白劍峰 林培賢

慢性腎小球疾病是我國的常見病、多發(fā)病，臨床表現(xiàn)有水腫、高血壓、蛋白尿及血尿等，但更多的是無癥狀或僅有乏力，尿檢蛋白尿陽性，病情較長，甚至病情隱匿，部分患者會出現(xiàn)不同程度的腎功能減退，最終可能出現(xiàn)終末期腎功能衰竭，嚴重威脅患者的身體健康。黎磊石等[1]報告，我國導致終末期腎功能衰竭(ESRD)的病因以腎小球疾病為主，占54.4%。蛋白尿不僅反映腎小球損傷，而且與小管間質纖維化的發(fā)生和發(fā)展密切相關，是一個獨立導致腎臟病變進展的主要因素[2]。從西醫(yī)的角度來看，慢性腎小球疾病是由于免疫復合物沉積于腎臟后導致腎小球選擇濾過功能發(fā)生障礙，原本不可能漏出的蛋白和紅細胞隨尿液濾出,病理分型常分為微小病變、系膜增生、局灶硬化、膜性腎病等，晚期出現(xiàn)腎纖維化。應用激素及免疫抑制劑只能抑制免疫復合物沉積于腎臟時的炎癥反應，減輕其免疫損傷，暫時消除蛋白尿，但不能根本上清除免疫復合物，更不可能改善腎纖維化，所以病情反復，難以痊愈。中醫(yī)自古有“百病皆由痰作祟”的說法，個人認為免疫復合物就是“痰”，以前所謂的“無形之痰”，從現(xiàn)代顯微鏡下是可見的“有形之痰”。頑痰不化，久病入絡，先痰后瘀，循環(huán)反復，纏綿難愈。故而在臨床上采用豁痰通絡法治療慢性腎小球疾病，整體療效較好。為了更客觀體現(xiàn)中醫(yī)療效，設計本試驗?，F(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究選取2015年1月—2017年12月我院門診患者66例，依據(jù)隨機原則劃分為試驗組和對照組各33例。對照組中男性18例，女性15例；病程0.5～15年，平均病程(3.50±0.82)年；24 h尿蛋白定量0.65～3.75 g，平均24 h尿蛋白定量(2.58±0.78) g。試驗組中男性17例，女性16例；病程0.5～16年，平均病程(3.58±0.82)年；24 h尿蛋白定量0.55～3.82 g，平均24 h尿蛋白定量(2.62±0.70) g。2組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者基線臨床特征比較 (例，

1.2 診斷標準凡尿化驗異常(蛋白尿、血尿)、伴或不伴有水腫、高血壓病，病史達3個月以上，無論有無腎功能損害均應考慮此病，排除繼發(fā)性腎小球疾病及遺傳性腎小球疾病后，臨床上可診斷為慢性腎小球疾病。有條件的話可進一步病理分型。

1.3 納入標準①符合診斷標準；②能夠配合治療；③年齡>12周歲。

1.4 排除標準①繼發(fā)性腎小球腎病；②腎盂腎炎；③合并感染；④生命體征不穩(wěn)定者；⑤進食困難者；⑥妊娠和哺乳期婦女；⑦不能配合中藥治療者。

1.5 治療方法對照組予積極控制高血壓病及減少尿蛋白，限制食物中蛋白及磷的攝入，盡量控制感染、勞累等可能加重腎臟損害的因素，并根據(jù)情況選用糖皮質激素及免疫抑制劑。試驗組在對照組的基礎上加用中藥固補脾腎、豁痰通絡，藥方組成：丹參、王不留行、皂角刺、白芥子、赤芍、僵蠶、川芎、牛膝、澤蘭、路路通各10 g， 甘草3 g。

1.6 觀察指標治療前后檢查尿常規(guī)、24 h尿蛋白定量、肝腎功能等指標，完成治療療程進行療效評估。對比2組患者的肝腎功能情況、蛋白尿情況，以及臨床不良反應等情況。臨床療效判定[3]：完全控制：典型癥狀消失，體征正常，尿蛋白轉陰，腎功能正常；顯效：患者癥狀、體征基本消失，尿蛋白減少50%以上，腎功能基本正常；有效：患者癥狀、體征改善，尿蛋白減少25%～50%，腎功能有所改善但未到正常標準；無效：未達到上述相關標準。愈顯率=(完全控制+顯效)例數(shù)/總病例數(shù)×100%。總有效率=(完全控制+顯效+有效)例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

2 結果

2.1 2組患者治療前后腎功能指標比較2組治療后血肌酐、24 h尿蛋白均較治療前有明顯改善，試驗組改善尤為明顯，差異具有統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 2組患者治療前后腎功能情況比較 (例，

2.2 2組患者臨床療效比較試驗組在愈顯率、總有效率方面顯著優(yōu)于對照組，P<0.05,差異具有統(tǒng)計學意義。見表2。

表3 2組患者療效比較 (例，%)

3 討論

慢性腎炎屬于中醫(yī)“尿濁”“風水”“水腫”“尿血”“腰痛”“虛勞”等范疇，病機以脾腎虧虛為主，本在脾腎。從中醫(yī)的角度分析，尿蛋白應是精微泄漏，而精微泄漏責之于脾虛失攝或腎虛不固，基本病機為脾腎虧虛。腎虛日久，失于封藏，精氣外泄，不能養(yǎng)脾，脾虛不能運化水谷精微，中陽不足，中氣下陷，統(tǒng)攝無權，精微流失。時振生[4]認為腎主蟄藏為先天之本，稟受五臟六腑精微之氣封而藏之，人體水谷精微之物不宜泄而宜封藏。倘若腎虛無以固本，脾虛不能攝精，不得升清，則精微物質下注流失而出現(xiàn)蛋白尿。可見腎虛不能固本，精微下泄及脾虛不能升清泌濁，不能統(tǒng)攝致清陽下陷是慢性腎炎產(chǎn)生的最根本病機。徐再春[5]認為慢性腎炎蛋白尿為人體水谷精微物質之一，脾為生化之源，腎為封藏之本，故其生于脾而藏于腎。脾失健運，升降失常，統(tǒng)攝無權，腎不藏精，疏于固攝，而致精微下泄，出于小便而為蛋白尿。王億平等[6]認為慢性腎炎的病變部位主要責之脾腎，基本病機屬于脾腎虧虛。脾虛失健，不能攝精，精微下泄，或腎虛精關不固，腎不藏精，精氣下泄，均可致蛋白尿。

古代有“百病皆由痰作祟”的說法，本病標在痰阻脈絡，痰瘀互結。個人認為免疫復合物就是“痰”，以前所謂的“無形之痰”，從現(xiàn)代顯微鏡下是可見的“有形之痰”；水腫則之于肺脾腎三臟，而痰的形成也是肺脾腎三臟功能失調產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，痰濕內生，頑痰不化，故病情遷延難愈；痰阻脈絡，久病入絡，先痰后瘀，進而脾虛失攝，腎虛不固，精微外泄，循環(huán)反復，纏綿難愈。故蛋白尿其本為脾腎虛損，標為風、濕、熱、毒、瘀等邪氣搏擊于內，而腎絡瘀阻是蛋白尿發(fā)生的病機關鍵，正虛與邪實彼此相互影響，互為因果，因虛致實，因實致虛，虛實夾雜，纏綿難愈[7]。

慢性腎小球疾病早期可因風、因濕、因熱、因毒而致，可予疏風利水、清熱解毒、利濕通淋治療，濕濁熱毒的纏綿不解，也是腎病慢性化的一個主要原因，應運用豁痰通絡法治療慢性腎小球疾病。中晚期患病日久，皆因頑痰不化，久病入絡，先痰后瘀，所以治療上應用豁痰通絡法，頑痰得化，經(jīng)絡通暢，氣血調和，頑癥可除[8]，應采用多味蟲類藥，蟲類走竄，入絡搜剔，具有攻沖之性，善入細微孔隙之處，對于痰瘀阻絡、正虛邪深之痼疾，具有活血化瘀、滌痰通絡的作用[7]。

李衛(wèi)國等[9]研究表明，在原發(fā)性腎小球疾病患者當中，蛋白尿水平與患者腎功能損害程度成正相關，不少蛋白尿對腎臟有損害作用。近年來在腎小球損傷機制研究中發(fā)現(xiàn)，腎小管間質病變起到一個重要作用。本研究顯示：2組治療前病情的基本情況具有可比性，試驗組治療效果顯著優(yōu)于對照組，且2組在24 h蛋白尿定量、血肌酐的下降方面具有一致性。結果表明：患者的24 h蛋白尿水平與血肌酐水平呈正相關；豁痰通絡法治療能夠改善患者的蛋白尿、血肌酐。與李衛(wèi)國等[9]的研究相符。

綜上所述，從中醫(yī)角度，慢性腎小球疾病的發(fā)生、發(fā)展，其本在脾腎虧虛，其標在痰瘀互結，久病入絡，本臨床研究通過豁痰通絡法治療慢性腎小球疾病的臨床觀察，提示其在西醫(yī)常規(guī)干預基礎上能夠進一步改善患者的蛋白尿、血肌酐情況，有很大一部分患者能夠達到顯著的效果，從而能夠延緩病情的進展，可能與延緩患者的腎小管間質化進程有關。鑒于本研究納入病例較少，且條件限制，無法做到微觀下的治療機制剖析，有待于進一步挖掘、總結，甚至推廣。