遆逸辰

失眠是指盡管有合適的睡眠機(jī)會和睡眠環(huán)境，依然對睡眠時間和(或)質(zhì)量感到不滿足，并且影響日間社會功能的一種主觀體驗(yàn)[1]。目前失眠的藥物治療主要依靠苯二氮卓類受體激動劑，治療后可改善睡眠質(zhì)量，延長有效睡眠時間，縮短睡眠潛伏期，減少入睡后覺醒[2]。但同時有成癮、依賴、戒斷、抑制呼吸、影響晝間覺醒質(zhì)量、行為和容易出現(xiàn)操作性事故等不良反應(yīng)，從而引發(fā)新的醫(yī)療及社會問題[3]。針灸在治療失眠中具有療效確切、安全、無不良反應(yīng)特點(diǎn)[4,5]，在《失眠癥中醫(yī)臨床實(shí)踐指南(WHO/WPO)》[3]中推薦使用針灸治療。中醫(yī)藥治療失眠強(qiáng)調(diào)以辨證論治為原則[3]，本研究對針刺五臟俞加膈俞治療心脾兩虛型失眠進(jìn)行探討研究，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料觀察對象為2017年11月—2019年12月在北京市第六醫(yī)院診治的心脾兩虛型失眠患者，共100例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組50例。觀察組50例，男24例，女26例；年齡22～72歲，平均(49.92±16.25)歲；病程3～17個月，平均(8.30±3.78)個月。對照組50例，男22例，女28例；年齡24～75歲，平均(51.44±16.28)歲；病程4～17個月，平均(9.00±3.76)個月。皆符合納入標(biāo)準(zhǔn)，同時不符合排除標(biāo)準(zhǔn)，受試者同意參加本試驗(yàn)，并簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國成人失眠診斷與治療指南》[1]中關(guān)于失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①入睡困難，入睡潛伏期超過30 min；②睡眠維持障礙，整夜覺醒次數(shù)≥2次；③早醒、睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時間減少，通常少于6.5 h；④伴有日間功能障礙，包括疲勞、情緒低落或激惹、軀體不適、認(rèn)知障礙等。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《針灸治療學(xué)》[6]心脾兩虛型失眠診斷：多夢易醒，伴心悸健忘，頭暈?zāi)垦＃衿７α?，面色不華，舌淡，苔白，脈細(xì)弱。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn); ②年齡在18～75歲; ③失眠每周至少出現(xiàn)3次，并持續(xù)3個月以上；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①藥物或者酒精引起的失眠;②合并有嚴(yán)重心、肝、腎損害或認(rèn)知功能障礙、精神障礙，或無法配合檢查及治療者；③妊娠或哺乳期患者；④凝血功能障礙者或長期使用抗凝藥物如法華林、肝素等藥者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法基礎(chǔ)治療：觀察組及對照組均應(yīng)用睡眠認(rèn)知行為治療(CBT-I)，包括睡眠刺激控制、睡眠限制、睡眠衛(wèi)生、睡眠認(rèn)知調(diào)整及呼吸放松訓(xùn)練、冥想放松訓(xùn)練等。觀察組：采用五臟俞加膈俞針刺方案。取穴：肺俞、心俞、肝俞、脾俞、腎俞、膈俞。操作方法：患者取俯臥位，兩臂自然放于身體兩側(cè)，掌面朝上。皮膚常規(guī)消毒。所有穴位均采用1.5寸不銹鋼毫針快速破皮，然后緩慢垂直刺入0.5～1 寸，補(bǔ)法，針刺得氣，留針30 min。留針期間，所有穴位每15 min行針一次，共做行針手法2次。針具：選用北京中研太和醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的中研太和牌一次性針灸針，規(guī)格：0.25 mm×40 mm。頻次及療程：連續(xù)治療4周：前2周治療5次/周，每天1次；后2周治療3次/周，隔日1次；共治療16次。對照組：采用口服艾司唑侖片，每次1 mg，睡前30 min 服用，隔日1次，連續(xù)服用4周。

1.4.2 觀察指標(biāo)西醫(yī)評價指標(biāo)采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評分[7]，中醫(yī)評價指標(biāo)為中醫(yī)證候評分[8]。分別于治療前、治療4周后評價相關(guān)評分。匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評分：按照睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物及日間功能障礙7個因子評分，每個因子按0～3分計(jì)分，累積得分為 PSQI 總分(0～21分)，評分越高表明睡眠質(zhì)量越差。中醫(yī)證候評分：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，將心脾兩虛型“不寐”的癥狀中的睡眠情況、心悸健忘、神疲乏力、納食減少、頭暈?zāi)垦?、面色少華、舌淡苔白、脈細(xì)弱8個癥狀和體征，分為無、輕、中、重4個等級，每個等級分別記 0、2、4、6 分，評分越高表明“不寐”的癥狀體征越差。

1.4.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)失眠療效評定標(biāo)準(zhǔn)[9]：臨床痊愈: 睡眠時間恢復(fù)正?；蛞归g睡眠時間在6 h以上，睡眠深沉，醒后精神充沛; 顯效: 睡眠明顯好轉(zhuǎn)，睡眠時間增加3 h以上; 有效: 癥狀減輕，睡眠較前增加不足3 h; 無效: 治療后癥狀無明顯改善或反加重者。總有效率=(臨床痊愈+顯效+有效) 例數(shù)/總病例數(shù) × 100%。心脾兩虛證療效評定標(biāo)準(zhǔn)[8]：痊愈: 臨床癥狀體征消失或基本消失，證候積分減少率≥95%; 顯效: 臨床癥狀體征明顯改善，證候積分減少率≥70%; 有效: 臨床癥狀體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少率≥30%; 無效: 臨床癥狀體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少率<30%?？傆行?(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。注：證候積分減少率計(jì)算公式(尼莫地平法)=[(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分]×100%。

2 結(jié)果

2.1 失眠療效觀察組總有效率(86.0%)高于對照組(68.0%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者失眠療效對比 (例，%)

2.2 心脾兩虛證療效觀察組總有效率(90.0%)高于對照組(64.0%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者心脾兩虛證療效對比 (例，%)

2.3 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評分觀察組治療后PSQI評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者PSQI評分對比 (例，%)

2.4 中醫(yī)證候評分觀察組治療后中醫(yī)證候評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者中醫(yī)證候評分對比 (例，%)

3 討論

失眠屬中醫(yī)中“不寐”范疇，不寐屬神病，神主睡眠學(xué)說認(rèn)為睡眠和覺醒是由神來主宰，神源于腦髓，統(tǒng)攝于心，寄于五臟，神安則人寐，神不安則人不寐。張景岳在《景岳全書·不寐》中寫道: “蓋寐本于陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐”。

不寐的證型主要有心脾兩虛、心膽氣虛、陰虛火旺、肝郁化火、痰熱內(nèi)擾等。在虛性證型中心脾兩虛型占比最多[10,11]?！毒霸廊珪げ幻隆分杏小皠诰胨紤]太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不寐”、《類證治裁·不寐》中有“思慮傷脾，脾血虧損，經(jīng)年不寐”等論述。

五臟俞加膈俞是已故京城名家王樂亭教授針對五臟虛弱、氣血兩虛病癥設(shè)計(jì)的經(jīng)驗(yàn)方，可治療五臟虛弱、氣血兩虧的失眠[12]。失眠在中醫(yī)理論中屬于不寐范疇，證候有虛實(shí)之分，五臟俞加膈俞主要治療虛性失眠。在前期發(fā)表的臨床觀察文獻(xiàn)中，針刺五臟俞加膈俞對失眠有明確的療效，但均未對失眠的特定證型進(jìn)行分析，對實(shí)證患者應(yīng)用五臟俞加膈俞針刺方案會對試驗(yàn)數(shù)據(jù)產(chǎn)生偏倚，并且影響實(shí)證失眠患者的臨床療效。所以在評價指標(biāo)方面，有針對中醫(yī)證型的中醫(yī)證候評分。

五臟俞加膈俞處方可補(bǔ)心健脾、養(yǎng)血安神[12]。五臟俞(肝、心、脾、肺、腎俞)為背俞穴，背俞穴是臟腑經(jīng)氣輸注于背腰部的腧穴，《類證治裁》言：“不寐者，病在陽而不交陰也”，通過刺激背俞穴，可以調(diào)節(jié)一身陽氣之開合，使陰入陽而寐[13]。同時，五臟俞可以調(diào)整五臟功能、平衡氣血陰陽，從而達(dá)到治療失眠的目的[14,15]。五臟俞皆位于膀胱經(jīng)第一側(cè)線，膀胱經(jīng)入絡(luò)腦，可以治療由臟腑疾患引起的相關(guān)神志病[16]。膈俞為八會穴中的“血會”，為血?dú)饩蹠?，陳修園言：“諸經(jīng)之血皆從膈膜上下，又心主血，肝藏血，心位于膈上，肝位膈下，交通于膈膜，故血會于膈俞也”。針刺膈俞可用于血虛證[17]，治以養(yǎng)血安神。

分析研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)：針刺五臟俞加膈俞和口服艾司唑侖均可改善PSQI及中醫(yī)證候評分，對治療失眠及心脾兩虛證均有一定的療效。同時，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示針刺五臟俞加膈俞比口服艾司唑侖效果好。艾司唑侖雖然起效快且耐受性良好，但用藥后多會在次日出現(xiàn)頭暈、認(rèn)知功能異?；蛴洃浭軗p[18]，從而影響PSQI及中醫(yī)證候的評分。針刺可疏通經(jīng)脈，調(diào)和陰陽氣血平衡，調(diào)節(jié)臟腑功能，并且安全、無不良作用[19]，對日間功能狀態(tài)無不良影響。

總之，針刺五臟俞加膈俞對治療心脾兩虛型失眠患者有更好的療效。但本研究仍存在不足，未納入客觀評價指標(biāo)，例如多導(dǎo)睡眠圖(PSG)，PSG可根據(jù)睡眠中的生物電變化和生理活動準(zhǔn)確分析睡眠結(jié)構(gòu)[20]；由于艾司唑侖停藥原則的問題，未能增加遠(yuǎn)期療效的評價等。