韓夢雨，王志軍，金 明*

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院 眼科，北京 100029）

患者女性，65 歲，主因 “右眼視力下降伴視物變形2周” 于2018年10月15日就診我院眼科門診。既往體檢（-）。?？撇轶w：最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）：右 眼0.5，左 眼0.6。眼 壓：右 眼15mmHg，左 眼19mmHg。雙眼角膜透明，前房中深，右眼瞳孔圓，直徑3mm，對光反射靈敏，晶狀體皮質(zhì)楔形混濁，左眼瞳孔畸形，IOL 光學(xué)區(qū)上緣外露。散瞳查眼底：左眼眼底未見明顯異常，右眼視盤邊清色正，C/D 約0.3，視網(wǎng)膜血管大致正常，后極部視網(wǎng)膜表面見玻璃紙樣反光。OCT 檢查顯示不完全脫離的玻璃體與黃斑中心凹粘連牽拉，呈“V”字形，中心凹視網(wǎng)膜隆起，未見明顯黃斑裂孔、神經(jīng)上皮脫離等形成（圖1，見彩插一）。診斷：（1）右眼玻璃體黃斑牽引綜合征（vitreomacular traction syndrome，VMTS）；（2）雙 眼 屈 光不正；（3）右眼老年性白內(nèi)障（未成熟期）；（4）左眼人工晶體眼；（5）左眼瞳孔畸形。

患者于2018年11月21日復(fù)診：訴視物變形較前好轉(zhuǎn)，但仍存在視物模糊和視物變形癥狀。右眼BCVA：0.6。OCT 檢查提示玻璃體黃斑牽引程度較前減輕（圖2，見彩插一）。患者于2018年12月24日三診：主訴右眼視物較前清晰。查BCVA：右眼0.6，左眼0.5。OCT 檢查提示玻璃體黃斑牽引較前減輕，僅殘留中心凹顳側(cè)牽拉，黃斑中心凹形態(tài)初步形成（圖3，見彩插一）?；颊?019年1月16日四診：就診時訴視物變形消失，視物較前明顯清晰。查雙眼BCVA：右眼1.0，左眼0.6。OCT 檢查提示玻璃體黃斑牽引自發(fā)解除，黃斑中心凹形態(tài)形成（圖4，彩插一）。隨訪期間患者未予任何治療。

討論1988年Smiddy 等將VMTS 分為3 種類型。A型：發(fā)生部分玻璃體后脫離，僅剩黃斑和視盤處玻璃體視網(wǎng)膜粘連，中心凹處牽引范圍為1～2PD；B 型：僅有顳側(cè)玻璃體的后脫離；C 型：部分玻璃體后脫離，僅黃斑中央存在纖細(xì)、獨(dú)立的前后向玻璃體視網(wǎng)膜粘連。國外有學(xué)者報道玻璃體視網(wǎng)膜粘連夾角（即玻璃體后皮質(zhì)界面與色素上皮層界面所形成的的夾角）大小與VMTS 是否自發(fā)緩解正相關(guān)，粘連范圍與之負(fù)相關(guān)[1]。國內(nèi)也有報道，青年女性急性VMTS 在20d 內(nèi)完全緩解，即使發(fā)病時有橢圓體帶斷裂，但黃斑結(jié)構(gòu)最終完全重建且視力恢復(fù)至1.0[2]。本例雖為老年女性，且從發(fā)病至緩解時間＞3 個月，但視力恢復(fù)至1.0，作者認(rèn)為這與其早期玻璃體黃斑牽引力弱、未形成黃斑水腫、裂孔及對外層視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)如橢圓體帶等未形成實(shí)質(zhì)性牽拉損傷有關(guān)。OCT 觀察可知，此類玻璃體黃斑牽引力弱的病例，在玻璃體黃斑牽引解除后，黃斑中心凹逐漸恢復(fù)正常形態(tài)。本例患者臨床表現(xiàn)典型，有視力下降、視物變形的主訴。OCT 檢查顯示部分脫離的玻璃體后界膜與黃斑中心凹粘連，呈“V”字形，并牽拉黃斑區(qū)視網(wǎng)膜隆起，屬于Smiddy 等分型的C 型，驗證了1995年Hikithi 報道的C型VMTS 對黃斑牽引較輕，自發(fā)解除率高于A、B 型。

VMTS 臨床處理方式包括觀察隨訪、藥物及手術(shù)干預(yù)。當(dāng)VMTS 對患眼的視功能無或產(chǎn)生較小影響時，多選擇臨床觀察，一些因素可能預(yù)示著自發(fā)脫離的可能性：（1）V 型患者；（2）更大的玻璃體黃斑夾角；（3）孤立的視網(wǎng)膜內(nèi)層扭曲；（4） 同時進(jìn)行玻璃體腔注射干預(yù)治療其他相關(guān)玻璃體視網(wǎng)膜疾病[1]。關(guān)于癥狀性VMTS 的藥物或氣體填充治療還處于臨床探索及基礎(chǔ)研究中[3]。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為玻璃體切除術(shù)是目前改善或根治癥狀性VMTS 的最有效手段，尤其是合并視網(wǎng)膜前膜患者[4，5]，但關(guān)于手術(shù)指征和時機(jī)選擇目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[5]，且玻璃體切除術(shù)可帶來并發(fā)性白內(nèi)障、視網(wǎng)膜裂孔、黃斑前膜等并發(fā)癥。因此，作者建議在臨床中遇到年輕VMTS 患者，伴有較大的玻璃體視網(wǎng)膜粘連夾角，尤其是C 型患者，應(yīng)制定個體化診療方案。在病程相對較急或OCT 檢查提示玻璃體黃斑牽引力弱、未形成明顯黃斑水腫、裂孔等病理形態(tài)的高齡患者，即使有明顯視力下降或視物變形、變色等癥狀，或合并橢圓體帶斷裂等，亦可先隨訪觀察，隨訪時間約3 個月～1年，避免主觀盲目選擇玻切手術(shù)。

圖1 初診右眼OCT：不完全脫離的玻璃體與黃斑中心凹粘連牽拉，呈“V”字形，中心凹視網(wǎng)膜隆起。

圖2 二診右眼OCT：玻璃體黃斑牽引程度較前減輕。

圖3 三診右眼OCT：僅殘留中心凹顳側(cè)牽拉，黃斑中心凹形態(tài)初步形成。

圖4 四診右眼OCT：玻璃體黃斑牽引自發(fā)解除，黃斑中心凹形態(tài)形成。