiing injuries

2.2.3 連接矩陣的構(gòu)建 連接矩陣是用來描述因素間關(guān)系的數(shù)字矩陣，由圖2 賦值得到，賦值后得鄰接矩陣A。矩陣A的元素aij賦值定義為:(1)當(dāng)i＝j(luò)時，則aij＝0；(2)當(dāng)i≠j時，若Fi與Fj之間的關(guān)系為V，則aij＝1，aji＝0；(3)若Fi與Fj之間的關(guān)系為A，則aij＝0，aji＝1；(4)若Fi與Fj之間的關(guān)系為X，則aij＝aji＝1；(5)若Fi與Fj之間的關(guān)系為O，則aij＝aji＝0。賦值后連接矩陣A如圖3 所示。

2.2.4 可達(dá)矩陣的建立 可達(dá)矩陣是對層次結(jié)構(gòu)模型的數(shù)據(jù)解釋，表示系統(tǒng)內(nèi)某一因素到另外因素之間的聯(lián)系通道?？蛇_(dá)矩陣M 計(jì)算原則遵循布爾運(yùn)算原則即:0＋0＝0；0＋1＝1；1＋0＝1；1＋1＝1；0?0＝0；0?1＝0；1?0＝0；1?1＝1，以鄰接矩陣A為基礎(chǔ)，冪次方運(yùn)算需滿足公式(1)成立為止，I 為單位矩陣[16]。使用MATLAB 軟件，輸入程序語言及鄰接矩陣A 后經(jīng)過4 次迭代得出可達(dá)矩陣M(圖4)。

圖3 鄰接矩陣AFigure 3 Adjacency matrix A

圖4 可達(dá)矩陣MFigure 4 Reachability matrix M

2.2.5 影響因素的層次結(jié)構(gòu)劃分 使用MATLAB軟件輸入運(yùn)算程序及可達(dá)矩陣M，推算可達(dá)矩陣的層級關(guān)系。輸出層級劃分如表5 所示。隨后求出每個集合的可達(dá)集合R(Fi)，即可達(dá)矩陣中Fi所在行中值為1 的所有列，表示元素Fi所能到達(dá)的路徑；前因集合Q(Fi)，即可達(dá)矩陣中Fi所在列中值為1的所有行，表示能到達(dá)元素Fi的路徑；最后求出可達(dá)集合與前因集合的交集R(Fi)∩Q(Fi)，集合運(yùn)算結(jié)果代表因素間的相互關(guān)系，具體見表6。

表5 大眾滑雪運(yùn)動傷害影響因素ISM 模型層級分解Table 5 Hierarchical decomposition of ISM for influencing factors of mass skiing injuries

表6 因素可達(dá)集、前因集及其交集Table 6 Factors’ reachable set，antecedent set and intersection set

續(xù)表6

2.2.6 大眾滑雪運(yùn)動傷害ISM 模型的繪制 依據(jù)層級分析結(jié)果，將同級影響結(jié)果畫在同層面上，并用單、雙箭頭表示表6 中交集闡述的相互關(guān)系。大眾滑雪運(yùn)動傷害影響因素的ISM 模型繪制如圖5 所示。由建立的模型來看，大眾滑雪運(yùn)動傷害影響因素被分為5 個層級(L1-L5)，第1 層到第5 層各層級間存在遞進(jìn)關(guān)系，上一層級受下一層級的影響；各因素間使用箭頭連接，箭頭指示方向即為受影響的因素。

2.3 大眾滑雪運(yùn)動傷害影響因素ISM 模型分析

2.3.1 明確深層根本因素 如圖5 所示，第5 層級(L5)的4 個影響因素:滑雪者自身?xiàng)l件(F1)、滑雪者相關(guān)認(rèn)知(F2)、滑雪場安全檢查與措施(F16)、天氣情況(F14)位于ISM 模型的最底層，很有可能是造成滑雪運(yùn)動傷害發(fā)生的根本原因。滑雪者自身?xiàng)l件如性別、年齡、學(xué)歷等一般情況，已被多項(xiàng)研究證明是發(fā)生滑雪運(yùn)動傷害的重要影響因素，且因素間存在顯著差異[17-19]。一項(xiàng)隨機(jī)對照研究結(jié)果顯示，滑雪期間視覺與聽覺受到相同干擾時，女性滑雪者平衡能力高于男性滑雪者[18]，且女性受傷率小于男性。另外，不同年齡組間傷害發(fā)生率由高到低依次為青少年>老年人>兒童，青少年與老年人或兒童相比，滑雪時更敢于挑戰(zhàn)高難度，且更樂于追尋刺激的滑雪體驗(yàn)，其傷害發(fā)生率也就隨之增加[17，19]；滑雪者相關(guān)認(rèn)知(F2)也為根本影響因素之一，從“知、信、行”理論模式來看，認(rèn)知是行為改變的基礎(chǔ)，信念和態(tài)度是行為改變的動力。認(rèn)知則是三者遞進(jìn)關(guān)系中最為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，滑雪者缺乏安全滑雪相關(guān)認(rèn)知，從而無法建立安全滑雪信念，最終導(dǎo)致其做出一系列滑雪危險行為。這與一項(xiàng)對602 個滑雪者滑雪安全知識標(biāo)準(zhǔn)化問卷的調(diào)查結(jié)果相一致，即滑雪者對滑雪知識、安全、對緊急救護(hù)的認(rèn)知與滑雪運(yùn)動安全開展呈顯著相關(guān)(P<0.005)，滑雪相關(guān)認(rèn)知的得分越高，傷害發(fā)生率則越小[20]；滑雪場安全檢查與措施(F16)也是根本因素中的重要組成部分，我國滑雪場數(shù)量增長迅速，從1983年14 個增加到2017年703 個[21]，滑雪場數(shù)目如雨后春筍般增長的同時，滑雪場建設(shè)安全準(zhǔn)入制度也正逐漸完善，如《滑雪場管理規(guī)范》《客運(yùn)索道安全規(guī)范》《滑雪場內(nèi)通用標(biāo)示與圖案》等相關(guān)文件與條例出臺說明滑雪場內(nèi)定期安全檢查、及時消除各種安全隱患、合理設(shè)置安全警示標(biāo)識，能夠從根本上減少滑雪運(yùn)動傷害的發(fā)生。

圖5 大眾滑雪運(yùn)動傷害影響因素ISM 模型Figure 5 Interpretative structural model of influencing factors of mass skiing injuries

2.3.2 重視中間層間接因素 第2 級(L2)至第4級(L4)為間接影響因素，這些影響因素雖不會直接導(dǎo)致滑雪運(yùn)動傷害的發(fā)生，但卻起著承上啟下的作用，對傷害事件的發(fā)生也有不可忽視的影響。在間接影響因素中Haddon 矩陣的媒介因子維度與環(huán)境因子維度占大部分(表1)，如滑雪裝備(F9)、滑雪經(jīng)驗(yàn)積累(F10)、防護(hù)裝備(F11)、救護(hù)裝備(F12)均為媒介因子內(nèi)容?；r的防護(hù)裝備尤為重要，不同的滑雪方式防護(hù)側(cè)重點(diǎn)不同。相關(guān)研究顯示，雙板滑雪者易損傷的部位下肢>上肢，軟組織損傷多為膝關(guān)節(jié)前交叉韌拉傷或斷裂，骨折類型多為脛骨骨折或腓骨骨折。單板滑雪者易損傷部位則為上肢>下肢，腕關(guān)節(jié)扭傷發(fā)生率較高，骨折類型多為橈骨遠(yuǎn)端骨折[22-23]，可見防護(hù)裝備的使用并不能一概而論，不同類型滑雪方式防護(hù)重點(diǎn)不同，例如:雙板滑雪者除佩戴頭盔與護(hù)目鏡外，佩戴護(hù)膝防止膝關(guān)節(jié)韌帶超伸而發(fā)生損傷，單板滑雪者則應(yīng)佩戴護(hù)腕與護(hù)肘防止摔倒時上肢首先接觸地面受力而造成腕部與肘部韌帶損傷或骨折。

環(huán)境因子維度包括滑雪場環(huán)境(F15)、周圍滑雪者(F17)、交通運(yùn)輸條件(F18)及家庭社會支持系統(tǒng)(F19)。環(huán)境對大眾滑雪運(yùn)動傷害發(fā)生的間接影響較為廣泛，相關(guān)研究顯示，滑雪運(yùn)動傷害發(fā)生率與雪場中的積雪厚度或狀態(tài)有關(guān)[24]，我國雪場中多為人工造雪，雪質(zhì)呈細(xì)小顆粒狀或粉狀，雪板與雪摩擦力減少，間接增加高速滑行時傷害發(fā)生的風(fēng)險；另外，周圍滑雪者的滑雪技術(shù)水平也是導(dǎo)致滑雪運(yùn)動傷害的潛在變量，初級滑雪者高速狀態(tài)下無法較好地控制方向，與他人發(fā)生相互碰撞時，可能造成滑雪者嚴(yán)重挫傷。最后，家庭社會支持系統(tǒng)(F19)與傷者的傷后心理彈性(F7)之間相互影響，在經(jīng)歷嚴(yán)重傷害事件后，良好的家庭與社會支持能夠幫助傷者克服滑雪運(yùn)動所導(dǎo)致的心理傷害，心理支持的重塑有利于傷者戰(zhàn)勝滑雪恐懼減少創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生。

2.3.3 識別表層直接因素 第1 層級(L1)中，滑雪者的滑雪前準(zhǔn)備(F5)、通訊設(shè)備(F13)、傷后的就醫(yī)行為(F6)、組織損傷嚴(yán)重程度(F8)是導(dǎo)致大眾滑雪運(yùn)動傷害后救治不及時、預(yù)后效果差的直接因素?；┣把b備檢查與自身準(zhǔn)備十分重要，如雙板滑雪時，固定器松緊調(diào)節(jié)不適宜，可能導(dǎo)致滑雪過程中雪靴與雪板意外分離或跌倒后未及時分離等現(xiàn)象，未分離的雪板則易導(dǎo)致滑雪者發(fā)生切割傷。滑雪前熱身時間不足，寒冷環(huán)境下機(jī)體組織僵直，反應(yīng)遲緩則會增加滑雪者肌肉、韌帶拉傷或骨折的概率[25]；由于我國滑雪場多建立于偏遠(yuǎn)郊區(qū)或山區(qū)，對其周圍的通訊基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)有著更高要求。據(jù)美國國家創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計(jì)，發(fā)生滑雪運(yùn)動傷害事件后緊急救援運(yùn)輸傷者平均用時為84min，43.2%的嚴(yán)重滑雪運(yùn)動創(chuàng)傷患者需進(jìn)行手術(shù)治療[2]，可見當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重傷害事故時，迅速啟動應(yīng)急反應(yīng)機(jī)制，及時進(jìn)行院前急救為傷者爭取救治時間，是提高傷者救治率與生存率的必要保證；另外，滑雪者組織創(chuàng)傷的嚴(yán)重性(F8)會直接影響傷者預(yù)后，如骨折與扭傷相比往往需要更長周期治療與康復(fù)。若滑雪者傷后就醫(yī)行為不當(dāng)、對傷情評估不當(dāng)或自行診療造成陳舊性損傷，則會造成惡性循環(huán)，增加下一次滑雪運(yùn)動傷害發(fā)生的可能性。

2.3.4 因素間相互作用關(guān)系 對大眾滑雪運(yùn)動傷害影響因素ISM 模型進(jìn)一步分析可看出，第5 層級(L5)作為根本原因影響著上一層級，各因素間箭頭指向方向是受影響的因素。其中滑雪時的冒險行為(F4)與其他因素間存在著強(qiáng)關(guān)聯(lián):冒險行為(F4)受第5 層級影響，滑雪裝備(F9)、滑雪者經(jīng)驗(yàn)積累(F10)與冒險行為(F4)三者之間存在互相影響，并同時影響上一層級滑雪環(huán)境(F15)。強(qiáng)關(guān)聯(lián)的影響因素集意味著內(nèi)部因素之間相互影響，具有反饋效應(yīng)放大的作用[26]。可見，滑雪者的冒險行為(F4)是間接影響因素中十分重要一環(huán)，此結(jié)果與Ruedl 等人的相研究結(jié)果相一致，行為間接導(dǎo)致后果，滑雪者過度自信可能會減少滑雪時防護(hù)設(shè)備的佩戴[27]；尋求刺激感覺或冒險行為在高速滑行時加入難度系數(shù)較高的動作，則是發(fā)生嚴(yán)重滑雪運(yùn)動傷害的危險因素[28]。

模型中另一個較復(fù)雜關(guān)系因素為滑雪場因素(F15)，它受第5 層級(L5)與第4 層級(L4)中所有因素影響，同時第二層級(L2)中的影響因素也與之相關(guān)。該因素與各層級間因素均聯(lián)系緊密，則表明滑雪場環(huán)境(F15)是因素間相互關(guān)系的樞紐，客觀環(huán)境可通過多系統(tǒng)協(xié)調(diào)進(jìn)行改變，可將其連接的所有影響因素視為整體，若從各方面嚴(yán)格把控滑雪場環(huán)境安全，則可增加對滑雪運(yùn)動傷害的風(fēng)險控制。

綜上所述，大眾滑雪運(yùn)動傷害影響因素ISM 模型能夠解釋滑雪運(yùn)動傷害發(fā)生的作用機(jī)理，導(dǎo)致大眾滑雪運(yùn)動傷害發(fā)生的影響因素眾多且錯綜復(fù)雜，但借助ISM 模型層層剖析，逐個歸納則可明確傷害發(fā)生的根本原因、間接原因、直接原因，以及因素間或強(qiáng)或弱的相互作用關(guān)系，能夠?yàn)榇蟊娀┻\(yùn)動傷害預(yù)防策略的提出提供理論支持。

3 結(jié)論與建議

3.1 結(jié)論

1)基于Haddon 矩陣所構(gòu)建的大眾滑雪運(yùn)動傷害影響因素ISM 模型，擬合度良好，實(shí)現(xiàn)了大眾滑雪運(yùn)動傷害影響因素的科學(xué)層級劃分，梳理了傷害發(fā)生影響因素的作用機(jī)理，且因素間的相互作用關(guān)系展現(xiàn)較為直觀。

2)大眾滑雪者自身?xiàng)l件(F1)與滑雪相關(guān)認(rèn)知情況(F3)、滑雪場的安全檢查與措施(F16)、天氣環(huán)境(F14)是大眾滑雪運(yùn)動傷害發(fā)生的根本因素，對傷害的發(fā)生有著深層決定性作用；媒介因子與環(huán)境因子多為傷害發(fā)生的間接因素，對傷害發(fā)生有著不可忽視的影響；而模型中的表層直接因素則對滑雪者傷害發(fā)生預(yù)后情況起重要作用。

3)模型中各影響因素間關(guān)系錯綜復(fù)雜，每一個影響因子都是預(yù)防滑雪運(yùn)動傷害發(fā)生的潛在干預(yù)目標(biāo)?；┱叩幕┬袨?F4)、滑雪場環(huán)境(F15)為間接因素中兩個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，具有較強(qiáng)的反饋效應(yīng)，對大眾滑雪運(yùn)動安全管理與改進(jìn)具有重要意義。

3.2 建議

1)保證滑雪場環(huán)境安全，完善各項(xiàng)安全評估系統(tǒng)。嚴(yán)把滑雪場安全準(zhǔn)入的關(guān)口，遵循《中國滑雪場所管理規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行滑雪場建設(shè)、監(jiān)督及管理，定期安全檢查，保證滑雪場內(nèi)環(huán)境安全；制定安全評估系統(tǒng)與標(biāo)準(zhǔn)，支持大眾滑雪者使用系統(tǒng)自我評估與評價，篩選不適宜滑雪運(yùn)動人士，如既往有心臟病、嚴(yán)重高血壓、癲癇等基礎(chǔ)疾病的滑雪者，做到健康滑雪、安全滑雪。

2)增強(qiáng)滑雪者科學(xué)防護(hù)認(rèn)知，樹立安全滑雪意識。充分利用“互聯(lián)網(wǎng)＋”等平臺，或在滑雪場巴士或休息區(qū)播放安全滑雪講解視頻，強(qiáng)化滑雪者相關(guān)認(rèn)知，引導(dǎo)其安全滑雪行為；鼓勵滑雪者合理佩戴防護(hù)用具，支持初學(xué)者接受滑雪培訓(xùn)與指導(dǎo)?；﹫霭踩笇?dǎo)人員需做到“常常巡視、時時提醒、耐心指導(dǎo)”。

3)制定滑雪場—醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化救治流程。建立以“政府為導(dǎo)向、滑雪場為主導(dǎo)、醫(yī)院參與、滑雪者配合”的滑雪運(yùn)動傷害救治平臺，積極建設(shè)滑雪場與各醫(yī)院的急救網(wǎng)絡(luò)，打造無縫銜接式院前急救；對滑雪指導(dǎo)員進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)急救培訓(xùn)，落實(shí)培訓(xùn)考核標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行突發(fā)狀況救護(hù)演練。

4)建設(shè)滑雪運(yùn)動傷害大數(shù)據(jù)監(jiān)測系統(tǒng)。將大眾滑雪者、滑雪場、傷害控制中心、醫(yī)院進(jìn)行數(shù)據(jù)連接與反饋，利用平臺數(shù)據(jù)積累展開滑雪運(yùn)動傷害流行病學(xué)調(diào)查，實(shí)時監(jiān)測不同地區(qū)滑雪運(yùn)動傷害發(fā)生動態(tài)及規(guī)律，建立傷害預(yù)測模型，為大眾滑雪者提供全方位且個性化的安全滑雪指導(dǎo)意見。