文/Paul Batalden 翻譯/史黎煒 趙羽西 校/肖月

僅僅關(guān)注醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)或產(chǎn)品特性的分析，往往會忽視醫(yī)患關(guān)系這個核心要素。Paul Batalden分享了十年來的研究結(jié)果，提出優(yōu)化提升衛(wèi)生體系績效的建議。

臨床醫(yī)生治療患者時都曾有過“心有余而力不足”之感1。衛(wèi)生體系往往存在一些不盡如人意之處，由于行政工作壓力的增加，占用了醫(yī)生較多的臨床工作時間，從而影響了患者健康結(jié)果。

同時，醫(yī)生們面臨提升臨床服務(wù)質(zhì)量的壓力，也在參與質(zhì)量改善相關(guān)工作，包括臨床科室團隊業(yè)務(wù)優(yōu)化，也包括參加政府主導(dǎo)的機構(gòu)改革試點。甚至一些醫(yī)生還需要接受質(zhì)量審查方法培訓(xùn)，“質(zhì)量改進模型”2“機構(gòu)提能增效”3等質(zhì)控培訓(xùn)。

然而，對于很多醫(yī)生來說，并不清楚什么是質(zhì)量改進，也不知道如何將質(zhì)量改進應(yīng)用到衛(wèi)生領(lǐng)域4。提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的健康產(chǎn)出需要充分掌握完善衛(wèi)生體系的辦法。幸運的是過去十年的豐富經(jīng)驗，激發(fā)我們深入思考醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系實際運行機制及對健康效果實現(xiàn)的作用機制。

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為一種產(chǎn)品

2007年，我和一位同事提出了一個醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量改進的理論及實踐框架5，該框架顯著區(qū)別于前人的理論框架，為質(zhì)量改進提供了一個通用的定義。通過提出問題，即“如何使體系改進策略和方法有效地改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”？從系統(tǒng)和流程的角度設(shè)計質(zhì)量改進措施，更好地與日常的臨床操作和專業(yè)發(fā)展進行整合。

我們的模型來源于制造業(yè)，從電子產(chǎn)品到汽車制造。我們假設(shè)“制造產(chǎn)品”和“提供服務(wù)”類似，兩個過程都是“制造”出來的，這樣的過程允許我們設(shè)計醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改善措施并測試改變的結(jié)果。

產(chǎn)品思維有時候是適合醫(yī)療服務(wù)的。比如，一個老年患者患髖關(guān)節(jié)炎，因疼痛和行動不便需要進行關(guān)節(jié)置換。服務(wù)質(zhì)量改善策略可分析擇期手術(shù)過程，加速患者康復(fù)，消除疼痛。

然而，有時候這種產(chǎn)品認(rèn)知并不合適，比較僵化，有必要結(jié)合服務(wù)模型。例如，患者產(chǎn)生需求（髖骨疼痛）；服務(wù)的流程將需求轉(zhuǎn)化為產(chǎn)出（止痛）；患者獲得的收益經(jīng)過測量后產(chǎn)生結(jié)果（疼痛減輕，改善運動能力）。

按照這樣的思路，可將醫(yī)患關(guān)系視為“供需關(guān)系”，但這種認(rèn)知似乎不是很恰當(dāng)，因為患者既是消費者也是供應(yīng)者。例如，患有心臟病的患者通過檢查和服藥的方式消費醫(yī)療服務(wù)，但他們同時也是類似于運動和健康飲食等改善自身健康活動的潛在提供者。

“供需關(guān)系”視角使我們關(guān)注到臨床專業(yè)活動中的醫(yī)患互動，信息傳遞內(nèi)容包括癥狀（行動能力降低和疼痛）和結(jié)果（行動能力提高和疼痛減輕）。然而，對醫(yī)患互動信息的關(guān)注卻掩蓋了醫(yī)患之間人際關(guān)系的本質(zhì)，及這種關(guān)系對健康的良性影響。

這樣的認(rèn)知也無法全面了解衛(wèi)生體系一些研究不足的領(lǐng)域，如孤獨和精神痛苦常常表現(xiàn)為身體疼痛6。

隨著時間的推移，成千上萬的臨床團隊在為改善衛(wèi)生體系績效而奮斗。我們發(fā)現(xiàn)產(chǎn)品理論常常影響到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)知。臨床專業(yè)人員利用時間和物力資源“制造”診療行為，例如開具處方或開檢查單。

生產(chǎn)力是用每單位時間內(nèi)產(chǎn)生的產(chǎn)品數(shù)量來衡量的，例如日均診療量，及消耗的其他資源量。此外，作為“改進服務(wù)”引入的干預(yù)措施，如縮短等待時間、避免延遲、改善病案記錄、改進工作流程、量化產(chǎn)出等，卻對臨床人員情緒及工作開展產(chǎn)生不良影響，使醫(yī)患感到壓力增加。

醫(yī)務(wù)人員將自己的知識、技能和習(xí)慣帶到醫(yī)患共建服務(wù)過程中，其工作方式有助于提高自身的可信賴度。

服務(wù)與產(chǎn)品的區(qū)別

衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)家Victor Fuchs在他開創(chuàng)性的著作《服務(wù)經(jīng)濟》中指出，不同于制造業(yè)，零售業(yè)或銀行業(yè)以提供服務(wù)為主，而服務(wù)提供與制造產(chǎn)品是存在本質(zhì)不同的7。之后，經(jīng)濟學(xué)家Elinor和Vincent Ostrom提出公共服務(wù)是需要“共建”的8。最近，管理學(xué)研究人員觀察到衛(wèi)生、社會工作、教育、警務(wù)等公共服務(wù)的提供者常被鼓勵采用“產(chǎn)品主導(dǎo)”的工作邏輯9。

在產(chǎn)品制造過程中，一方制造產(chǎn)品后將產(chǎn)品轉(zhuǎn)交給另一方，即消費者。如汽車制造商制造汽車后銷售給消費者。如果將“產(chǎn)品”邏輯用于分析醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，則可認(rèn)為醫(yī)務(wù)工作者將創(chuàng)造出來的服務(wù)賣給消費者（患者）。然而，混淆產(chǎn)品制造和服務(wù)提供邏輯會妨礙我們對一些醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)關(guān)鍵要素的認(rèn)知。

如果僅從產(chǎn)品主導(dǎo)角度看待質(zhì)量改進，關(guān)注到的就是過程、行動及產(chǎn)出，忽略了醫(yī)患關(guān)系、較難測量的結(jié)果，及非常重要的一點，即個體患者偏好。將醫(yī)療服務(wù)過程作為醫(yī)患共同參與的共建過程，有助于設(shè)計及制造適宜的服務(wù)，也有助于改善有關(guān)服務(wù)，最終促進服務(wù)產(chǎn)生預(yù)期健康影響。

為了推動建立一種“服務(wù)主導(dǎo)”的思維模式，基于Wangner和Coulter的研究，我們創(chuàng)建了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共建模型10-12。該模型描述了服務(wù)使用者和臨床專業(yè)人員在創(chuàng)造、設(shè)計、生產(chǎn)、提供、評估及評價共建服務(wù)及其對于個體及人群健康結(jié)果的影響，重點分析了醫(yī)患在各類職責(zé)分工中的相互聯(lián)系。

模型提出，個體層面的醫(yī)療服務(wù)通常包含一種共建關(guān)系和與之配合的行動。當(dāng)一位獲得患者信任的臨床專家開始進行臨床需求探查時，這種共建合作關(guān)系就已經(jīng)形成了。這種關(guān)系是達(dá)成共識并開展后續(xù)合作的關(guān)鍵，如隨后診療操作或藥物治療。在知識、技能、習(xí)慣及示弱等因素作用下，醫(yī)患建立合作關(guān)系。

誠信、尊重和信任使這種關(guān)系成為可能。醫(yī)患雙方在服務(wù)共建過程中貢獻(xiàn)知識、交換技能、接納習(xí)慣。強烈的合作意愿和完全的參與感使雙方彼此產(chǎn)生示好的意愿。雖然這種理想化的模型與實踐存在一定差距，但概念化模型有助于我們關(guān)注醫(yī)患關(guān)系改善的要素，允許臨床人員向患者示弱，更重視患者的知識和技能分享。

在一些互動中，需要關(guān)注的是行為而不是醫(yī)患關(guān)系，如，如何更好地固定骨折部位。即使在產(chǎn)品主導(dǎo)的互動中，“創(chuàng)造服務(wù)”（service making）理論框架也可幫助臨床人員關(guān)注患者的現(xiàn)實狀況、價值、社會支持和預(yù)期健康目標(biāo)。這些可能包括患者贍養(yǎng)父母的責(zé)任，或在周末玩籃球減壓的做法等。醫(yī)生應(yīng)該關(guān)注這些患者經(jīng)歷，不是作為禮節(jié)性的寒暄內(nèi)容，而是認(rèn)識這些內(nèi)容有助于建立合作關(guān)系，降低疾病及其治療負(fù)擔(dān)，優(yōu)化患者健康。

我們的認(rèn)知是如何改變的

理論發(fā)表十一年后，我們發(fā)現(xiàn)最初的要素分類中缺少以下內(nèi)容，而這些要素恰恰是持續(xù)質(zhì)量改善所必須的：

健康：要素及其相互作用的最終目的在于改善健康。我們對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)結(jié)果優(yōu)化的要求做了具體闡釋：為了獲得更好的健康。健康屬于擁有健康的個人本身。這是他們自身的責(zé)任，很難將責(zé)任“外包”給其他人，也不能一味地依賴臨床專家。在日常醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)環(huán)境中，健康通常指減輕疾病，降低診療負(fù)擔(dān)。

網(wǎng)絡(luò)或系統(tǒng)：衛(wèi)生體系架構(gòu)不僅是一個整體框架結(jié)構(gòu)，還須建立質(zhì)量、安全性、良好獲益等績效評估維度。在前期理論中，我們將體系績效與系統(tǒng)學(xué)習(xí)割裂開來?，F(xiàn)在我們認(rèn)為整合體系績效和系統(tǒng)學(xué)習(xí)是有極大好處的，可以通過網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知，促進主動學(xué)習(xí)和持續(xù)質(zhì)量改進。包括通過更新和利用新知識以提供標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)滿足常規(guī)需求，通過個性化響應(yīng)關(guān)注特殊需求，通過靈活反饋應(yīng)對應(yīng)急需求。臨床人員本來就在進行持續(xù)性的專業(yè)學(xué)習(xí)，而患者等服務(wù)使用者也應(yīng)該加強持續(xù)性學(xué)習(xí)。

患者參與：醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共建要求患者的參與。積極參與有助于了解患者對于自身健康改善及服務(wù)可提供的資源及社會支持?；颊邊⑴c的基礎(chǔ)是醫(yī)患信任和人際關(guān)系。

醫(yī)務(wù)人員發(fā)展：具有共建服務(wù)能力的臨床人員須能理解并運用多種分析框架：循證醫(yī)學(xué)實踐、患者體驗及理論實踐相結(jié)合的知識體系。醫(yī)務(wù)人員將自己的知識、技能和習(xí)慣帶到醫(yī)患共建服務(wù)過程中，其工作方式有助于提高自身的可信賴度。參與服務(wù)共建的醫(yī)務(wù)人員會認(rèn)識到，當(dāng)全身心投入診療服務(wù)時，需要向患者示好，以建立一種值得信賴、有效的醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)生將個人的生活喜樂及反思融入在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中，這樣當(dāng)他們面臨某些人生重大選擇時，也有助于堅定自身對醫(yī)生職業(yè)的選擇。

評估與測量：衡量服務(wù)共建過程和結(jié)果需要我們關(guān)注患者健康目標(biāo)的設(shè)定及滿足情況。需要評估臨床人員所采取的干預(yù)和操作的有效性。適宜的評估工具是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展新證據(jù)產(chǎn)生的工具。

“醫(yī)療共建模式”有感

Paul Batalden的“共建醫(yī)療模式”提出，醫(yī)患通過人際關(guān)系建立及“民間對話（civil discourse）”，了解彼此專長、知識、經(jīng)驗及對診療服務(wù)的預(yù)期。醫(yī)生可以不必裝成萬事皆知的樣子，相反，向患者示好，甚至示弱，希望獲得患者對診療過程的參與和支持，恰恰是“共建醫(yī)療模型”的實施基礎(chǔ)。同時，該模型打開了醫(yī)療服務(wù)體系，將醫(yī)患置身于社會這個大環(huán)境中，符合當(dāng)前我國健康中國提出的大健康觀。

在我國當(dāng)前情況下，提出這種“共建醫(yī)療模式”，對于臨床醫(yī)生無疑具有一定挑戰(zhàn)和難度。一是患者素質(zhì)及大眾健康素養(yǎng)有限；部分人難以理性參與診治過程；即便有能力參與，愿不愿意參與也是個問題。二是共建因人而異，難以標(biāo)準(zhǔn)化、統(tǒng)一化，如何確定醫(yī)患共建職責(zé)，強化質(zhì)量安全結(jié)果的問責(zé)，是該模式實施面臨的最大技術(shù)問題。三是臨床文化改變困難，即便經(jīng)過宣傳培訓(xùn)，醫(yī)學(xué)理念改變并非一朝一夕的事，醫(yī)療共建需要衛(wèi)生體系從立法、政策，到醫(yī)院管理措施，乃至醫(yī)患認(rèn)知的轉(zhuǎn)變，仍須經(jīng)過漫長道路去實現(xiàn)。

改善衛(wèi)生系統(tǒng)

以前，我們認(rèn)識到服務(wù)體系改善策略的開發(fā)及檢驗需要多種知識體系，包括：一般科學(xué)知識+特定背景→可衡量的績效改進。

現(xiàn)在我們還認(rèn)識到醫(yī)患關(guān)系對于服務(wù)改善的作用，他們在服務(wù)共建過程中帶來各自的專業(yè)知識、證據(jù)和經(jīng)驗：（患者健康目標(biāo)+一般性循證醫(yī)學(xué)實踐）×特定背景→ 可測量的結(jié)果改善。

這一改進公式旨在真實描述醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共建過程。公式中每個元素其背后的知識系統(tǒng)都不同（參見bmj.com的圖表）。

我們接下來需要做什么

這些觀點背后的各類知識需要通過科學(xué)和經(jīng)驗學(xué)習(xí)過程獲得。十年來，我們已經(jīng)學(xué)到了很多關(guān)于服務(wù)改進流程的知識，并建立了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改進學(xué)科。現(xiàn)在，明確地應(yīng)用這種學(xué)術(shù)方法來理解醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共建及其局限性，有助于改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，實現(xiàn)健康結(jié)果最大化。

讀者應(yīng)該關(guān)注自身在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的組織、評估、改進及專業(yè)教育中存在哪些服務(wù)主導(dǎo)或產(chǎn)品主導(dǎo)的思維模式。這種關(guān)注可以提醒他們重視所有知識要素，包括患者對健康的預(yù)期目標(biāo)。

對于設(shè)計和改善醫(yī)療服務(wù)或構(gòu)建共建醫(yī)療服務(wù)模型的臨床醫(yī)生，本文提出的新思考方式可幫助他們建立新的專業(yè)知識體系，超越普遍存在的知識體系，也超越他們對于循證醫(yī)學(xué)實踐或?qū)鹘y(tǒng)質(zhì)量改進工具的認(rèn)知。

臨床醫(yī)生需要掌握上述提及的所有知識，包括對患者近期及遠(yuǎn)期健康目標(biāo)的理解。在個體層面，這種模式可被描述為醫(yī)患共同決策。在體系層面，這種思考和實踐方式可引發(fā)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系變革，改善患者及人群健康。