楊杰 吳定濤 劉豫

精索靜脈曲張(varicocele,VC)是一種血管性病變，是指精索內蔓狀靜脈叢異常擴張、伸長和迂曲，可導致疼痛不適及睪丸功能減退等，多見于青壯年。VC的治療核心在于對病變靜脈進行結扎，而安全有效的血管處理是手術療效及術后生活質量的重要保證[1]。腹腔鏡手術創(chuàng)傷更小、圍手術期并發(fā)癥發(fā)生更少，且更符合美學要求[2]。目前，不同手術方式效果尚不確定。因此，本研究以102例VC患者為研究對象，前瞻性分析開放性手術與腹腔鏡手術對VC患者臨床療效的差異如下。

對象與方法

1.研究對象：選擇2017年1月—2018年6月廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院泌尿外科收治的原發(fā)性精索靜脈曲張患者102例為研究對象。納入標準:(1)均符合彩色多普勒超聲關于精索靜脈曲張的診斷、分度標準；(2)年齡介于18～40歲；(3)有1年以上正常性生活但不育；(4)超聲分度≥ Ⅱ度；(5)精液檢查結果提示異常；(6)對手術及麻醉知情同意，并簽署知情同意書；(7)臨床資料及隨訪資料完整。排除標準：(1)繼發(fā)性精索靜脈曲張；(2)合并其他泌尿生殖系統(tǒng)疾?。?3)合并其他全身嚴重疾病，如嚴重高血壓、心力衰竭等。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批通過。

2.分組及手術方式：采用隨機數(shù)字表法，將102例患者隨機分為開放組與腹腔鏡組，每組51例。開放組手術方式：在髂前上棘與臍連線內側處作斜下切口，至腹股溝內環(huán)，與腹股溝韌帶平行向外側作約3 cm切口，依次切開各層組織，暴露后腹膜，剪開并游離精索血管束。仔細辨認血管束并仔細分離，記錄血管數(shù)目，保留動脈及淋巴管，結扎切斷靜脈，檢查有無靜脈漏扎，止血后縫合。腹腔鏡組手術方式：全麻后取平臥位，臍下緣做1 cm切口,氣腹針穿刺成功后建立二氧化碳人工氣腹。置入10 mm Trocar及腹腔鏡，在腹腔鏡監(jiān)視下取左右麥氏點處，置入5 mm Trocar建立手術器械通道。于內環(huán)上方找到呈藍色的曲張精索內靜脈，順精索血管T形切開腹膜，分別游離曲張的靜脈。鈦夾雙重夾閉精索靜脈并保護動脈。探查無遺漏的精索靜脈后結束手術。

3.觀察指標：觀察指標主要包括以下幾個部分。(1)圍術期及療效指標，包括術中所見精索血管數(shù)量、手術時間、術中出血、住院時間、術后陰囊疼痛評分、術后胃腸功能恢復時間；(2)精液質量，在術前、術后3個月對患者精液質量進行檢測，主要參數(shù)包括精液量、pH值、精子濃度、精子總數(shù)、精子存活率、a級精子比例(快速直線前向運動精子所占的百分比)、精子活力a+b級(精液參數(shù)中前向運動的精子所占百分比)、正常形態(tài)精子比例等；(3)性激素水平，在術前、術后1個月、3個月共3個時間點對患者外周血中性激素水平進行重復檢測，包括總睪酮、黃體生成素、卵泡刺激素、泌乳素、雌激素等；(4)并發(fā)癥比較，記錄兩組患者術后的并發(fā)癥發(fā)生率及類型，主要包括陰囊水腫、切口感染、陰囊/睪丸疼痛、附睪炎、睪丸鞘膜積液等。

結果

1.兩組患者的基線資料比較：兩組患者的婚姻狀況、年齡、BMI、患病部位、臨床分級、陰囊疼痛評分等，均無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 腹腔鏡手術組與開放手術組人口學資料比較[例(%)]

2.兩組患者的圍術期及療效指標比較：腹腔鏡組在術中發(fā)現(xiàn)精索血管數(shù)量多于開放手術組，手術時間也更長，但住院時間及術后胃腸功能恢復時間顯著較短，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術中、術后恢復指標及住院時間比較

3.兩組患者的精液質量比較：兩組患者術前的精子質量相關指標均無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。組內比較，與術前相比，兩組患者在術后3個月時的精子總數(shù)、精子存活率、正常形態(tài)精子率均有明顯改善(P<0.05)。組間比較,3個月時腹腔鏡組的精子密度、精子總數(shù)均顯著高于開放組(P<0.05)，其他指標無明顯差異。見表3。

表3 術前及術后3月兩組患者的精液質量比較

4.兩組患者的性激素水平比較：組間比較，兩組患者的5種性激素水平在術前、術后1個月、3個月時均無明顯差異(P>0.05)。組內比較，與術前相比，兩組患者在術后1個月、3個月時，總睪酮水平明顯升高，黃體生成素、卵泡刺激素、泌乳素水平明顯下降，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，雌激素水平在1個月時無明顯變化，3個月時明顯下降，見表4。

表4 不同時間點兩組患者的性激素水平比較

5.兩組患者的并發(fā)癥及復發(fā)率比較：主要并發(fā)癥包括陰囊水腫、切口感染、陰囊/睪丸疼痛、附睪炎、睪丸鞘膜積液等，腹腔鏡組及開放手術組的并發(fā)癥總體發(fā)生率分別為17.6%和25.5%，術后復發(fā)率分別為3.9%和2.0%，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者的并發(fā)癥及復發(fā)率比較[例(%)]

討論

阻止靜脈反流是治療精索靜脈曲張的主要目的，可有效改善睪丸內微循環(huán)，減少血液瘀滯。開放性手術、腹腔鏡手術都有較為確切的治療效果，但在許多研究中，兩種手術方式都存在一定的并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率[3]。腹腔鏡下手術可實現(xiàn)微創(chuàng)，在保證治療效果的同時利于患者恢復，近年機器人手術的應用在辨認血管、淋巴管方面更具優(yōu)勢，在VC的治療中逐漸增多[4]。

本研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組在術中發(fā)現(xiàn)精索血管數(shù)量明顯多于開放組，手術時間也更長，但住院時間及術后胃腸功能恢復時間顯著較短。術中所見靜脈數(shù)量的差異，主要是由于腹膜后入路水平的靜脈均為精索靜脈，而輸精管、提睪肌靜脈未暴露。VC可從血液循環(huán)、毒素反流、精子質量下降等多個方面造成男性不育，因此，精子質量是評判手術療效的重要指標之一[5]。在本研究中，兩組患者在術后3個月時的精子總數(shù)、精子活存率、正常形態(tài)精子比例均有明顯改善。組間比較發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組的精子濃度、精子總數(shù)均顯著高于開放組。目前，選擇何種手術方式及精索內靜脈高位結扎術式尚存爭議。本次研究從術后3月精液質量的恢復來看，腹腔鏡手術體現(xiàn)出一定優(yōu)勢，可能與以下原因相關：(1)腹腔鏡手術可更好保護淋巴管，減少淋巴回流受阻導致的生精小管損傷，更好保護睪丸的內分泌功能[6]。(2)可更好鑒別與保護睪丸動脈及其分支，本次研究顯示，腹腔鏡手術術中發(fā)現(xiàn)精索血管數(shù)量顯著高于開放組，可更好進行精索動靜脈保護及相關功能保護，減少睪丸萎縮[7]。(3)腹腔鏡手術對患者整體創(chuàng)傷較小，利于患者活動能力及功能恢復。

激素水平在一定程度上也可反應VC的進展程度[8]。泌乳素分泌受下丘腦抑制，在不良刺激下導致抑制作用減弱，可呈病理性表達升高。而睪酮是一種類固醇荷爾蒙，主要由男性睪丸分泌，具有維持肌肉強度及質量、維持骨質密度及強度、提神及提升體能等作用，可反映睪丸功能[9]。本研究表明，在改善激素水平方面，兩種手術方法無顯著差異。近年有研究者提出，腹腔鏡手術在安全性上高于開腹手術[2]。本研究顯示，腹腔鏡組與開放組的并發(fā)癥發(fā)生率為17.6%、25.5%，術后復發(fā)率分別為3.9%、1.9%，均無明顯差異。但值得注意的是，開放組有3例睪丸鞘膜積液，腹腔鏡組無一例出現(xiàn)，與Craig[10]等的研究結論一致。但本次研究樣本量較小，兩種方法的安全性差異有待進一步討論。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹膜后切口開放手術與腹股溝管切口腹腔鏡對青年精索靜脈曲張患者安全有效，但腹膜后切口腹腔鏡組在改善精子質量、縮短康復時間方面更具優(yōu)勢。