孫治霞 索紅亮 李 華

隨著冠心病(coronary atherosclerotic heart diseas，CHD)的發(fā)病率、死亡率逐漸提升，冠狀動脈介入治療在我國越來越普及，更多人得以早期干預(yù)。隨之而來的冠脈侵入性損傷[1，2]也越來越引起學者的關(guān)注，中醫(yī)對冠脈侵入性損傷的病機研究尚不充分。本研究旨在通過動態(tài)的臨床證候?qū)W觀察，探討冠脈介入圍手術(shù)期中醫(yī)證候的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，研究侵入性損傷對中醫(yī)證候的影響。相關(guān)結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取河南省中醫(yī)院(河南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院)心血管病區(qū)在研究期間接受冠脈介入診療的冠心病患者，年齡18～85歲。其中，男162例，女140例；平均年齡(67.32±12.51)歲。

1.2 納入標準符合不同類型的冠心病(包括穩(wěn)定性心絞痛、急性冠脈綜合征等)，診斷參照相關(guān)西醫(yī)的診療指南；接受冠脈介入診療措施；年齡18～85歲，男女不限。

1.3 排除標準有精神障礙，影響臨床證候采集者；有嚴重的其他系統(tǒng)疾病，對中醫(yī)證候有較大干擾者。

1.4 研究方法

1.4.1 證候調(diào)查問卷表設(shè)計關(guān)于基本證素的判定參照全國中西醫(yī)結(jié)合虛證與老年病研究專業(yè)委員會于1986年5月修訂的《中醫(yī)虛證辨證參考標準》；1986年11月第二屆全國活血化瘀研究學術(shù)會議修訂的血瘀證診斷標準；中華人民共和國制定頒布的《中華人民共和國行業(yè)標準·中醫(yī)病證分類代碼》等。證候要素問卷參考“中醫(yī)診斷十問歌”進行設(shè)計，全面采集冠脈介入圍手術(shù)期的中醫(yī)證候要素。

1.4.2 問卷時間點設(shè)計選取患者冠脈介入術(shù)前、術(shù)后及術(shù)后1周共3個時間點進行證候要素的采集，充分收集辨證信息，結(jié)合舌脈，確定該時間點的證候，觀察圍手術(shù)期中醫(yī)證候演變特點。

1.5 統(tǒng)計學方法采用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫，并進行核對、邏輯核查；資料分析應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包，計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料不符合正態(tài)分布者進行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換，采用Wald test檢驗，結(jié)合中醫(yī)證素特點來確定證候分布特點。

2 結(jié)果

2.1 冠心病患者癥狀分布情況觀察共納入冠心病癥狀52項，按頻次高低，前16位癥狀分別是胸悶、胸痛、心悸、氣短、痞悶、神疲乏力、舌下脈絡(luò)迂曲、動則加重、口唇發(fā)紺、易怒煩躁、汗出、不寐、晝輕夜重、恐懼緊張、太息、口干，上述符合臨床冠心病的常見證候表現(xiàn)。其中，胸悶、胸痛為冠心病的共有主癥，有助于疾病診斷及病位判斷，但對證型識別意義不大。見表1。

表1 冠心病患者癥狀分布情況 (例，%)

2.2 冠心病患者舌脈分布情況對辨證分型鑒別意義重大的是舌脈情況，可以見到，反映血瘀證的暗紅舌、舌下脈絡(luò)迂曲、紫暗舌等覆蓋面最廣，其次是痰濁、氣虛等證素的舌脈，其中，薄白苔因可見于正常人，相對較多見。見表2。

表2 冠心病患者舌脈分布情況 (例，%)

2.3 不同時間點常見證型分布結(jié)合基本證素參考標準及專家意見，進行證候要素和復(fù)合證候的判定。通過統(tǒng)計分析，各證素在3個時間點的縱向比較，氣陰兩虛、氣虛證、熱毒證有統(tǒng)計學差異。見表3。

表3 不同時間總常見證型分布 (例，%)

3 討論

通過上述觀察，結(jié)合冠脈圍手術(shù)期的中醫(yī)證候特點變化，我們發(fā)現(xiàn)，其證候要素既有疾病本身的證候?qū)W基礎(chǔ)，又有冠脈侵入性損傷的特征性影響，血瘀證在3個時間點均占很大比例，但縱向?qū)Ρ葻o差異，提示該證素可能與冠心病疾病本身關(guān)系密切，而與侵入性損傷關(guān)系未明確?？v向?qū)Ρ扔胁町惖?個證素，分別是氣陰兩虛、氣虛證、熱毒證，其中反映本虛證的氣陰兩虛和氣虛證，于介入術(shù)后稍有減少，術(shù)后1周逐漸回升；反映標實證的熱毒證，于介入術(shù)后明顯增高，術(shù)后1周逐漸回落。PCI術(shù)后1～5 d內(nèi)，較多患者出現(xiàn)了熱毒征象(約30.1%)，表現(xiàn)為舌質(zhì)暗紅或紅赤(以舌尖為甚)、舌苔薄或厚膩，苔色黃白不一，氣陰兩虛和氣虛證略有減少，此時考慮熱毒與介入診療過程中的冠脈侵入性損傷有關(guān)；PCI術(shù)后1周以后，熱毒征象逐漸減退，舌質(zhì)逐漸變?yōu)榈担佁Χ噢D(zhuǎn)薄，而虛證比例明顯升高，氣虛(38.1%)或氣陰兩虛(42.1%)，這種冠脈介入術(shù)后以本虛標實的證候組合為主的觀察結(jié)論也與既往一些研究一致[4，5]。

從這種規(guī)律性證候變化，可以看出冠心病證候本質(zhì)為本虛標實，其中，介入術(shù)前，冠心病的基礎(chǔ)病機是血瘀證，在此基礎(chǔ)上多兼有痰濁、氣滯、氣虛或氣陰兩虛，以實證為主；介入術(shù)后，相對術(shù)前的證候表現(xiàn)，較突出的改變是合并有熱毒征象的患者明顯增多，由術(shù)前的5.3%上升到了30.1%，其余證素改變不顯著，結(jié)合各種致病因素考慮：狹窄或閉塞血管的急性開通后，心肌再灌注損傷，內(nèi)皮功能紊亂、氧化應(yīng)激損傷、炎性因子、細胞凋亡因子等局部因子分泌失常及外源性毒素如造影劑、替羅非班、硝酸甘油等的使用，均是導(dǎo)致術(shù)后證型改變的原因之一；指引導(dǎo)絲、球囊擴張、支架植入均可損傷血管內(nèi)皮造成急性損傷，加之疾病發(fā)作時引起的人體應(yīng)激反應(yīng)，臨床多表現(xiàn)出熱毒征象，部分患者術(shù)中可出現(xiàn)再灌注心律失常，頻發(fā)室性早搏，甚至室性心動過速，這些都是心臟應(yīng)激表現(xiàn)，上述因素是反映熱毒證“毒邪”的物質(zhì)基礎(chǔ)[3]。介入后1周左右，疾病進展至恢復(fù)期，此時，“創(chuàng)傷”耗氣傷陰、“熱毒”灼津傷液，又兼經(jīng)PCI手術(shù)，冠脈狹窄解除，故瘀滯表現(xiàn)較前逐漸減輕，表現(xiàn)為患者胸悶痛逐漸減輕或消失，出現(xiàn)乏力、氣短、口干、少津，舌淡暗，苔薄，脈細或弦細，虛象更突出，見氣虛或氣陰兩傷之象，其時，應(yīng)根據(jù)患者證候表現(xiàn)，辨證分型，在治療上更偏重于治本，本虛標實兼顧。這種證候變化提示了侵入性損傷在中醫(yī)證候形成方面的影響。

上述臨床觀察證實了冠脈侵入性損傷對中醫(yī)證候有一定的影響，對臨床用藥提供了理論支持，但本次觀察因樣本含量較小，有待于擴大樣本量，以便更進一步深入研究。