李 勛 董亞洲 陳建設(shè) 張 輝 郝高利 孫自學(xué)△

勃起功能障礙(Erectile Dysfunction，ED)是指男性陰莖持續(xù)不能達(dá)到或維持足夠的勃起以完成滿意性生活，且時(shí)間超過3個(gè)月。ED是男性常見病，多發(fā)病，全世界中老年男性約有52%的人存在著輕重不同的勃起功能障礙[1-3]，且隨著社會(huì)的快速發(fā)展，生活節(jié)奏的加快，呈現(xiàn)出年輕化趨勢(shì)發(fā)展[4]。中醫(yī)稱之為“陽痿”“陰器不用”“筋痿”等。目前ED的發(fā)病機(jī)理，一般認(rèn)為是由于血管內(nèi)皮功能障礙導(dǎo)致，多與人口老齡化、糖尿病、高血壓、生活不規(guī)律、壓力大等有關(guān)。目前治療ED以5型磷酸二酯酶(PDE-5)抑制劑為主，代表藥有西地那非、他達(dá)拉非等，但治療并不總是令人滿意。有相當(dāng)一部分患者選擇了中醫(yī)治療。本人就肝郁腎虛型勃起功能障礙用益腎通絡(luò)方聯(lián)合針刺治療取得了一定成績，得到很多患者的認(rèn)可，為了準(zhǔn)確地評(píng)估該方案的臨床療效，特設(shè)計(jì)臨床對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)研究?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料從2018年7月—2019年7月于河南省中醫(yī)院生殖男科門診連續(xù)就診的患者中進(jìn)行選取。對(duì)符合診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)的患者120例采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各60例，且2組患者的年齡、ED病史及并發(fā)癥、ED分級(jí)、中醫(yī)癥狀積分等具有可比性(P>0.05)。每例受試者ED病史均超過6個(gè)月，且至少在近6個(gè)月中與妻子關(guān)系穩(wěn)定。治療前行國際勃起功能評(píng)分(international index of erec-tile function-5，IIEF-5)，且評(píng)分≤21 分者，IIEF-5 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：正常勃起>22分、輕度障礙17～21 分、中輕度障礙12～16 分、中度障礙8 ～11 分、重度障礙≤7分。2組均治療2個(gè)月，要求所有入選者每周最少1次性生活。本研究采用隨機(jī)、平行、對(duì)照的臨床試驗(yàn)方法，研究方案報(bào)請(qǐng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批后進(jìn)行。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)通過國際勃起功能評(píng)分(international indexof erectle function-5,IIEF-5)詢問病人過去6個(gè)月有關(guān)性活動(dòng)的5個(gè)問題作出評(píng)分，且評(píng)分均低于 21 分，同時(shí)根據(jù)《中華針灸臨床診療規(guī)范》中陽痿的診斷標(biāo)準(zhǔn)共同制定。①符合非器質(zhì)性功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②性交時(shí)不能產(chǎn)生陰道性交所需的充分陰莖勃起(陽痿),至少有下列1項(xiàng)：在性交初期(陰道性交前)可充分勃起,但正要性交時(shí)或射精前,勃起消失或減退；能部分勃起，但不充分，不足以性交；不產(chǎn)生陰莖的膨脹；從未有過性交所需的充分勃起；僅在沒有考慮性交時(shí)，產(chǎn)生過勃起。

1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2016年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)男科專業(yè)委員會(huì)制定的《勃起功能障礙中西醫(yī)結(jié)合診療指南(試行版)》擬定標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)證型的診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合主癥1項(xiàng)加次癥2項(xiàng)以上、舌脈相符即辨證成立。肝郁腎虛型主癥:腰膝酸軟，脅肋脹滿。次癥:遺精早泄，多疑善慮，善太息，神疲乏力。舌脈:舌紅，苔薄白，脈弦細(xì)者。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。②已婚或同居,生活、居住條件較好。③20～55歲男性患者。④未服用其它治療ED藥物。⑤同意參加臨床試驗(yàn)并簽署知情同意書。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)①近1個(gè)月應(yīng)用其他治療手段及類似藥物如其它PDE-5抑制劑及治療ED的中成藥者。②有明顯生殖器畸形和嚴(yán)重性欲低下者。③合并服用PDE-5抑制劑禁忌的如使用硝酸酯類藥物、有遺傳性色素性視網(wǎng)膜炎史、過去6個(gè)月中有中風(fēng)或心肌梗塞史者等。④有ED但無固定性伴侶者；配偶有全身嚴(yán)重器質(zhì)性疾病,不能充分配合者。⑤有糖尿病、高血壓病、腦血管病、外周血管疾病、肝腎功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病等器質(zhì)性疾病史。⑥服用影響勃起功能的藥物史。⑦針刺部位皮膚感染者、有暈針史患者。⑧患者依從性差或中途退出或治療前后數(shù)據(jù)資料不全者。

1.6 脫落標(biāo)準(zhǔn)與剔除標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 病例的脫落與處理脫落的定義：納入觀察病例，進(jìn)入隨機(jī)分組者，無論何時(shí)何因退出，只要沒有完成方案所規(guī)定的觀察周期者，均稱為脫落病例。未滿1個(gè)療程癥狀消失自行停藥者，不作為脫落病例。當(dāng)受試者脫落后，研究者與受試者聯(lián)系，詢問理由、記錄最后一次服藥時(shí)間、完成所能完成的評(píng)估項(xiàng)目。因過敏反應(yīng)、不良反應(yīng)、治療無效而退出試驗(yàn)病例，研究者應(yīng)根據(jù)受試者實(shí)際情況，采取相應(yīng)的治療措施。凡是入選并已使用編號(hào)的病人，無論是否脫落，均應(yīng)記錄和保留病例觀察表。脫落病人無需另補(bǔ)。所有脫落病例均應(yīng)將病例觀察表等資料匯總，統(tǒng)計(jì)分析。

1.6.2 病例的剔除未按醫(yī)囑應(yīng)用藥物治療者；在隨機(jī)化之后沒有任何數(shù)據(jù)者給予剔除。

1.6.3 退出試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)①出現(xiàn)過敏反應(yīng)或嚴(yán)重不良事件者，根據(jù)醫(yī)生判斷應(yīng)該停止者。②病程中病情惡化，根據(jù)醫(yī)生判斷應(yīng)該停止者。③患者在臨床試驗(yàn)過程中依從性較差，不愿意繼續(xù)進(jìn)行治療者。

1.7 方法

1.7.1治療方法①治療組：給予口服中藥加針刺治療。采用中藥益腎通絡(luò)方，益腎通絡(luò)方組成：柴胡12 g，炒白芍15 g，香附12 g，路路通20 g，王不留行20 g，皂角刺15 g，劉寄奴15 g，穿山甲6 g，川牛膝15 g，水蛭6 g，川芎12 g，當(dāng)歸15 g，土鱉蟲20 g，赤芍15 g，熟地黃15 g，山萸肉15 g，菟絲子20 g，枸杞子15 g。口服治療，每日1劑，水煎分2次口服。針刺治療方法同對(duì)照組，7 d為一個(gè)療程，2個(gè)療程間隔2 d，需連續(xù)治療2個(gè)月。②對(duì)照組：給予針刺治療。取穴以任脈、足太陰經(jīng)穴及相應(yīng)背俞穴為主。主穴：關(guān)元、三陰交、腎俞。配穴：腎陽不足配命門、太溪；驚恐傷腎配志室、膽俞；心脾兩虛配加心俞、脾俞、足三里；濕熱下注配曲骨、陰陵泉；肝郁氣滯配太沖、內(nèi)關(guān)。失眠多夢(mèng)配內(nèi)關(guān)、神門、心俞；食欲不振配中院、足三里；腰膝酸軟配命門、陽陵泉。針刺時(shí)選用 30 號(hào)毫針，針刺得氣后行平補(bǔ)平瀉法，隔3～5 min行針1次。每日針刺1次，單側(cè)取穴，次日交換，7 d為一個(gè)療程，2個(gè)療程間隔2 d，需連續(xù)治療2個(gè)月。療程結(jié)束后統(tǒng)計(jì)療效。針灸取穴標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2016年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)男科專業(yè)委員會(huì)制定的《勃起功能障礙中西醫(yī)結(jié)合診療指南(試行版)》擬定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。③治療期間所有患者均不能進(jìn)行其它對(duì)本病有治療效果的治療。

1.7.2 觀察指標(biāo)觀察記錄勃起功能障礙患者治療前后IIEF-5 評(píng)分、中醫(yī)癥狀積分、陰莖勃起硬度分級(jí)。

1.7.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)將患者治療前后問卷IIEF-5評(píng)分作為主要的療效判定標(biāo)準(zhǔn)，分為治愈(IIEF-5 評(píng)分≥21分)、顯效(IIEF-5評(píng)分較前增加7～14分)、有效(IIEF-5評(píng)分較前增加<7分)、無效(IIEF-5評(píng)分無增加，患者較前無明顯變化)。采用門診復(fù)查或電話聯(lián)系方式隨訪；治療后第1個(gè)月開始復(fù)查，復(fù)查3次。隨訪期不短于12個(gè)月。

2 結(jié)果

2.1 一般情況入組患者共120例。治療組：20～29歲，14例；30～39歲，27例；40～49歲，10例；50～55歲，9例。最小20歲，最大55歲。對(duì)照組：20～29歲，19例；30～39歲，25例；40～49歲，9例；50～55歲，7例。最小患者為20歲，最大55歲。經(jīng)過統(tǒng)計(jì)，對(duì)照組病程最短6個(gè)月，最長20個(gè)月；治療組病程最短6個(gè)月，最長22個(gè)月，且無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療組脫落2例，對(duì)照組脫落3例，最終有效病例為115例。

2.2 IIEF-5評(píng)分治療前2組IIEF-5問卷評(píng)分基本一致，具有可比性(P>0.05)。治療后2組IIEF-5評(píng)分均較治療前有所提高，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.05，并且治療組較對(duì)照組提高更明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。見表1。

表1 2組患者治療前后IIEF-5問卷評(píng)分比較 (例，

2.3 中醫(yī)癥狀積分治療前2組中醫(yī)癥狀積分具有可比性(P>0.05)。2組治療后的中醫(yī)癥狀積分均較治療前有所改善，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，同時(shí)治療組改善較對(duì)照組更明顯，并且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。見表2。

表2 2組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 (例，

2.4 中醫(yī)證候總積分治療前2組中醫(yī)證候總積分具有可比性(P>0.05)。2組治療后的中醫(yī)證候總積分均較治療前有所改善，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，同時(shí)治療組改善較對(duì)照組更明顯，并且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。見表3。

表3 2組患者治療前后中醫(yī)證候總積分比較 (例，

2.5 陰莖勃起硬度分級(jí)治療前2組陰莖勃起硬度分級(jí)具有可比性(P>0.05)。2組治療后的陰莖勃起硬度分級(jí)均較治療前有所增加，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，同時(shí)治療組陰莖勃起硬度分級(jí)較對(duì)照組增加更明顯，并且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。見表4。

表4 2組患者治療前后陰莖勃起硬度分級(jí)比較 (例，

2.6 臨床療效治療組治愈7例，顯效14例，有效25例，無效12例，臨床總有效率79.3%(46/58)；對(duì)照組治愈4例，顯效7例，有效24例，無效22例，臨床總有效率61.4%(35/57)。治療組總有效率要高于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。

2.7 安全性未見毒性作用，治療組治療前后血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等均無變化；未見藥物間相互作用；未見嚴(yán)重不良反應(yīng)。用藥過程中僅有2例出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、腹瀉，次日癥狀消失。

3 討論

ED是男科病中常見病，可分為心理性、器質(zhì)性和混合性[5,6]。關(guān)于ED的治療，由于男科起步較晚，雖然可選擇的方法有很多，如：PDE5抑制劑、低能量體外沖擊波、陰莖海綿體注射血管活性藥物、假體植入等，但目前以PDE5抑制劑，如西地那非、他達(dá)拉非為主要治療藥物，但效果并不能讓每個(gè)人滿意，約60%患者因療效不佳而停止服用[7]。有相當(dāng)一部分患者選擇了求助于中醫(yī)。

中醫(yī)中ED被稱為“陽痿”等。關(guān)于陽痿的論述最早可以追溯到《馬王堆醫(yī)書》，歷史悠久。筆者長期從事于陽痿的診治工作，從益腎通絡(luò)方聯(lián)合針刺治療肝郁腎虛型ED中，發(fā)現(xiàn)此效果顯著。古代醫(yī)家多認(rèn)為陽痿與“腎”有關(guān)，多以“腎”論治，腎主生殖，腎精可化生為腎陰和腎陽，若腎陽不足，命門火衰，則會(huì)陽痿不舉，如《景岳全書》所述：“凡男子陽痿不起，多由命門火衰……火衰者十居七八，而火盛者僅有之耳”[8]。但是隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，許多醫(yī)家開始認(rèn)識(shí)到陽痿與肝、肺、心、脾等也有關(guān)，提出了從肝、心、脾論治的觀點(diǎn)?！鹅`樞·經(jīng)脈》記載：“肝足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際……循股陰入毛中，過陰器?！庇纱丝梢姼沃鹘?，足厥陰肝經(jīng)、宗筋、陰器三者直接相連。尤其是在青壯年，更與肝有關(guān)，因?yàn)榍鄩涯觋栶舳嗯c心理因素有關(guān)。而肝主疏瀉，從而調(diào)暢氣機(jī)、情志，協(xié)同心主神明。目前從腎、肝聯(lián)合治療ED的研究鮮見報(bào)道，由此本人提出了益腎通絡(luò)方聯(lián)合針刺治療肝郁腎虛型ED的療法，展現(xiàn)出了中醫(yī)特有的優(yōu)勢(shì)。

益腎通絡(luò)方由仙茅、淫羊藿、南柴胡、炒白芍、香附、蜈蚣、路路通、王不留行、皂角刺等組成。其中仙茅、淫羊藿具有補(bǔ)腎助陽作用，為君藥，南柴胡具有疏肝解郁理氣的作用，為臣藥，蜈蚣專行肝經(jīng)，為佐藥等，諸藥共奏溫腎、疏肝和通絡(luò)之功。針刺選取肝俞、三陰交、腎俞等穴位，具有疏肝理氣、益氣生火、溫暖經(jīng)絡(luò)、補(bǔ)助正氣等作用。益腎通絡(luò)方與針刺治療發(fā)揮協(xié)同作用，為肝郁腎虛型ED的防治提供臨床優(yōu)化方案，從本試驗(yàn)數(shù)據(jù)中也可以看出益腎通絡(luò)方聯(lián)合針刺的治療組臨床總有效率為79.3%，而對(duì)照組為61.4%，由此可見治療組總有效率高于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，這表明2組治療方法對(duì)肝郁腎虛型ED都有效，且益腎通絡(luò)方聯(lián)合針刺治療對(duì)肝郁腎虛型ED的改善優(yōu)于單獨(dú)針刺治療。

現(xiàn)代西醫(yī)研究認(rèn)為ED可能與血管內(nèi)皮功能障礙有關(guān)[9-12]，由此可以推斷出益腎通絡(luò)方及針刺治療肝郁腎虛型ED的功效可能具有修復(fù)陰莖血管內(nèi)皮功能，希望在今后的研究中能夠真正找到益腎通絡(luò)方聯(lián)合針刺治療肝郁腎虛型勃ED的有效成分或作用機(jī)理，像青蒿素治療瘧疾那樣。本次試驗(yàn)未見明顯嚴(yán)重不良反應(yīng)。

本試驗(yàn)證明益腎通絡(luò)方聯(lián)合針刺治療肝郁腎虛型ED臨床療效明確，值得在臨床上推廣，同時(shí)本試驗(yàn)亦有不足之處，如觀察時(shí)間短、樣本量小、隨訪時(shí)間短、缺乏多中心觀察、基礎(chǔ)研究不足等，希望在以后的試驗(yàn)中能夠改進(jìn)。