文/顧昕

強(qiáng)化市場(chǎng)治理，激活社會(huì)治理，改善行政治理，是中國(guó)治理現(xiàn)代化的核心內(nèi)容，也是新醫(yī)改新時(shí)代推進(jìn)醫(yī)保支付改革前行的必由之路。

醫(yī)保支付改革是中國(guó)新醫(yī)改的重中之重，早在2009年就確立為國(guó)家戰(zhàn)略。然后，以DRG付費(fèi)為例的新醫(yī)保支付方式，歷經(jīng)十年努力，依然沒有在醫(yī)保支付上占據(jù)主導(dǎo)地位，也沒有產(chǎn)生重構(gòu)醫(yī)療供給側(cè)激勵(lì)結(jié)構(gòu)的效果。在絕大多數(shù)試點(diǎn)中，都存在著科學(xué)主義、精英主義和神秘主義的傾向，導(dǎo)致行政力量在DRGs的分組、支付標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量保證等方面發(fā)揮主導(dǎo)作用。體現(xiàn)市場(chǎng)治理運(yùn)作的供需雙方談判機(jī)制始終未能制度化，而市場(chǎng)機(jī)制所嵌入的社群機(jī)制運(yùn)作，即醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)-醫(yī)院協(xié)會(huì)在游戲規(guī)則制定和執(zhí)行中的協(xié)會(huì)治理，依然缺位。強(qiáng)化市場(chǎng)治理，激活社會(huì)治理，改善行政治理，是中國(guó)治理現(xiàn)代化的核心內(nèi)容，也是新醫(yī)改新時(shí)代推進(jìn)醫(yī)保支付改革前行的必由之路。

醫(yī)保支付改革的戰(zhàn)略意義

中國(guó)新醫(yī)改已經(jīng)進(jìn)入了新時(shí)代。新時(shí)代新醫(yī)改的方向在于推進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的公共治理創(chuàng)新，轉(zhuǎn)變行政機(jī)制的運(yùn)作方式，強(qiáng)化市場(chǎng)機(jī)制的作用，激活社群機(jī)制的活力，從而讓政府、市場(chǎng)與社會(huì)形成互動(dòng)協(xié)同治理的新格局。公共治理創(chuàng)新需要從醫(yī)療需求側(cè)和醫(yī)療供給側(cè)兩方面同時(shí)入手，其中醫(yī)保支付制度改革（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保支付改革”或“醫(yī)保付費(fèi)改革”）作為引入和完善市場(chǎng)機(jī)制的一種舉措，在醫(yī)療供需兩側(cè)的改革起著關(guān)鍵性的紐帶作用，具有戰(zhàn)略意義。

實(shí)際上，早在2009年發(fā)布的《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《國(guó)家新醫(yī)改方案》）就提出：“強(qiáng)化醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式，建立激勵(lì)與懲戒并重的有效約束機(jī)制”。在此，醫(yī)保支付改革的戰(zhàn)略地位就已得以確立。

但是，醫(yī)保支付改革推進(jìn)的前置條件是全民醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋90%以上的人口且醫(yī)保支付水平大幅度提高，唯有如此，醫(yī)保機(jī)構(gòu)才能成為醫(yī)療服務(wù)的首要購買方。隨著基本醫(yī)療保障體系的人口覆蓋面不斷擴(kuò)大，這一條件開始具備。自2011年起，國(guó)務(wù)院或有關(guān)政府部門幾乎每年都發(fā)布涉及醫(yī)保支付改革的國(guó)家級(jí)文件，敦促地方大力推進(jìn)以多元付費(fèi)方式的組合改變按項(xiàng)目付費(fèi)獨(dú)大的格局。各地也紛紛采取了一些試點(diǎn)措施。2016年10月25日，中國(guó)政府頒布的《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》再次明確：“全面推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，積極推進(jìn)按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)，積極探索按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRGs）、按服務(wù)績(jī)效付費(fèi)，形成總額預(yù)算管理下的復(fù)合式付費(fèi)方式，健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商與風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制”。至此，醫(yī)保支付制度改革從部門政策上升為國(guó)家戰(zhàn)略。

然而，迄今為止，醫(yī)保支付制度改革的進(jìn)展總體來說依然緩慢，這一點(diǎn)突出反映在醫(yī)療供給側(cè)的激勵(lì)結(jié)構(gòu)并沒有得到重構(gòu)，如何遏制過度醫(yī)療依然是令人困擾的難題，國(guó)家新醫(yī)改方案提出的“激勵(lì)與懲戒并重的有效約束機(jī)制”依然沒有建立起來。究其原因，除了一些供給側(cè)的體制性障礙（如公立醫(yī)院去行政化改革不力等）之外，在醫(yī)保支付改革的公共治理中出現(xiàn)一定的偏差，即存在著行政機(jī)制主導(dǎo)的傾向，市場(chǎng)機(jī)制的作用未能充分發(fā)揮，而社群機(jī)制的作用尚處在有待激活的狀態(tài)。

醫(yī)保支付改革的要旨是以新醫(yī)保付費(fèi)方式的多元組合取代既往按項(xiàng)目付費(fèi)主導(dǎo)的格局。這些新醫(yī)保付費(fèi)方式，如前所示，均載入了諸多中國(guó)政府政策文件。其中，針對(duì)住院服務(wù)的DRG付費(fèi)，是中央政府明確鼓勵(lì)地方加以積極探索的一種新付費(fèi)方式，而這種醫(yī)保付費(fèi)一方面是世界各地醫(yī)保機(jī)構(gòu)（無論公立還是民營(yíng)）針對(duì)住院服務(wù)的主導(dǎo)性付費(fèi)方式，另一方面在中國(guó)已經(jīng)有了廣泛實(shí)施的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，一些DRG付費(fèi)的試點(diǎn)也正在開展。與此同時(shí)，盡管很多地方的醫(yī)保機(jī)構(gòu)并未開始系統(tǒng)性開展DRG付費(fèi)，但衛(wèi)生行政部門已經(jīng)開始推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基于DRG進(jìn)行績(jī)效管理，這一措施為DRG付費(fèi)的實(shí)施奠定了供給側(cè)基礎(chǔ)。

可是，總體來說，所有局部性的試點(diǎn)都在理念上、技術(shù)上和操作上存在著各式各樣的問題，導(dǎo)致治理失靈，尤其是醫(yī)院一直或明或暗地加以抵制，或者出現(xiàn)不少與改革目標(biāo)相悖的行為，導(dǎo)致DRG付費(fèi)改革未能在試點(diǎn)地區(qū)產(chǎn)生應(yīng)有的效果，制約了試點(diǎn)的可持續(xù)性和可推廣性。因此，總結(jié)既有試點(diǎn)的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，并參照國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，重構(gòu)治理機(jī)制，快速推進(jìn)DRGs系統(tǒng)的開發(fā)，將成為新時(shí)代新醫(yī)改的新創(chuàng)舉。

按疾病診斷組支付在中國(guó)的探索與試點(diǎn)

DRGs在1960年代誕生于美國(guó)，其研發(fā)初心是通過發(fā)掘與臨床診療路徑相似和資源消耗數(shù)量相近的病例組合（case-mix）以利于醫(yī)院的財(cái)務(wù)、質(zhì)量和績(jī)效管理。在1970年代末，一些醫(yī)療保險(xiǎn)組織（既有公立也有私立的）很快將DRGs轉(zhuǎn)化為醫(yī)保支付工具，在美國(guó)的一些地方試行。1983年，由美國(guó)聯(lián)邦政府主管的公立醫(yī)療保險(xiǎn)Medicare（通譯為“老人醫(yī)療保險(xiǎn)”）針對(duì)住院服務(wù)開始實(shí)施DRG付費(fèi)。這是一個(gè)具有劃時(shí)代意義的改革措施，不僅重塑了美國(guó)醫(yī)療服務(wù)業(yè)，而且對(duì)全世界醫(yī)療體制改革產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。隨后，DRG付費(fèi)在美國(guó)的覆蓋面從老年病患拓展到所有病患。在世界各地，尤其是全民醫(yī)療保險(xiǎn)體系較為健全的國(guó)家和地區(qū)，例如歐洲、亞太地區(qū)以及一些發(fā)展中國(guó)家，紛紛借鑒美國(guó)經(jīng)驗(yàn)，在醫(yī)保對(duì)住院服務(wù)的支付中，逐漸引入了DRG系統(tǒng)。

實(shí)際上，早在1990年，新生的DRG系統(tǒng)就引起了中國(guó)學(xué)者的關(guān)注。由當(dāng)時(shí)北京市醫(yī)院管理研究所所長(zhǎng)黃慧英和天津市醫(yī)院系統(tǒng)工程研究所馬駿研究員領(lǐng)導(dǎo)的團(tuán)隊(duì)，各自開展了獨(dú)立研究并在1993-1994年間發(fā)表其研究成果。由于當(dāng)時(shí)醫(yī)保人口覆蓋率還很低，醫(yī)保支付制度改革遠(yuǎn)未納入議事日程，因此中國(guó)學(xué)者對(duì)DRGs的關(guān)注主要視之為醫(yī)院管理的工具。實(shí)際上，這也符合當(dāng)時(shí)的國(guó)際情況。在世界各地，DRGs首先是作為一種醫(yī)院預(yù)算、績(jī)效和質(zhì)控管理的工具得到開發(fā)，后又進(jìn)一步發(fā)展為政府與社會(huì)組織對(duì)醫(yī)院進(jìn)行績(jī)效評(píng)估的工具，再后來才成為醫(yī)保付費(fèi)的工具。

單病種付費(fèi)/按病種付費(fèi)：從地方探索到中央引領(lǐng)

自1990年代中期城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“城鎮(zhèn)職工醫(yī)?！保┙⒁约?003年新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）建立以來，有不少地方政府醫(yī)保機(jī)構(gòu)在學(xué)界的積極參與下發(fā)展出各式各樣的單病種付費(fèi)，這類實(shí)踐后來在政府政策文件和學(xué)術(shù)文獻(xiàn)中亦被稱為“按病種付費(fèi)”。

單病種付費(fèi)的地方探索始于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。早在1997年，黑龍江省牡丹江市醫(yī)保機(jī)構(gòu)就開始在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保中實(shí)施單病種定額結(jié)算，實(shí)屬開先河之舉，后拓展到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！保》N數(shù)從初期的662個(gè)擴(kuò)充到2010年的830個(gè)，在醫(yī)保控費(fèi)上取得了一定的效果。齊齊哈爾市也從2000年開始在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保中實(shí)施單病種定額結(jié)算。上海市醫(yī)保機(jī)構(gòu)自2004年起在二三級(jí)醫(yī)院對(duì)9個(gè)病種實(shí)行按病種付費(fèi)，但拓展緩慢，到2010年病種數(shù)量?jī)H為17個(gè)；而且，自2010年起，上海市醫(yī)保支付改革的施政重點(diǎn)從按病種付費(fèi)轉(zhuǎn)向了總額預(yù)算制?？傮w來說，按病種付費(fèi)在很長(zhǎng)一段時(shí)期內(nèi)并不是城鎮(zhèn)醫(yī)保付費(fèi)改革的重心。

浙江大學(xué)公共管理學(xué)院教授顧昕。

新農(nóng)合的情形也類似。早在2006年7月，江蘇省常熟市開始面向新農(nóng)合住院病人在30家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就30種疾病實(shí)施按病種結(jié)算。據(jù)一份由衛(wèi)生部新型農(nóng)村合作醫(yī)療研究中心的調(diào)查顯示，截止到2014年上半年，開展住院服務(wù)付費(fèi)改革的新農(nóng)合縣域占比僅為47.23%，而其中有71.44%的縣實(shí)施了按病種付費(fèi)，這其中僅57.76%的縣針對(duì)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和48.13%的縣針對(duì)鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施了按病種付費(fèi)，無論是從醫(yī)療機(jī)構(gòu)、支付金額、補(bǔ)償人次來看覆蓋率都偏低。自2015年以來，隨著新農(nóng)合在很多地區(qū)逐漸與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合并，其付費(fèi)改革探索的歷史使命也就隨之淡化并終結(jié)了。

與按病種付費(fèi)相對(duì)應(yīng)，有些地方醫(yī)院試行了單病種收費(fèi)，并開始探索按疾病診斷組對(duì)醫(yī)院內(nèi)部的住院服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行管理，其中山東省濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院于2004年4月開始了這一探索，是單病種收費(fèi)與質(zhì)量管理地方探索的先驅(qū)。這一探索很快在國(guó)家層面受到重視。2004年8月，原衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布《關(guān)于開展按病種收費(fèi)管理試點(diǎn)工作的通知》，選擇天津市、遼寧省、黑龍江省、山東省、河南省、陜西省、青海省的部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展試點(diǎn)。2011年，國(guó)家發(fā)展改革委和衛(wèi)生部發(fā)布《關(guān)于開展按病種收費(fèi)方式改革試點(diǎn)有關(guān)問題的通知》（發(fā)改價(jià)格〔2011〕674號(hào)），并遴選出104個(gè)病種編制了《按病種收費(fèi)推薦目錄》（2011年版）。2017年，國(guó)家發(fā)改委、原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委和人力和資源社會(huì)保障部聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)按病種收費(fèi)工作的通知》（發(fā)改價(jià)格〔2017〕68號(hào)），將病種數(shù)從104個(gè)增加到320個(gè)，并編制了目錄。

單病種付費(fèi)其實(shí)就是DRG付費(fèi)的簡(jiǎn)化縮水版，其特點(diǎn)是選擇常見的、簡(jiǎn)單的、單一的疾病診斷組（尤其是沒有并發(fā)癥），針對(duì)住院病例采用事前確定的統(tǒng)一付費(fèi)和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。世界銀行在2010年發(fā)表的一份報(bào)告中將這些按病種付費(fèi)的試驗(yàn)統(tǒng)稱為“以病例為基礎(chǔ)的付費(fèi)”（case-based payment），并根據(jù)國(guó)內(nèi)學(xué)者基于5個(gè)市縣區(qū)和1個(gè)省（山東濟(jì)寧市、陜西鎮(zhèn)安縣、重慶黔江區(qū)、寧夏銀川式、上海長(zhǎng)寧區(qū)和山東全?。┨峁┑谋尘百Y料對(duì)其成效和缺陷進(jìn)行了總結(jié)，認(rèn)為這些試點(diǎn)固然產(chǎn)生了局部性或階段性的控費(fèi)成效，但也存在著一系列問題，一是病種組數(shù)過少，一方面導(dǎo)致病種覆蓋面太窄，另一方面也導(dǎo)致盡管組內(nèi)控費(fèi)效應(yīng)明顯但總體控費(fèi)效果不彰；二是診斷操縱，即會(huì)誘導(dǎo)尋求收入最大化的醫(yī)院設(shè)法增加收益較高病種的病例數(shù)，并將因個(gè)體因素導(dǎo)致成本較高的病例移出按病種付費(fèi)的范圍；三是誘導(dǎo)供方增加重復(fù)住院；四是誘導(dǎo)供方提供非必要性住院；五是誘導(dǎo)供方降低住院服務(wù)品質(zhì)或不提升品質(zhì)。

值得說明的是，無論是單病種付費(fèi)還是更為精細(xì)的DRG付費(fèi)，都屬于以病例為基礎(chǔ)的付費(fèi)方式，只不過在病例分組（case grouping）的精細(xì)化程度上有別而已。單病種付費(fèi)的實(shí)施存在上述問題是預(yù)料之中的事情。在世界銀行報(bào)告發(fā)表之后，中國(guó)學(xué)者對(duì)各地按病種付費(fèi)實(shí)踐的大量研究都以不同方式在不同程度上復(fù)述了既有的發(fā)現(xiàn)。可是，盡管制度設(shè)計(jì)存在著諸多激勵(lì)扭曲效應(yīng)，但按病種付費(fèi)的實(shí)踐依然在各地推行，而且如下文所述，在一些地方（如三明市）為更加精細(xì)的DRG付費(fèi)改革提供了基礎(chǔ)。據(jù)人力資源和社會(huì)保障部社保中心的調(diào)查，截止到2017年6月底，全國(guó)已經(jīng)有71%的醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)開展了按病種付費(fèi)，但絕大多數(shù)地區(qū)病種數(shù)過少，只有少數(shù)地區(qū)，即下文將詳述的江蘇淮安、廣東中山和江西南昌，將窄覆蓋的按病種付費(fèi)升級(jí)為廣覆蓋的按病種分值付費(fèi)。在國(guó)家層面，按病種付費(fèi)作為一種付費(fèi)改革的方式也始終得到鼓勵(lì)。2018年2月，人社部辦公廳發(fā)布《關(guān)于發(fā)布醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)病種推薦目錄的通知》（人社廳函〔2018〕40號(hào)），向全國(guó)推薦了130個(gè)病種，希望各地在當(dāng)年年底按病種付費(fèi)的病種數(shù)不應(yīng)低于100個(gè)。

DRG付費(fèi)系統(tǒng)開發(fā)的國(guó)家級(jí)嘗試

在推進(jìn)全民醫(yī)保的大背景下，DRGs作為醫(yī)保支付方式開始受到各界的關(guān)注。作為中國(guó)新醫(yī)改市場(chǎng)主導(dǎo)派的重要主張，北京師范大學(xué)2007年在為國(guó)務(wù)院醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革部際協(xié)調(diào)小組提供的“第七套新醫(yī)改方案”中，將通過醫(yī)保付費(fèi)改革在醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立全新的契約化市場(chǎng)機(jī)制作為新醫(yī)改的核心戰(zhàn)略，并具體提出，“付費(fèi)機(jī)制的合理設(shè)計(jì)是撬動(dòng)整個(gè)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的杠桿”，而付費(fèi)機(jī)制改革的要點(diǎn)是：“普通門診采取按人頭付費(fèi)”“急診、住院和?？漆t(yī)療服務(wù)采取多元化付費(fèi)方式……尤其是對(duì)住院服務(wù)，采取以按病種付費(fèi)（或DRGs）為主的多元化付費(fèi)方式”。第七套方案的執(zhí)筆者在向國(guó)家提交方案之后就大力呼吁“改革醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制迫在眉睫”。如前顯示，這一主張?jiān)?009年國(guó)家新醫(yī)改方案中得到確立。

新醫(yī)改在全民醫(yī)保的推進(jìn)上進(jìn)展顯著，到2012年，全民醫(yī)保的目標(biāo)基本上實(shí)現(xiàn)。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)人口覆蓋面的拓寬和醫(yī)保支付水平的提高，醫(yī)保支付制度改革的條件逐漸成熟。2011年3月31日，人力資源和社會(huì)保障部在《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》（人社部發(fā)〔2011〕63號(hào)）中公布了醫(yī)保支付改革的路線圖，一是加強(qiáng)總額控制，探索總額預(yù)付；二是結(jié)合門診統(tǒng)籌的開展探索按人頭付費(fèi)；三是結(jié)合住院門診大病的保障探索按病種付費(fèi)；四是建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制與風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。其中的第三項(xiàng)主要建議各地先開展單病種付費(fèi)試點(diǎn)，但該文件同時(shí)也提及，“有條件的地區(qū)可逐步探索按病種分組（DRGs）付費(fèi)的辦法。”同年7月4日，原衛(wèi)生部在《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理的意見》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2011〕52號(hào)）中要求各地認(rèn)真總結(jié)支付方式改革的成效與經(jīng)驗(yàn)，逐步擴(kuò)大改革的試點(diǎn)范圍，尤其提到“將住院統(tǒng)籌與按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)等支付方式改革相結(jié)合”。

在此背景下，有兩個(gè)國(guó)家級(jí)的DRG付費(fèi)系統(tǒng)開發(fā)出來，分別是CN-DRGs和C-DRGs。

CN-DRGs的前身是北京版DRGs（BJ-DRGs）。實(shí)際上，北京市對(duì)DRGs的研究率先完成了從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)借鑒到本土化的過程。早在2006年，北京市衛(wèi)生局牽頭，與市人力資源和社會(huì)保障局、市發(fā)改委和市財(cái)政局聯(lián)合成立按疾病診斷組預(yù)付制（DRGs-PPS）項(xiàng)目政府聯(lián)席會(huì)議。2008年，BJ-DRGs開發(fā)完成，并于2009年開始由北京市衛(wèi)生局陸續(xù)應(yīng)用于醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)、臨床重點(diǎn)?？圃u(píng)價(jià)、城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援評(píng)價(jià)等工作。2011年，北京市人力資源和社會(huì)保障局選擇了6家三甲綜合醫(yī)院，啟動(dòng)了DRGs付費(fèi)試點(diǎn)，試點(diǎn)DRGs共有108組。顯然，這一試點(diǎn)過于謹(jǐn)慎，其病種覆蓋面、醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋面和支付金額覆蓋面太低，必然導(dǎo)致世界銀行就單病種付費(fèi)所指出的那些問題。果然，有研究表明，DRG付費(fèi)有效減少了試點(diǎn)醫(yī)院的DRG組內(nèi)病患的住院費(fèi)用增長(zhǎng)以及降低了參保者自費(fèi)水平，這當(dāng)然是可以預(yù)期的，但由于組數(shù)過少，這使得DRG付費(fèi)對(duì)整體醫(yī)療費(fèi)用的控制不可能也并未產(chǎn)生預(yù)期效果。與此同時(shí)，DRG付費(fèi)系統(tǒng)作為引導(dǎo)資源配置的市場(chǎng)機(jī)制，在入組數(shù)量過少的情況下也不可能發(fā)揮作用。此外，由于種種原因，北京市DRG付費(fèi)改革從試點(diǎn)到推廣的進(jìn)度比較緩慢。與上海市的情形類似，在經(jīng)過了有限范圍和有限病種的試點(diǎn)之后，北京市醫(yī)保支付改革的施政重點(diǎn)也從按病種付費(fèi)轉(zhuǎn)向了總額預(yù)算制。作為全國(guó)矚目的標(biāo)桿，京滬兩地的醫(yī)保支付改革在學(xué)者中引起了激進(jìn)與保守的議論。

與DRG付費(fèi)試點(diǎn)同步，北京市醫(yī)院管理研究所與國(guó)家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政醫(yī)管局合作，在BJ-DRGs 的基礎(chǔ)上開發(fā)了CN-DRGs，由此第一個(gè)國(guó)家級(jí)DRGs版本形成了。2013年原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）協(xié)作工作方案的通知》（醫(yī)政管評(píng)價(jià)便函〔2013〕112號(hào)），在九個(gè)省級(jí)行政區(qū)將CN-DRGs納入醫(yī)院的績(jī)效管理。2015年，醫(yī)政醫(yī)管局再次發(fā)文《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)疾病診斷相關(guān)分組協(xié)作工作的函》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)評(píng)價(jià)便函〔2015〕80號(hào)）》，在全國(guó)各地醫(yī)院推廣基于DRGs的績(jī)效管理。由此，CN-DRGs成為第一個(gè)國(guó)家級(jí)的DRG系統(tǒng)，其DRGs分組方案（2014版）也于2015年公開出版。據(jù)悉，CN-DRGs（2018版）已經(jīng)開發(fā)完成，但到本文截稿為止尚未公開出版。CN-DRGs從未正式付諸于任何一個(gè)地方的醫(yī)保付費(fèi)實(shí)踐。但由于CNDRGs的分組方案具有公開透明性，很多提供醫(yī)保支付服務(wù)的軟件公司大多在一定授權(quán)的情況下基于CN-DRGs開發(fā)了分組器以及相應(yīng)的付費(fèi)管理軟件，并在下文將要論述的DRG付費(fèi)的地方探索中發(fā)揮了積極作用。

圖1 DRGs付費(fèi)的操作要點(diǎn)

除CN-DRGs之外，另一個(gè)國(guó)家級(jí)DRG付費(fèi)系統(tǒng)為C-DRGs（即Chinese DRGs）。該系統(tǒng)由原衛(wèi)生部、原衛(wèi)計(jì)委、現(xiàn)衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心受原衛(wèi)生部規(guī)劃財(cái)務(wù)司委托于2010年開始開發(fā)。匯集了近千名研究者歷經(jīng)6年的研究，C-DRGs系統(tǒng)于2016年問世。2016年10月18日，國(guó)家醫(yī)改辦和國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委決定選擇福建省三明市、廣東省深圳市和新疆維吾爾自治區(qū)克拉瑪依市作為首批試點(diǎn)城市應(yīng)用C-DRG開展收付費(fèi)改革試點(diǎn)工作，并確定于2017年啟動(dòng)試點(diǎn)工作，2018年底進(jìn)行試點(diǎn)評(píng)估，2019年力爭(zhēng)將試點(diǎn)城市擴(kuò)大到50個(gè)，2020年將擴(kuò)大到100個(gè)城市左右。

然而，C-DRGs并未如計(jì)劃所愿在全國(guó)各地展開試點(diǎn)。事實(shí)上，即便在三個(gè)試點(diǎn)地的進(jìn)度也大不相同。具體進(jìn)展情況截止到2019年3月底筆者撰寫此文時(shí)尚未有權(quán)威的、公開的、系統(tǒng)性的評(píng)估，但可以肯定的是，遠(yuǎn)不如預(yù)期順利。據(jù)筆者于2019年3月7日在實(shí)地考察中獲知，深圳市在啟動(dòng)C-DRGs醫(yī)保付費(fèi)試點(diǎn)時(shí)有9家醫(yī)院參與，但2019年1月1日才正式實(shí)施，而參與醫(yī)院減為4家。三明市，正如下文所述，在C-DRG試點(diǎn)之前有了按病種付費(fèi)的基礎(chǔ)，在推進(jìn)C-DRGs相對(duì)較為順利。據(jù)筆者于2019年3月15日在實(shí)地調(diào)查中獲知，經(jīng)過一年多時(shí)間的調(diào)適，基于C-DRGs的醫(yī)保付費(fèi)系統(tǒng)于2018年初開始正式運(yùn)行，覆蓋該市所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的絕大部分住院服務(wù)?？死斠朗械腃-DRG收付費(fèi)改革依然在推進(jìn)之中，其在2018年12月20日發(fā)布了C-DRG醫(yī)院信息化及分級(jí)診療系統(tǒng)的政府采購招標(biāo)公告，采購預(yù)算455萬元，于2019年1月11日開標(biāo)。

DRG付費(fèi)系統(tǒng)開發(fā)的地方性探索

與國(guó)家級(jí)CN-DRGs和C-DRGs的開發(fā)幾乎同步，各種地方性探索也在各地開展。在前述原衛(wèi)生部衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2011〕52號(hào)的推動(dòng)下，一些地方政府在其主管的新農(nóng)合中開始了DRG付費(fèi)的探索。2013年，在以往實(shí)施住院按床日付費(fèi)的基礎(chǔ)上，云南省祿豐縣開始對(duì)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施本地化的DRG付費(fèi)。 2017年4月27日，在國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于對(duì)2016年落實(shí)有關(guān)重大政策措施真抓實(shí)干成效明顯地方予以表揚(yáng)激勵(lì)的通報(bào)》中，祿豐縣公立醫(yī)院綜合改革獲國(guó)務(wù)院表揚(yáng)，成為云南省唯一獲此殊榮的縣，其DRG付費(fèi)改革也開始在其所屬的楚雄彝族自治州推廣；財(cái)政部官網(wǎng)的報(bào)道贊之為“DRGs祿豐模式”“開創(chuàng)了二級(jí)醫(yī)院實(shí)施DRGs的先河”。

福建省三明市是第一個(gè)在全域內(nèi)實(shí)行從單病種付費(fèi)過渡到DRG付費(fèi)的地級(jí)市。2013年3月，三明市人民政府批轉(zhuǎn)了衛(wèi)生局等機(jī)構(gòu)下發(fā)的《三明市住院患者單病種付費(fèi)工作實(shí)施方案（試行）》的通知（明政文〔2013〕67號(hào)），篩選30個(gè)病種在全市所有縣級(jí)以上公立醫(yī)院試行單病種付費(fèi)。同年6月，三明市正式推行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療“三保合一”，成立醫(yī)療保障基金管理中心，實(shí)行垂直管理，市級(jí)統(tǒng)籌，為基本醫(yī)療保障體系的去碎片化以及醫(yī)保支付制度的改革提供了組織保障。2015年3月，三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步完善三明市住院患者單病種付費(fèi)工作的通知》（明醫(yī)改組〔2015〕3號(hào)），在全市22家二級(jí)及以上公立醫(yī)院就39種疾病開展單病種付費(fèi)，符合條件的民營(yíng)醫(yī)院亦可開展單病種付費(fèi)，單病種付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)按二級(jí)醫(yī)院定額標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。2016年5月，三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組匯同市衛(wèi)計(jì)委和市醫(yī)療保障基金管理中心發(fā)布《關(guān)于開展住院費(fèi)用全部按病種付費(fèi)工作的通知》（明醫(yī)管〔2016〕27號(hào)），借助于CN-DRGs，正式在市域內(nèi)所有縣級(jí)及以上公立醫(yī)院中實(shí)行DRG付費(fèi)。自2016年6月1日開始生效的明醫(yī)管〔2016〕27號(hào)，標(biāo)志著三明市從范圍狹窄的單病種付費(fèi)邁向了覆蓋面廣泛的DRG付費(fèi)，其DRGs的組數(shù)也增多到609個(gè)。2017年，三明市成為C-DRGs實(shí)施的試點(diǎn)城市，將其自行試點(diǎn)的DRG系統(tǒng)升級(jí)換代，2018年開始C-DRG付費(fèi)系統(tǒng)試運(yùn)行，共有796個(gè)組，覆蓋96%的一般住院病例，但醫(yī)保住院支付結(jié)算金額的覆蓋率只有63%。

單病種付費(fèi)的地方探索，無論病種數(shù)多寡，都具有一個(gè)共同的特點(diǎn)，即在每一個(gè)病種的支付標(biāo)準(zhǔn)上采用絕對(duì)價(jià)值法，支付標(biāo)準(zhǔn)金額根據(jù)歷史/成本數(shù)據(jù)分析進(jìn)行測(cè)算。與絕對(duì)價(jià)值法有所不同，一些地方的醫(yī)保管理部門開展了卓有影響的創(chuàng)新，在支付標(biāo)準(zhǔn)確定上采用了相對(duì)價(jià)值法（俗稱點(diǎn)數(shù)法）。相對(duì)價(jià)值觀事先并不確定每一個(gè)病種的支付金額，而是確定一定的點(diǎn)數(shù)，點(diǎn)數(shù)高低反映不同病種之間醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的相對(duì)權(quán)重，而每一個(gè)點(diǎn)的價(jià)值（即點(diǎn)值）要待年終結(jié)算之時(shí)才能獲知。點(diǎn)值算法基本上是以當(dāng)年試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)住院服務(wù)預(yù)算（決算時(shí)有所調(diào)整）總額為分子除以試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的總點(diǎn)數(shù)。試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最終所獲支付金額為點(diǎn)值與其申報(bào)點(diǎn)數(shù)的乘積。

表1 國(guó)內(nèi)部分地區(qū)DRG付費(fèi)系統(tǒng)（包括按病種付費(fèi)）的比較

相對(duì)價(jià)值法的一大優(yōu)勢(shì)在于重構(gòu)了醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)的激勵(lì)結(jié)構(gòu)，尤其是能有效遏制過度醫(yī)療。由于點(diǎn)值算法中的分子（即與DRG相關(guān)的住院服務(wù)預(yù)算決算額）基本上是一個(gè)定數(shù)，如果試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在過度醫(yī)療行為，那么點(diǎn)數(shù)必然膨脹，點(diǎn)值必然縮水，其最終獲得的支付金額并不會(huì)增多，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)聲譽(yù)受損，依然得不償失；如果一部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生過度醫(yī)療，最終就會(huì)拉低點(diǎn)值，損害其他供方的利益，從而以內(nèi)生的方式引致行業(yè)內(nèi)部的自我監(jiān)督。在市場(chǎng)機(jī)制和社群機(jī)制都能得到有序發(fā)育的地方，醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)、醫(yī)師協(xié)會(huì)、醫(yī)院協(xié)會(huì)等社團(tuán)會(huì)組織起來，建立并實(shí)施行業(yè)規(guī)范（例如全力推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化的臨床診療路徑），讓醫(yī)療服務(wù)供方回歸初心，按照其本身的職業(yè)倫理和行業(yè)規(guī)范提供服務(wù)。

在相對(duì)價(jià)值法DRGs的開發(fā)上，江蘇省淮安市的“按病種分值結(jié)算”系統(tǒng)最具首創(chuàng)性，也最有影響力。自2003年10月起，淮安市開始在市直職工醫(yī)保的付費(fèi)上探索“按病種分值結(jié)算”，之后逐漸擴(kuò)大保險(xiǎn)覆蓋面和醫(yī)院覆蓋范圍?！鞍床》N分值結(jié)算”被定位為中國(guó)版DRGs的雛形，具有過渡性質(zhì)，但由于其建立與操作相對(duì)簡(jiǎn)單并能在短期內(nèi)實(shí)現(xiàn)全病種覆蓋，克服了以往單病種付費(fèi)的弊端，因此在廣東中山、江西南昌和新余、安徽蕪湖和安慶、寧夏銀川、山東東營(yíng)、江蘇宿遷、河北邢臺(tái)等多個(gè)地區(qū)借鑒并推廣運(yùn)用。2014年，淮安市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心所實(shí)施的“總額控制下的病種分值結(jié)算辦法”，獲得了中國(guó)管理科學(xué)學(xué)會(huì)頒發(fā)的管理科學(xué)獎(jiǎng)（創(chuàng)新類）。

淮安版的按病種分值法付費(fèi)，基本上依據(jù)出院主診斷分組，組數(shù)從2003年的500種增加到2018年的892種，根據(jù)歷史醫(yī)保支付數(shù)據(jù)測(cè)算相對(duì)權(quán)重，并根據(jù)其他考量就不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同病種給出一定的加權(quán)系數(shù)。中山市自2010年啟動(dòng)的按病種分值法付費(fèi)，對(duì)淮安版DRGs進(jìn)行了調(diào)整，在分組上逐漸加上了手術(shù)和非手術(shù)處置方式考量，到2018年底，病種數(shù)多達(dá)4654個(gè)。人社部將中山市列為全國(guó)醫(yī)保支付制度改革重點(diǎn)聯(lián)系城市。

2017年9月，廣東省第28次深改組會(huì)議提出，要先行先試，“年底前按病種付費(fèi)病種范圍擴(kuò)大到1000種”。2017年11月9日，廣東省人力資源和社會(huì)保障廳與衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于全面開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分值付費(fèi)工作的通知》（粵人社函〔2017〕3457號(hào)），要求全省各地于2018年1月1日起開始實(shí)施按病種分值法付費(fèi)。廣東省很多地級(jí)市并無按病種付費(fèi)的經(jīng)驗(yàn)，因此基本上借鑒中山模式，從無到有，以干中學(xué)的方式，在一年內(nèi)實(shí)現(xiàn)了按病種分值付費(fèi)的全覆蓋。

浙江省金華市經(jīng)過地方化調(diào)整，將淮安版按病種分值付費(fèi)改造為“病組點(diǎn)數(shù)法”，完成了雛形版DRGs向相對(duì)價(jià)值法DRGs的轉(zhuǎn)型，具有里程碑意義。自2016年7月1日起，金華市在市級(jí)7家醫(yī)療機(jī)構(gòu)（占市級(jí)醫(yī)保基金支付總量85%）面向一般性住院服務(wù)實(shí)施病組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)，病組數(shù)為596，通過醫(yī)保歷史支付數(shù)據(jù)測(cè)算各病組的基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)，并基于醫(yī)?？?jī)效考核指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況設(shè)立點(diǎn)數(shù)獎(jiǎng)懲措施。2017年12月28日，金華市人社局、財(cái)政局、衛(wèi)計(jì)局等多部門聯(lián)合發(fā)布文件《關(guān)于印發(fā)金華市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院付費(fèi)辦法的通知》（金人社發(fā)（2017）116號(hào)），要求該市所有醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)推進(jìn)病組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)。2018年，隨著縣域醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)的推展，試點(diǎn)縣級(jí)市東陽市政府于6月29日發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療健康服務(wù)共同體基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用實(shí)施支付方式改革的通知》〔東政辦發(fā)（2018）125號(hào)〕，自7月1日開始在醫(yī)共體中實(shí)施病組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)。

金華版DRGs的試點(diǎn)在廣東省佛山市得到了復(fù)制和拓展。據(jù)筆者于2019年3月8日經(jīng)過實(shí)地調(diào)研獲知，在廣東省政府2017年底發(fā)布即刻全面啟動(dòng)按病種分值付費(fèi)的要求下，佛山市另辟蹊徑，并沒有如省內(nèi)大多數(shù)地級(jí)市那樣復(fù)制淮安-中山經(jīng)驗(yàn)，而是直接借鑒了按病種分值付費(fèi)的升級(jí)版——金華模式。但與金華醫(yī)保尚未實(shí)現(xiàn)地級(jí)市統(tǒng)籌因而只能分級(jí)進(jìn)行試點(diǎn)的情況有所不同，佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)早已實(shí)現(xiàn)了地級(jí)市統(tǒng)籌，因此從一開始就將點(diǎn)數(shù)法DRG付費(fèi)系統(tǒng)直接覆蓋了市域內(nèi)所有共104家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一般住院服務(wù)，并從2018年1月1日開始實(shí)施。實(shí)際上，在新支付方式開始實(shí)施之際，醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)均不知道DRGs的分組情況、點(diǎn)數(shù)多寡和質(zhì)控指標(biāo)的選取，只知道在年底必須按照新辦法進(jìn)行結(jié)算。當(dāng)年1-9月，經(jīng)過艱難的數(shù)據(jù)清洗測(cè)算和多輪協(xié)商談判，佛山市醫(yī)保機(jī)構(gòu)最后清理出860個(gè)病組，點(diǎn)數(shù)法DRGs付費(fèi)系統(tǒng)的架構(gòu)終告形成。佛山市醫(yī)保機(jī)構(gòu)明確承諾，DRGs組數(shù)和每一個(gè)組的基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)將實(shí)施動(dòng)態(tài)調(diào)整，每年公布一次。佛山市創(chuàng)造了以干中學(xué)方式一年內(nèi)從無到有建立DRG付費(fèi)系統(tǒng)的奇跡，其成功經(jīng)驗(yàn)打破了DRGs極為復(fù)雜、難以速成的迷思，對(duì)于DRGs在全國(guó)范圍內(nèi)的推廣具有標(biāo)桿性意義。

反思：DRGs體系開發(fā)亟待治理創(chuàng)新

開發(fā)一個(gè)運(yùn)作良好的DRG付費(fèi)體系，需要有良好的治理。良好的治理（good governance），簡(jiǎn)稱“善治”，依照第一代治理理論，需要政府和公共部門在公共事務(wù)的治理中踐行公開性、透明性、參與性和問責(zé)性；依照第二代治理理論，需要政府、市場(chǎng)、社會(huì)的互動(dòng)、協(xié)同、協(xié)作，以打破政府與市場(chǎng)、國(guó)家與社會(huì)二元對(duì)立、零和博弈的舊思維；正在發(fā)展中的第三代治理理論，則強(qiáng)調(diào)行政機(jī)制、市場(chǎng)機(jī)制和社群機(jī)制的互補(bǔ)嵌入性對(duì)于善治的重要性，這其中政府部門如何發(fā)揮自身行政力量的優(yōu)勢(shì)，增強(qiáng)市場(chǎng)，激活社會(huì)，是公共治理體系能否實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化并最終達(dá)致善治境界的關(guān)鍵。

基于這一理論思考，DRGs系統(tǒng)的制度化需要公共治理創(chuàng)新，其要旨是改善行政機(jī)制的運(yùn)作方式，充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制和社群機(jī)制的積極作用。DRG付費(fèi)體系意味著醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間關(guān)于購買醫(yī)療服務(wù)的公共契約訂立。公共契約的訂立無疑是市場(chǎng)機(jī)制的運(yùn)作，這其中醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立談判協(xié)商制度是核心環(huán)節(jié)。2009年國(guó)家新醫(yī)改方案早已明確要求：“積極探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用的制約作用?！睂?shí)際上，無論醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)是不是公立組織以及在中國(guó)行政化的事業(yè)單位體制中公立醫(yī)保機(jī)構(gòu)和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)有何行政級(jí)別，醫(yī)保支付本質(zhì)上都是一種市場(chǎng)購買行為，將醫(yī)療服務(wù)購買雙方談判協(xié)商機(jī)制制度化，這是醫(yī)保支付改革的核心內(nèi)容，也是新醫(yī)改“建機(jī)制”戰(zhàn)略的核心體現(xiàn)。

圖2 DRGs付費(fèi)兩大類

與此同時(shí)，醫(yī)保支付契約化行為中市場(chǎng)機(jī)制的運(yùn)作，需要社群機(jī)制發(fā)揮作用予以支撐。就DRGs系統(tǒng)的開發(fā)而言，無論是分組方案的形成、各組別支付標(biāo)準(zhǔn)的確立還是各組別質(zhì)量保證指標(biāo)的選擇，都需要定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)務(wù)人員所參加的醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)分會(huì)以及醫(yī)院管理協(xié)會(huì)的參與。進(jìn)而，相對(duì)價(jià)值法DRG付費(fèi)系統(tǒng)的運(yùn)行，也將為社群機(jī)制的激活提供內(nèi)生動(dòng)力。如前所述，一部分供方或供方全體的機(jī)會(huì)主義行為，如在絕對(duì)價(jià)值法DRG付費(fèi)系統(tǒng)中常見的診斷上爬（upcoding，即把病例盡量納入高價(jià)疾病診斷組）、誘導(dǎo)住院（induced hospitalization，即盡量將輕病病人納入以拉低平均資源消耗量）、風(fēng)險(xiǎn)選擇（risk selection，即推諉重病病人以盡量減少平均資源消耗量）、分解住院（readmission，即誘導(dǎo)病患多次住院）等，在相對(duì)價(jià)值法DRG付費(fèi)系統(tǒng)中，必將給全體供方或部分供方造成即時(shí)的利益受損，無論是聲譽(yù)還是收入。由此，為了減少其利益受損，醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)分會(huì)以及醫(yī)院管理協(xié)會(huì)啟動(dòng)協(xié)會(huì)治理（associational governance）將成為一種內(nèi)生發(fā)展需求，而政府改變行政機(jī)制的運(yùn)作方式，發(fā)揮能促作用（enabling role），將醫(yī)保付費(fèi)改革中一些重要事項(xiàng)的決定權(quán)賦權(quán)給學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)并提升其能力，是推進(jìn)公共治理創(chuàng)新的要害。實(shí)際上，在相對(duì)價(jià)值法DRGs系統(tǒng)形成中，淮安市設(shè)立了機(jī)構(gòu)互審機(jī)制，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間也有動(dòng)力對(duì)過度醫(yī)療行為所導(dǎo)致的點(diǎn)數(shù)膨脹進(jìn)行相互監(jiān)督。在佛山市實(shí)施相對(duì)價(jià)值法DRG付費(fèi)的一年間，有醫(yī)療機(jī)構(gòu)就其他供方的過度醫(yī)療行為向醫(yī)保局舉報(bào)。由此可見，這種行業(yè)內(nèi)相互監(jiān)督的積極性已經(jīng)產(chǎn)生，但如何轉(zhuǎn)化為社群治理的制度建設(shè)，依然是有待發(fā)展的大業(yè)。

事實(shí)上，在中國(guó)既有的按疾病診斷組付費(fèi)的所有試點(diǎn)中，都無一例外地存在著科學(xué)主義、精英主義和神秘主義的傾向。這種傾向，從公共治理的角度來看，可歸結(jié)為行政機(jī)制的主宰性。由于存在著行政化的傾向，市場(chǎng)機(jī)制未能發(fā)揮積極作用，而社群機(jī)制還處在未激活的狀態(tài)。正是由于一定程度上的治理失靈，導(dǎo)致DRGs系統(tǒng)的開發(fā)從整體上看呈現(xiàn)遲滯狀態(tài)。少數(shù)地區(qū)（如佛山）能在極短的時(shí)期內(nèi)初步建立DRG付費(fèi)體系，亦歸功于高度重視談判協(xié)商機(jī)制的作用，高度重視供方的參與性，盡管其對(duì)市場(chǎng)機(jī)制的重視尚在初級(jí)階段，而對(duì)社群治理的重視尚在萌芽階段。

科學(xué)主義體現(xiàn)為將公共契約訂立中以“科學(xué)計(jì)算”代替“市場(chǎng)談判”。一般而言，所有試點(diǎn)地區(qū)均依靠或采納特定研究團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)的DRG付費(fèi)系統(tǒng)及其委托公司開發(fā)的軟件進(jìn)行分組測(cè)算、價(jià)格（或點(diǎn)數(shù)）確定以及績(jī)效考核指標(biāo)的選取，高度依賴于歷史數(shù)據(jù)計(jì)算，然后以近乎于行政命令的方式在其管轄的醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)面向特定的試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加以實(shí)施。盡管醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并沒有行政隸屬關(guān)系，但由于在特定醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)是單一付費(fèi)者，而且是公立機(jī)構(gòu)，在政府部門慣習(xí)的行政機(jī)制自然會(huì)成為醫(yī)保支付治理的常態(tài)。更有甚者，無論是就DRGs的分組動(dòng)態(tài)形成，還是支付標(biāo)準(zhǔn)的動(dòng)態(tài)確定以及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)更新，均基于醫(yī)保方技術(shù)團(tuán)隊(duì)的“科學(xué)測(cè)算”以及少量醫(yī)學(xué)專家的技術(shù)咨詢，而“科學(xué)測(cè)算”的方式及其結(jié)果并沒有完全向供方公開，更談不上向全社會(huì)公開。盡管在醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在著一定程度的談判協(xié)商，但醫(yī)保機(jī)構(gòu)扮演著游戲規(guī)則制定者和解說者的角色，醫(yī)療機(jī)構(gòu)則大多處于被動(dòng)狀態(tài)，成為游戲規(guī)則的接受者。在此過程中，很少看到醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)和行業(yè)協(xié)會(huì)以集體談判者的身份出現(xiàn)在協(xié)商談判之中。

至于“科學(xué)測(cè)算”的算法，據(jù)各種有關(guān)DRGs系統(tǒng)開發(fā)的專業(yè)文獻(xiàn)所稱，有成本數(shù)據(jù)測(cè)算法和歷史數(shù)據(jù)測(cè)算法兩種。前者需要對(duì)醫(yī)療服務(wù)所涉及的非人

圖2 DRGs付費(fèi)兩大類力資源消耗和人力成本進(jìn)行實(shí)時(shí)跟蹤和測(cè)算，后者則需要對(duì)醫(yī)保支付和診療手段的歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行大樣本分析。一般認(rèn)為前者比后者“更科學(xué)”，而僅僅采用后者的按病種分值付費(fèi)（即淮安模式）僅僅是雛形版DRGs。

實(shí)際上，依靠“成本數(shù)據(jù)測(cè)算法”來確定分組和價(jià)格，恰恰是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的核心理念，而這樣的理念在經(jīng)濟(jì)學(xué)中早被證明是不成立的，因?yàn)樾畔⒉煌陚鋯栴}（分散性、不確定性和不對(duì)稱性等）導(dǎo)致根本無法依據(jù)成本測(cè)算價(jià)格進(jìn)而制定經(jīng)濟(jì)計(jì)劃；在中國(guó)的實(shí)踐中，即便是對(duì)遠(yuǎn)比醫(yī)療服務(wù)價(jià)格簡(jiǎn)單的糧食價(jià)格進(jìn)行“科學(xué)測(cè)算”都是不可能完成的任務(wù)，勉力為之的結(jié)果就是糧食統(tǒng)購統(tǒng)銷制度根本無法具有可持續(xù)性。就醫(yī)療服務(wù)而言，對(duì)其中所消耗的非人力資源（如藥品、耗材等）進(jìn)行全樣本測(cè)算完全不可能，基于代表性小樣本尚有可能進(jìn)行成本測(cè)算，但這一測(cè)算本身的成本將很高，不僅耗費(fèi)大量人力、時(shí)間和金錢，而且極有可能不具有地方性，即測(cè)算結(jié)果不符合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況；但對(duì)人力成本，根本無法進(jìn)行“科學(xué)測(cè)算”。實(shí)際上，人力成本的高低在很大程度上取決于供需關(guān)系，而供給則卻取決于不同病種診治本身的技術(shù)難度、執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)、資源配置（如是否能流動(dòng)）、發(fā)展水平等多種因素。關(guān)鍵是，基于小樣本的成本測(cè)算，無論是否包含人力成本，實(shí)際上只不過是對(duì)小樣本所代表的局部資源消耗現(xiàn)狀的承認(rèn)，但這種承認(rèn)是否能對(duì)小樣本之外的地區(qū)產(chǎn)生指導(dǎo)意義，是大可商榷的。

基于歷史數(shù)據(jù)測(cè)算，當(dāng)然能為DRGs系統(tǒng)中分組和各組價(jià)格（無論是絕對(duì)價(jià)值還是相對(duì)價(jià)值）提供一定的參考，但由于醫(yī)療供給側(cè)普遍存在著過度醫(yī)療行為（否則也沒有必要實(shí)施醫(yī)保支付改革），而過度醫(yī)療行為在不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生和在不同的時(shí)期呈現(xiàn)出多樣化，這就導(dǎo)致大樣本的歷史數(shù)據(jù)測(cè)算根本無法達(dá)成廣覆蓋的疾病診斷組的發(fā)現(xiàn)。用技術(shù)性語言來說，就是很多疾病診斷組的變異系數(shù)較高，顯示出其所消耗的資源并不呈現(xiàn)相近性；通俗地講，就是即便是同一種病，診療方法五花八門，費(fèi)用水平參差不齊，無法歸為一組。這一難題可以通過縮小樣本量得到部分解決，但以小樣本為基礎(chǔ)的分析結(jié)果，在不同的地方如果不進(jìn)行實(shí)時(shí)實(shí)地的調(diào)整，難以完成本地化。這就是C-DRGs除了在擁有本地化單病種付費(fèi)經(jīng)驗(yàn)的三明市之外，在其他地方的試點(diǎn)進(jìn)展未如預(yù)期、也未能如期在更多地方開展試點(diǎn)的原因之一。

精英主義與科學(xué)主義是如影隨形的。在行政化的醫(yī)保支付系統(tǒng)政策制定過程中，承擔(dān)系統(tǒng)設(shè)計(jì)的研究團(tuán)隊(duì)會(huì)通過資深專家咨詢（一般是通過座談和評(píng)審）的方式提升其各項(xiàng)測(cè)算的“科學(xué)性”，但這種科學(xué)主義-精英主義式的參與，與善治要求的參與性深度和廣度相比，還有很大的距離。正如前文所述，醫(yī)保支付體系尤其是DRG付費(fèi)體系的設(shè)計(jì)，絕非由少數(shù)資深專家參與所形成的研究團(tuán)隊(duì)經(jīng)過“科學(xué)測(cè)算”所能決定的；恰恰相反，無論是DRGs分組的動(dòng)態(tài)調(diào)整、單組支付標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定還是醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)標(biāo)尺的設(shè)定，均需要通過供需雙方深入細(xì)致的談判和協(xié)商來解決。

在醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間所建立的談判制度中，需方的談判者自然是醫(yī)保機(jī)構(gòu)及其研究團(tuán)隊(duì)，而供方的談判者參與者則需要各種醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)、醫(yī)師協(xié)會(huì)和醫(yī)療行業(yè)協(xié)會(huì)的參與。其中，就每一個(gè)特定的疾病診斷組，相關(guān)專業(yè)性醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)和醫(yī)師協(xié)會(huì)動(dòng)員起來，就分組可靠性、標(biāo)準(zhǔn)診療路徑的建立、非人力資源投入量、人力成本的合理范圍、風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)的估算、技術(shù)難度的確定、技術(shù)創(chuàng)新的可能性評(píng)估、供給短缺性、質(zhì)量保障標(biāo)尺選擇等諸多方面，通過社群機(jī)制的運(yùn)作達(dá)成一定的共識(shí)，并在此基礎(chǔ)上有效參與供需雙方的談判，是非常重要的。

在絕大多數(shù)試點(diǎn)地區(qū)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)及其社會(huì)組織并沒有廣泛和有效的渠道積極參與到DRGs系統(tǒng)的開發(fā)之中，因此對(duì)這一工作的抵觸情緒俯拾皆是。但也有少數(shù)例外，佛山市在不到一年內(nèi)從無到有建立了DRG付費(fèi)系統(tǒng)，其成功的關(guān)鍵在于醫(yī)保機(jī)構(gòu)與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)以科室為單位進(jìn)行了5輪詳盡的協(xié)商，就分組和點(diǎn)數(shù)建立了階段性共識(shí)?？梢哉f，讓社會(huì)治理發(fā)揮積極作用，是“佛山奇跡”的關(guān)鍵。

圖3 DRG試點(diǎn)中的教訓(xùn)——行政化傾向

神秘主義是科學(xué)主義和精英主義的副產(chǎn)品。在幾乎所有的DRGs試點(diǎn)地區(qū)，分組方案都沒有向當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療機(jī)構(gòu)公開；更有甚者，有些試點(diǎn)地區(qū)，如筆者實(shí)地考察過的深圳市和三明市，分組器甚至沒有向當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保機(jī)構(gòu)公開。由此，DRG付費(fèi)系統(tǒng)不僅無法實(shí)施實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整，而且也阻礙了本地化的進(jìn)程。與此同時(shí)，分組器神秘主義還造成了各地DRGs數(shù)據(jù)碎片化。實(shí)際上，DRGs系統(tǒng)本應(yīng)是一個(gè)三支柱系統(tǒng)，即付費(fèi)系統(tǒng)、監(jiān)管系統(tǒng)和管理系統(tǒng)，其操作者分別是各地醫(yī)保局、衛(wèi)健局和醫(yī)療機(jī)構(gòu)。但是，就迄今為止的試點(diǎn)而言，三支柱系統(tǒng)并未建立起來，要么是單支柱（即僅有付費(fèi)系統(tǒng)，尤其是各種單病種付費(fèi)；或僅有管理系統(tǒng)）、要么兩支柱（即僅有付費(fèi)系統(tǒng)+監(jiān)管系統(tǒng)或付費(fèi)系統(tǒng)+管理系統(tǒng)）；而且，作為三支柱系統(tǒng)中的核心，分組方案并不統(tǒng)一，導(dǎo)致基于DRGs的付費(fèi)、監(jiān)管和管理無法協(xié)調(diào)。

歸根結(jié)底，科學(xué)主義是一種唯理主義思維所支配的理念和行為模式，在現(xiàn)實(shí)中構(gòu)成了計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的哲學(xué)基礎(chǔ)，其特征是將基于科學(xué)計(jì)算的理想理性強(qiáng)加于基于自身利益最大化的實(shí)踐理性之上。然而，科學(xué)主義的實(shí)踐常常導(dǎo)致科學(xué)計(jì)算的反面，這在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的崩潰中得到了證明。但是，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的遺產(chǎn)并不會(huì)隨著中國(guó)偉大的改革與開放實(shí)踐而自動(dòng)消失，其深層的科學(xué)主義理念依然在不同領(lǐng)域以不同的方式和程度影響著諸多主體的行為。

科學(xué)主義呈現(xiàn)的是對(duì)“理性”的迷信，并未顯示對(duì)科學(xué)研究成果的尊重。事實(shí)上，受到行政化理念和治理慣習(xí)的影響，市場(chǎng)機(jī)制的積極作用沒有充分發(fā)揮出來，這在一定程度上也緣于醫(yī)保支付改革的主導(dǎo)者未能充分體認(rèn)經(jīng)濟(jì)學(xué)對(duì)市場(chǎng)機(jī)制的科學(xué)研究成果。除了存在著大量買者和賣者的競(jìng)爭(zhēng)性市場(chǎng)之外，市場(chǎng)機(jī)制經(jīng)常發(fā)生在僅有少量買者和供方之間的契約化行為，而醫(yī)保支付恰恰就是這種情形。就契約關(guān)系的建立而言，激勵(lì)機(jī)制的設(shè)計(jì)是核心；有關(guān)激勵(lì)機(jī)制設(shè)計(jì)的經(jīng)濟(jì)學(xué)研究成果，為多位經(jīng)濟(jì)學(xué)家贏得了諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)，但這些科學(xué)研究的成果卻極少在中國(guó)各行各業(yè)的契約化實(shí)踐中得到廣泛應(yīng)用，醫(yī)保支付改革這一領(lǐng)域也不例外。醫(yī)保支付改革的初心其實(shí)是達(dá)成激勵(lì)相容性目標(biāo)，即把激勵(lì)搞對(duì)（getting incentive right），從而使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生按照醫(yī)學(xué)技術(shù)倫理和社會(huì)道德規(guī)范行為與其利益最大化相容。因此，盡管醫(yī)保支付改革是控費(fèi)利器，但其目的是改變規(guī)范的行為。從技術(shù)的角度來看，醫(yī)保支付改革的中國(guó)探索蹣跚而行，在一定程度上緣于激勵(lì)機(jī)制的設(shè)計(jì)不當(dāng)。醫(yī)保支付制度改革在游戲規(guī)則的細(xì)節(jié)上設(shè)計(jì)不當(dāng)，就無法形成良好的激勵(lì)結(jié)構(gòu)，從而引致激勵(lì)扭曲或錯(cuò)配，無法引導(dǎo)供方的行為符合公益性。

西諺云：魔鬼藏在細(xì)節(jié)里。細(xì)節(jié)之一，在DRGs付費(fèi)系統(tǒng)中，關(guān)鍵性的游戲規(guī)則在于總額預(yù)算的形成。幾乎所有試點(diǎn)地區(qū)都采取基于過去三年或上一年結(jié)算金額加上增長(zhǎng)率的算法確定當(dāng)年預(yù)算，但這一游戲規(guī)則會(huì)導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)學(xué)中所謂的“棘輪效應(yīng)”（ratchet effects），即計(jì)劃者、管理者或付費(fèi)者將未來的目標(biāo)基于過去的績(jī)效時(shí)，被管理一方就沒有積極性提升現(xiàn)在的績(jī)效。棘輪效應(yīng)廣泛存在于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)之中，也存在于非計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下大型組織以及政商關(guān)系之中。這一現(xiàn)象自被專研計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的學(xué)者發(fā)現(xiàn)之后，經(jīng)過如諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)得主梯若爾等學(xué)者所進(jìn)行的數(shù)理建模分析，現(xiàn)在已經(jīng)成為市場(chǎng)激勵(lì)機(jī)制設(shè)計(jì)理論的一個(gè)常識(shí)?？墒?，這一常識(shí)在DRGs系統(tǒng)的開發(fā)乃至整個(gè)醫(yī)保支付改革上都沒有得到重視。醫(yī)療機(jī)構(gòu)出于對(duì)來年醫(yī)保支付預(yù)算總額核定值下降的擔(dān)心，都傾向于每年都讓申請(qǐng)核撥的醫(yī)保支付總額超支。據(jù)筆者在三明市實(shí)地調(diào)查時(shí)得知，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保管理部門認(rèn)為，在經(jīng)過多輪、多維的控費(fèi)管制之后，尤其是在實(shí)施了DRG付費(fèi)之后，過度醫(yī)療（而不是服務(wù)不足）依然是當(dāng)?shù)蒯t(yī)療供給側(cè)的痛點(diǎn)。在區(qū)域總額預(yù)算制中游戲規(guī)則的棘輪效應(yīng)沒有消除之時(shí)，這一痛點(diǎn)也不會(huì)消失。實(shí)際上，消除這一痛點(diǎn)的方法很簡(jiǎn)單，就是采用零基預(yù)算。這意味著醫(yī)保公共預(yù)算制度建設(shè)必須引入新的理念，借鑒公共財(cái)政中新的科學(xué)研究成果。對(duì)此，筆者將另文詳加論述。

細(xì)節(jié)之二，如何處置醫(yī)保支付的超支和結(jié)余，是通過醫(yī)保支付改革重構(gòu)供給側(cè)激勵(lì)結(jié)構(gòu)的關(guān)鍵。只有設(shè)立“超支分擔(dān)、結(jié)余留用”的游戲規(guī)則，醫(yī)療機(jī)構(gòu)才會(huì)產(chǎn)生控制非人力成本的積極性和主動(dòng)性?？墒?，一些地方的試點(diǎn)，把此項(xiàng)游戲規(guī)則設(shè)立為“合理超支分擔(dān)、適當(dāng)結(jié)余留用”（參見表1）。如此一來，醫(yī)保機(jī)構(gòu)必將就哪些超支合理、哪些結(jié)余適當(dāng)進(jìn)行精細(xì)化稽核，而精細(xì)化稽核在一定程度上又讓按項(xiàng)目付費(fèi)回歸。

圖4 DRGs打破神秘主義、走向公開透明

醫(yī)保支付改革的推進(jìn)具有高度的技術(shù)性，這導(dǎo)致中國(guó)在這方面的探索跟不上新醫(yī)改新時(shí)代的要求。要推進(jìn)以DRG付費(fèi)系統(tǒng)為代表的醫(yī)保支付制度改革，不僅需要克服技術(shù)難關(guān)，更要推進(jìn)理念更新和治理創(chuàng)新。這必須依賴于地方政府發(fā)揮首創(chuàng)性、積極性、創(chuàng)新精神和專業(yè)精神，通過治理創(chuàng)新消除醫(yī)保支付改革的痛點(diǎn)和難點(diǎn)。醫(yī)保支付制度改革的核心是讓公共契約模式中的市場(chǎng)機(jī)制發(fā)揮基礎(chǔ)性作用，而這一點(diǎn)的關(guān)鍵在于醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間談判制度的運(yùn)作。市場(chǎng)機(jī)制單獨(dú)發(fā)揮以達(dá)致善治的可能性微乎其微，善治的實(shí)現(xiàn)必須仰賴于市場(chǎng)機(jī)制嵌入到社群機(jī)制和行政機(jī)制的協(xié)同性運(yùn)作之中。要達(dá)成醫(yī)保支付改革的善治，需要政府、企業(yè)、社會(huì)（其中既包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也包括學(xué)會(huì)-協(xié)會(huì)組織以及學(xué)術(shù)研究機(jī)構(gòu)）形成多方合作伙伴關(guān)系。

在DRG付費(fèi)系統(tǒng)的制度化過程中，社群機(jī)制運(yùn)作的體現(xiàn)在于各類醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)、醫(yī)師協(xié)會(huì)和醫(yī)院管理協(xié)會(huì)基于行業(yè)規(guī)范和當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)生活的實(shí)際情況，對(duì)諸多技術(shù)性因素達(dá)成廣泛的共識(shí)。行政機(jī)制運(yùn)作的體現(xiàn)在于衛(wèi)生行政部門和醫(yī)保管理部門運(yùn)用行政力量助推學(xué)會(huì)-協(xié)會(huì)發(fā)揮積極的作用，同時(shí)在供需雙方談判的制度建設(shè)中發(fā)揮主導(dǎo)作用。助推是行政治理模式創(chuàng)新的核心。企業(yè)所扮演的角色是將政府協(xié)調(diào)下供需雙方談判的結(jié)果系統(tǒng)化、軟件化。與此同時(shí)，作為第四方的學(xué)界，一方面可以通過專業(yè)性的技術(shù)分析為供需雙方提供公共知識(shí)，另一方面也能在協(xié)調(diào)和組織學(xué)會(huì)-協(xié)會(huì)的參與上扮演積極的角色。在公共管理理論中，這樣的角色被稱為“跨界協(xié)調(diào)者”，而以供需雙方以及政府之外出現(xiàn)的第四方身份參與到治理體系中的學(xué)界，本身就是跨越國(guó)家與社會(huì)邊界的跨界者，有可能扮演好跨界協(xié)調(diào)者的角色。四方合作伙伴網(wǎng)絡(luò)的建立，并在其中讓行政、市場(chǎng)和社群機(jī)制發(fā)揮協(xié)同作用，是包括DRG付費(fèi)系統(tǒng)開發(fā)在內(nèi)的整個(gè)醫(yī)保支付改革治理創(chuàng)新的核心內(nèi)容。

然而，時(shí)至今日，如上所述的醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價(jià)格談判制度并沒有建立起來，這在許多地方DRG付費(fèi)系統(tǒng)的設(shè)計(jì)和試點(diǎn)中也有所體現(xiàn)。由于社群機(jī)制在價(jià)格談判中沒有發(fā)揮應(yīng)有的積極作用，DRG付費(fèi)系統(tǒng)開發(fā)和實(shí)施中的市場(chǎng)機(jī)制也無法運(yùn)作良好。與此同時(shí)，盡管在相對(duì)價(jià)值法DRG付費(fèi)系統(tǒng)的試點(diǎn)中，醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部已經(jīng)形成了相互監(jiān)督、自我規(guī)范的內(nèi)在動(dòng)力，但基于協(xié)會(huì)治理的新社群治理機(jī)制尚未形成，亟待政府通過行政力量的助推讓社會(huì)治理運(yùn)轉(zhuǎn)起來。同時(shí)，學(xué)界對(duì)于市場(chǎng)機(jī)制的運(yùn)作、社群機(jī)制的激活、行政機(jī)制的改善，也亟待呈現(xiàn)更加成熟的研究成果。

強(qiáng)化市場(chǎng)治理，激活社會(huì)治理，改善行政治理，是中國(guó)治理現(xiàn)代化的核心內(nèi)容，也是新醫(yī)改新時(shí)代推進(jìn)醫(yī)保支付改革前行的必由之路。