張瀟潔 牛戰(zhàn)琴

盆腔膿腫包括輸卵管膿腫、卵巢膿腫、輸卵管卵巢膿腫(tub-ovarian abscess，TOA)、急性腹膜炎與急性盆腔結(jié)締組織炎所致的盆腔膿腫以及盆腔手術(shù)后的感染，鄰近感染灶的感染蔓延，如闌尾炎和憩室炎導致的盆腔膿腫。盆腔膿腫一旦發(fā)展到感染性休克、膿毒癥，嚴重威脅患者的生命，所以及時、正確的診治尤為重要。

一、診斷

1.診斷標準[1]。最低診斷標準：子宮頸舉痛或子宮壓痛或附件區(qū)壓痛。附加標準：體溫超過38.3℃(口表)；子宮頸異常黏液膿性分泌物或脆性增加；陰道分泌物濕出現(xiàn)大量白細胞；紅細胞沉降率升高；血C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP)升高；子宮頸淋病奈瑟菌或衣原體陽性。特異標準：子宮內(nèi)膜活檢組織學證實子宮內(nèi)膜炎；陰道超聲或磁共振檢查顯示輸卵管增粗，輸卵管積液，伴或不伴有盆腔積液、輸卵管卵巢腫塊，腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)盆腔炎性疾病征象。

2.實驗室檢查。除了CRP、紅細胞沉降率，還有一些實驗室參數(shù)可用于診斷盆腔膿腫。Yildirim[2]等研究表明，紅細胞分布寬度(red cell volume distribution width，RDW)、中性粒細胞與淋巴細胞比率(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)、血小板與淋巴細胞比率(platelet to lymphocyte ratio，PLR)是TOA的預測參數(shù)。Yilmaz等[3]在血清D-二聚體水平診斷TOA價值中的研究表明，D-二聚體水平是檢測TOA的一個非常敏感和特異的標志物。Sordia‐Hernández等[4]認為在TOA患者中，白細胞增多，發(fā)熱和腹瀉比較常見，所以這三者的聯(lián)合存在代表了與TOA診斷呈正相關(guān)的三聯(lián)征。近年來，國外一些研究認為，當嚴重細菌、真菌、寄生蟲感染以及膿毒癥和多臟器功能衰竭時降鈣素原(procalcitonin，PCT)在血漿中的水平升高，在診斷感染方面有獨特的優(yōu)勢。Simon等[5]研究表明，在診斷細菌感染方面，與CRP相比，PCT是一個更敏感和更具特異性的指標，Erenel等人[6]的研究證實PCT能更好地鑒別TOA與無TOA的盆腔炎患者；Uzzan等[7]指出降鈣素原是診斷重癥患者敗血癥、嚴重膿毒癥或膿毒性休克的良好生物學診斷指標，且優(yōu)于CRP；Tan等[8]也指出PCT對成人膿毒癥診斷的準確性和特異性均高于CRP；Schuetz等[9]研究發(fā)現(xiàn)，降鈣素原降低不足80%是患者死亡的一個重要獨立預測因子，可根據(jù)降鈣素原下降來處理膿毒癥患者。

3.影像學檢查。包括超聲、計算機斷層掃描(CT)、磁共振成像(MRI)。相對于CT、MRI而言，超聲簡便、有效、無創(chuàng)且價格低廉，是臨床診斷的首選方法之一。Taylor等[10]研究表明超聲在診斷TOA時表現(xiàn)出高特異性(93%)和敏感性(98.6%)。但卵巢膿腫、輸卵管卵巢膿腫有時會誤診為卵巢子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢癌，且有些盆腔膿腫患者超聲表現(xiàn)不典型，此時需要CT或MRI輔助做出鑒別診斷。孟波[11]在多層螺旋CT與超聲診斷TOA的價值比較研究中表明，對于B超影像不明顯的患者可行CT檢查，能夠清楚地觀察子宮及附件腫塊特點、宮旁軟組織的炎性改變等，為臨床診斷TOA提供更多的影像學資料，降低疾病誤診率，從而能夠及時、正確的診斷，保證患者得到及時、有效的治療，減少盆腔炎性疾病并發(fā)癥的發(fā)生。尹向輝[12]在輸卵管卵巢膿腫的CT診斷價值分析研究中指出CT具有較高的分辨率、檢查方便、安全性高等優(yōu)點，可以將病變本身清楚顯示出來，同時能清晰顯示周圍組織、器官和鄰近結(jié)構(gòu)的相關(guān)信息。陳天敏等[13]的研究表明，CT能很好地顯示病灶及其周圍情況，是最重要的影像學方法之一，但敏感性和特異性不如超聲和MRI。Ha等[14]在輸卵管卵巢膿腫的MRI表現(xiàn)研究中指出，對臨床、超聲或CT表現(xiàn)不明的病例，MRI是有用的檢查。夏瓊琳等[15]的研究也表明MR具有較高的軟組織分辨率，能清晰顯示病變本身、周圍組織、器官以及鄰近結(jié)構(gòu)，對TOA的診斷及鑒別診斷具有重要價值，但花費較高，目前未普及。Chou等[16]的研究證明，彌散加權(quán)磁共振成像是一種非侵入性，快速且無對比的成像方法，用于區(qū)分盆腔膿腫和盆腔腫瘤。

二、評估疾病嚴重程度

根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查綜合評估疾病嚴重程度。輕癥患者發(fā)病起始僅表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、分泌物異常，若此時得到及時治療，患者可痊愈；若未能得到及時治療，導致感染進一步發(fā)展，炎性介質(zhì)出現(xiàn)失控性釋放和過度釋放，損傷自身組織細胞，引發(fā)全身炎癥反應綜合征[17](systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，主要表現(xiàn)為：(1)體溫明顯增高(>38℃)或降低(<36℃)；(2)心率加快(>90次/分)；(3)呼吸加快(>20次/分)和(或)PaCO2降低[低于4.0 kPa(32 mmHg)]；(4)血液白細胞計數(shù)明顯增高(>12×109/L)或明顯降低(4×109/L),或桿狀核超過10%；(5)全身高代謝狀態(tài)。在(1)到(4)四項中，有2項符合就可做出SIRS的判斷，此時對患者做出積極治療，也可痊愈。如果不能正確識別SIRS，延誤治療，導致感染蔓延，引起炎性介質(zhì)全身性的釋放，出現(xiàn)失控的炎癥反應，內(nèi)毒素廣泛吸收入血，從而引發(fā)各臟器系統(tǒng)功能障礙。當同時或相繼出現(xiàn)兩個及兩個以上重要器官功能障礙時表明患者已出現(xiàn)多臟器功能障礙綜合征，再繼續(xù)發(fā)展，則出現(xiàn)多臟器功能衰竭，繼而導致膿毒癥和感染性休克。程寧寧[18]在“2016年膿毒癥和感染性休克處理國際指南”解讀中闡述了膿毒癥的新定義，即感染引起宿主反應失調(diào)導致的危及生命的器官功能障礙，感染性休克是其中的一種類型。新定義更強調(diào)的是疾病的嚴重狀態(tài)，以期引起臨床大夫的重視和提高救治率?？筛鶕?jù)序貫器官衰竭評分系統(tǒng)(sequential organ failure assessment，SOFA)≥2分診斷膿毒癥[19-21]，SOFA評分見表1[22]。

表1 序貫器官衰竭評分系統(tǒng)

三、治療

1.抗感染治療。盆腔膿腫多為需氧菌、厭氧菌、支原體、衣原體等的混合感染，所以要經(jīng)驗性地使用廣譜抗菌藥物抗感染治療，遵循經(jīng)驗性、廣譜、及時和個體化的原則。對于膿毒癥和感染性休克的抗感染治療，程寧寧[18]在“2016年膿毒癥和感染性休克處理國際指南”解讀中指出：(1)診斷或懷疑膿毒癥和感染性休克的1小時內(nèi)立即啟動抗感染治療；(2)對膿毒癥急性期的治療，應用至少2種不同類別的抗生素聯(lián)合治療，這些抗生素針對的是最可能的細菌病原體。程寧寧[18]也指出了降階梯療法，即如果聯(lián)合應用抗生素治療膿毒癥，當臨床癥狀改善時，和(或)有病原學證據(jù)的最初幾天停止聯(lián)合治療，采用抗生素降階梯療法，Ohji等[22]發(fā)現(xiàn)抗生素降階梯療法對包括膿毒癥在內(nèi)的大多數(shù)感染是安全有效的，但邱海波[23]在ICU“醫(yī)生面對重癥感染仍有一系列挑戰(zhàn)”中指出降階梯治療策略在臨床應用的有效性及安全性有待進一步確認。

2.控制感染灶。郭艷等[24]認為，導致嚴重感染和感染性休克并且需要手術(shù)治療的感染灶，清除感染灶比使用抗生素重要的多。程寧寧[18]在“2016年膿毒癥和感染性休克處理國際指南”解讀中指出：盡早確定感染部位，開始抗感染治療后盡早處理感染病灶。手術(shù)方法包括：介入治療；后穹窿切開引流；腹腔鏡手術(shù)治療；經(jīng)腹手術(shù)治療。

(1)后穹窿切開引流：袁麗萍研究表明[25]，盆腔膿腫位置較低的患者，采用后穹窿穿刺術(shù)抽取膿液治療，穿刺成功率高，并發(fā)癥少。但是此方法使用范圍較局限，更多適用于低位盆腔膿腫。若盆腔膿腫與腸管明顯粘連，行后穹窿切開引流術(shù)可能造成腸管損傷導致腸瘺等。

(2)介入治療：介入治療近年來被廣泛用于盆腔膿腫等疾病的微創(chuàng)治療，它主要通過超聲及計算機斷層掃描(CT)引導進行定位穿刺引流。一些研究表明[26-28]，介入治療主要適用于有多次盆腹腔手術(shù)史或復發(fā)性膿腫，盆腹腔嚴重粘連，估計開腹和腹腔鏡手術(shù)困難者，或者身體狀況差、不能耐受手術(shù)患者，特別是對于手術(shù)后發(fā)生的膿腫，采用介入治療可作為最佳的治療方法。

(3)腹腔鏡手術(shù)治療：李芳枝等[29]的研究指出腹腔鏡在明確診斷的同時，可根據(jù)術(shù)中探查情況決定治療方案，避免了盲目治療。目前大多數(shù)研究顯示腹腔鏡手術(shù)與經(jīng)腹手術(shù)相比，術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后血象恢復時間、住院時間、術(shù)后傷口感染率、術(shù)后發(fā)生腸梗阻及術(shù)后復發(fā)率均明顯低于經(jīng)腹手術(shù)組。腹腔鏡治療的優(yōu)點有以下幾方面[29-31]：①腹腔鏡下視野暴露充分，不僅可以探查盆腔，而且鏡頭可以反轉(zhuǎn)向上，探查腹腔肝膈，能明確病變的范圍，徹底清除膿腫及壞死組織；②腹腔鏡手術(shù)具有切口小、手術(shù)干擾少、術(shù)中出血量少、治療更徹底有效、切口感染發(fā)生率低等優(yōu)點；③術(shù)中對腸管的影響小，術(shù)后盆腔粘連發(fā)生率低，有利于生育功能的保留。

(4)經(jīng)腹手術(shù)治療：經(jīng)腹手術(shù)治療是傳統(tǒng)的手術(shù)方式，出現(xiàn)下列情況時選擇經(jīng)腹手術(shù)：①盆腔嚴重粘連，大部分大網(wǎng)膜粘連至腹壁；②患者感染嚴重，出現(xiàn)腸梗阻、腸麻痹導致腹腔幾乎無空間，不能行腹腔鏡手術(shù)；③盆腔內(nèi)臟器粘連嚴重，分離粘連可能會導致臟器損傷時需經(jīng)腹手術(shù)治療。

3.全身支持治療。半臥位，可使膿液積聚于盆腔底部；積極糾正水電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡；膿毒癥患者呈全身高分解、代謝的狀態(tài)，予高熱量、高蛋白飲食，可全胃腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition，TPN)予支持治療，王敏[32]等的研究認為全胃腸外免疫營養(yǎng)可以改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，減少膿毒癥患者釋放炎性介質(zhì)，降低免疫反應；凝血功能障礙時，可以輸注血漿等糾正凝血功能異常，Zhou等人[33]的研究表明，血液凈化(包括血液灌流或單獨血漿置換，血液濾過聯(lián)合血液灌流)與膿毒癥患者的死亡率降低有關(guān)，但程寧寧[18]在“2016年膿毒癥和感染性休克處理國際指南”解讀中指出在沒有出血或侵入性手術(shù)計劃的情況下，不要用血漿糾正凝血異常，所以對于凝血功能異常的膿毒癥患者，是否需要輸注血漿改善凝血功能有待于商榷。

綜上所述，盆腔膿腫嚴重威脅女性生殖健康，所以及時、正確的診治尤為重要。在診斷方面，目前仍沒有可以作為診斷的金標準，本文總結(jié)了一些可以用于診斷的實驗室檢查。在治療方面，提出了評估患者病情的嚴重程度，從而給予患者個體化治療方案，為盆腔膿腫的診治提供了新思路。