胥小琴 張丹 吳潔 張宏秀

隨著中國“全面二孩”生育政策的調(diào)整，高齡產(chǎn)婦在育齡女性中的比例越來越多，高齡產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局值得關(guān)注。國內(nèi)外研究表明高齡是妊娠不良結(jié)局的危險因素[1-3]，而積極有效的孕期保健有助于降低高齡產(chǎn)婦及圍生兒的不良結(jié)局[4-5]，加強(qiáng)高齡產(chǎn)婦的管理是孕期保健工作的重點。南京位于長三角地區(qū)，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，晚婚晚孕女性逐漸增多，南京市鼓樓區(qū)積極開展孕婦妊娠風(fēng)險五色評估，實行逐級轉(zhuǎn)診，并取得良好效果。本文回顧性分析本轄區(qū)孕產(chǎn)婦臨床資料，比較高齡產(chǎn)婦與適齡產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局，旨在為高齡產(chǎn)婦的孕期管理和孕期保健提供依據(jù)。

資料與方法

1.資料：收集南京市鼓樓區(qū)2017年7月1日—2018年6月30日建立圍生期保健手冊的987例孕產(chǎn)婦資料，其中符合研究要求并正常分娩的951例(96.4%，951/987)納入本研究，孕婦分娩年齡22歲～46歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：孕婦妊娠12周內(nèi)建卡，初次產(chǎn)檢時孕婦的年齡、身高、孕前體重等基本信息完整；孕期規(guī)范產(chǎn)檢不少于8次；產(chǎn)檢及分娩信息記錄完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：未規(guī)范產(chǎn)檢者；分娩信息未完整記錄者；分娩年齡<20歲者(本研究1例分娩年齡18歲者未納入)。

2.分組：根據(jù)分娩時的年齡分為兩組。(1)高齡組：分娩年齡≥35歲，共197例(20.7%,197/951)；(2)適齡組：分娩年齡22歲～34歲，共754例(79.3%，754/951)。

3.評價指標(biāo)：高危妊娠是指本次妊娠對孕產(chǎn)婦及胎嬰兒有較高危險性，可能導(dǎo)致難產(chǎn)及或危及母嬰者。南京市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按照《江蘇省婦幼健康分級分類管理規(guī)定》和《南京市高危孕產(chǎn)婦管理規(guī)范》對所有建冊孕婦進(jìn)行妊娠風(fēng)險篩查，將篩查結(jié)果及時記錄在孕婦保健手冊、《母子健康手冊》及相應(yīng)信息系統(tǒng)中，并將每個妊娠風(fēng)險篩查陽性的孕產(chǎn)婦主動轉(zhuǎn)診到二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受妊娠風(fēng)險評估。根據(jù)疾病表現(xiàn)和體征，使用綠、黃、橙、紅、紫五種顏色對妊娠進(jìn)行風(fēng)險評估和預(yù)警分級[4]。其中妊娠低風(fēng)險指孕婦基本情況良好，未發(fā)現(xiàn)妊娠合并癥及并發(fā)癥，以“綠色”標(biāo)識；一般風(fēng)險指孕婦基本情況存在一定危險因素，或患有孕期合并癥、并發(fā)癥等，但病情較輕且穩(wěn)定者，以“黃色”標(biāo)識；較高風(fēng)險指孕婦年齡≥40歲或體質(zhì)指數(shù)(BMI)≥28 kg/m2,或患有較嚴(yán)重的妊娠合并癥、并發(fā)癥等對母嬰安全有一定威脅，以“橙色”標(biāo)識；而高風(fēng)險指孕婦患有嚴(yán)重的妊娠合并癥、并發(fā)癥,繼續(xù)妊娠可能危及孕婦生命者，以“紅色”標(biāo)識。孕婦患有乙肝、梅毒等傳染性疾病時，以“紫色”標(biāo)識。對不同顏色的孕婦實行高危妊娠預(yù)警風(fēng)險管理：綠色(低風(fēng)險)由基層醫(yī)院提供孕期保健，并在二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩；對黃色(一般風(fēng)險)、橙色(較高風(fēng)險)和紅色(高風(fēng)險)的孕婦進(jìn)行妊娠風(fēng)險評估，并在三級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行孕期保健及分娩。紫色等同于黃色的妊娠風(fēng)險管理，轉(zhuǎn)診至指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行孕期保健及住院分娩。本研究中除了綠色(低風(fēng)險)以外，其余黃色、橙色、紅色和紫色全部定義為高危妊娠。

4.診斷標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、巨大兒、低體重兒、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血等相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)均參照人民衛(wèi)生出版社出版的第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。超重指孕前BMI≥24 kg/m2且<28 kg/m2，肥胖指BMI≥28 kg/m2[7]。妊娠合并子宮肌瘤指孕早期、孕中期及孕晚期B超檢查均提示子宮肌瘤。本研究中甲狀腺疾病包括甲狀腺功能減退和甲狀腺功能亢進(jìn)，輔助生殖技術(shù)助孕包括人工授精、體外受精與胚胎移植、卵細(xì)胞質(zhì)內(nèi)單精子注射和胚胎植入前遺傳學(xué)診斷技術(shù)。

5.統(tǒng)計學(xué)處理：IBM SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理、篩選與統(tǒng)計分析：計數(shù)資料數(shù)據(jù)以例(%)形式記錄，組間比較采Pearson卡方檢驗，樣本量不足40時選擇Fisher精確概率法，以P<0.05差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組產(chǎn)婦一般臨床資料比較：高齡產(chǎn)婦平均分娩年齡(37.8±2.4)歲，其中經(jīng)產(chǎn)婦155例(78.7%，155/197),前次剖宮產(chǎn)61例(31.0%，61/197),超重及肥胖32例(16.2%,32/197)；適齡產(chǎn)婦平均分娩年齡(29.5±2.7)歲，其中經(jīng)產(chǎn)婦205例(27.2%，205/754)，前次剖宮產(chǎn)71例(9.4%，71/754),超重及肥胖76例(10.1%,76/754)，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組產(chǎn)婦大學(xué)學(xué)歷占比及生殖輔助技術(shù)助孕率，組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般臨床資料比較[例(%)]

2.兩組產(chǎn)婦高危妊娠風(fēng)險分級比較：高齡組總體高危妊娠發(fā)生率95.9%(189/197)，其中妊娠低風(fēng)險、一般風(fēng)險、較高風(fēng)險發(fā)生率分別為4.1%(8/197)、66.0%(130/197)、29.9%(59/197)；適齡組總體高危妊娠發(fā)生率54.9%(414/754)，其中妊娠低風(fēng)險、一般風(fēng)險、較高風(fēng)險發(fā)生率分別為45.1%(340/754)、46.9%(354/754)、8.0%(60/754)。兩組產(chǎn)婦總體高危妊娠發(fā)生率比較，妊娠一般風(fēng)險、較高風(fēng)險比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦高危妊娠風(fēng)險分級比較[例(%)]

3.兩組產(chǎn)婦常見妊娠合并癥及并發(fā)癥發(fā)生率比較：高齡產(chǎn)婦常見妊娠合并癥及并發(fā)癥發(fā)生率分別為妊娠期糖尿病(GDM)19.8%(39/197)、妊娠期高血壓(包括子癇前期)2.5%(5/197)、胎盤因素(前置胎盤和胎盤早剝)2.5%(5/197)、甲狀腺疾病5.6%(11/197)、子宮肌瘤4.1%(8/197)，適齡產(chǎn)婦GDM、高血壓、胎盤因素、甲狀腺疾病及子宮肌瘤的發(fā)生率分別為14.5%(109/754)、2.0%(15/754)、1.3%(10/754)、6.4%(48/754)和1.5%(11/754)。兩組產(chǎn)婦GDM、高血壓、胎盤因素、甲狀腺疾病發(fā)生率比較，均無統(tǒng)計學(xué)差異；高齡產(chǎn)婦妊娠合并子宮肌瘤的發(fā)生率高于適齡產(chǎn)婦，有統(tǒng)計學(xué)差異。見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦常見妊娠合并癥及并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

4.兩組產(chǎn)婦妊娠不良結(jié)局發(fā)生率比較：高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率為57.4%(113/197),明顯高于適齡產(chǎn)婦的36.7%(277/754)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；高齡產(chǎn)婦發(fā)生早產(chǎn)、低體重兒、巨大兒、產(chǎn)后出血的比例分別為7.1%、3.0%、6.1%和3.6%，與適齡產(chǎn)婦不良結(jié)局比較，差異未見明顯統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦妊娠不良結(jié)局發(fā)生率比較[例(%)]

討論

1.高齡產(chǎn)婦生育現(xiàn)狀：本研究中高齡經(jīng)產(chǎn)婦占比78.7%，明顯高于適齡組經(jīng)產(chǎn)婦占比(27.2%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。受現(xiàn)代生活壓力增加，以及女性受高等教育水平不斷提高，導(dǎo)致晚婚晚育女性增多。眾所周知，高齡是不良妊娠結(jié)局的危險因素。Jacquemyn[8]等回顧性分析指出高齡是低出生體重、早產(chǎn)、高血壓、糖尿病、剖宮產(chǎn)的重要因素，尤其是45歲以上產(chǎn)婦上述風(fēng)險明顯增加。張雪[9]等分析了北京263 157例孕產(chǎn)婦信息提示高齡對妊娠期健康狀況及妊娠結(jié)局隨孕婦年齡增加而增高。文獻(xiàn)報道，與BMI正常的母親相比，超重或肥胖的母親妊娠期糖尿病，妊娠高血壓，先兆子癇，剖腹產(chǎn)和產(chǎn)后出血的幾率增加[10]。本研究數(shù)據(jù)顯示高齡產(chǎn)婦超重及肥胖比例明顯高于適齡產(chǎn)婦，這可能與脂肪輪轉(zhuǎn)周期有關(guān)，隨著年齡增長，人體內(nèi)脂質(zhì)清除率降低，BMI逐漸增長[11]。前次剖腹產(chǎn)致高齡產(chǎn)婦瘢痕子宮比例明顯高于適齡產(chǎn)婦，“后剖宮產(chǎn)時代”再次妊娠時面臨的分娩風(fēng)險增加。此外，本研究發(fā)現(xiàn)高齡與適齡產(chǎn)婦選擇輔助生殖技術(shù)助孕的比例相當(dāng)(P=0.216)，高齡產(chǎn)婦選擇輔助生殖技術(shù)助孕是由于生殖器官功能減退，生育能力下降導(dǎo)致比例增加；而適齡產(chǎn)婦多數(shù)隨著不孕率的增加，傾向于選擇輔助生殖技術(shù)助孕完成生育計劃。

2.高齡產(chǎn)婦高危妊娠風(fēng)險比例增加：本研究顯示，高齡產(chǎn)婦總體高危妊娠發(fā)生率95.9%，明顯高于適齡產(chǎn)婦(54.9%)，其中一般風(fēng)險(66%)、較高風(fēng)險(29.9%)發(fā)生率也明顯于高于適齡產(chǎn)婦(46.9%和8.0%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。高危妊娠風(fēng)險篩查陽性比例增加與產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)史、不孕史、不良孕產(chǎn)史，婦產(chǎn)科疾病及手術(shù)史(子宮肌瘤剔除術(shù)、宮/腹腔鏡手術(shù)、宮頸錐切手術(shù))等密切相關(guān)。居高不下的初次剖宮產(chǎn)增加瘢痕子宮的發(fā)生率，繼而增加兇險性前置胎盤、胎盤植入的風(fēng)險。同時高齡產(chǎn)婦高血壓、糖尿病等妊娠合并癥及并發(fā)癥的比例也隨年齡增加而增加。研究發(fā)現(xiàn)，相比于25～30歲孕婦，35～40歲孕婦妊娠期高血壓患病率為前者的1.2倍，40歲及以上孕婦為1.6倍；35歲及以上孕婦發(fā)生妊娠期糖尿病的風(fēng)險是25歲及以下孕婦的5.5倍[1,12]。更多的高危妊娠因素可能為高齡產(chǎn)婦帶來更大的妊娠風(fēng)險。

3.高齡產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局分析：實施二孩政策后以妊娠合并癥、瘢痕子宮為剖宮產(chǎn)指征的構(gòu)成比明顯增多[13],流行病學(xué)調(diào)查顯示妊娠期合并子宮肌瘤占妊娠婦女的4%[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率明顯高于適齡產(chǎn)婦，妊娠合并子宮肌瘤的比例亦高于適齡產(chǎn)婦，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與陳宇等[15]的調(diào)查一致。究其原因：其一，瘢痕子宮再次妊娠比例增加，高齡孕婦骨盆關(guān)節(jié)松弛度差、子宮收縮欠佳，陰道彈性降低，從圍生期安全角度考慮產(chǎn)科醫(yī)生更傾向選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠；其二，孕婦恐懼、二胎寶貴、家屬緊張等社會心理因素影響，孕婦及家屬選擇剖宮產(chǎn)居多。子宮肌瘤好發(fā)于生育年齡，與雌激素水平呈正相關(guān)。隨著分娩年齡增長，妊娠合并子宮肌瘤的比例也在增加。

此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高齡產(chǎn)婦妊娠期糖尿病、高血壓、前置胎盤或胎盤早剝發(fā)病率高于適齡孕產(chǎn)婦，但無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，這一結(jié)果與張雪等[9]的報道略有差異。分析原因可能有如下兩點：一是高齡產(chǎn)婦保健意識強(qiáng)，依從性好。本區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，人群知識層面較高，大學(xué)及以上學(xué)歷占比高達(dá)90%以上，高齡產(chǎn)婦中大學(xué)以上學(xué)歷人群占比達(dá)到95.4%，而張雪等報道的人群大學(xué)及以上學(xué)歷占比只有50%左右，正如雷方良等[16]對孕產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局進(jìn)行的Logistic回歸分析顯示，學(xué)歷高是不良妊娠結(jié)局的保護(hù)因素(OR=0.63,95%CI：0.50～0.80)。擁有高學(xué)歷的高齡產(chǎn)婦在備孕期已經(jīng)開始全面身體檢查及評估，如甲狀腺功能篩查，重視微量元素補充，孕前飲食及運動干預(yù)等，將身體調(diào)養(yǎng)至最佳受孕狀態(tài)，孕期保健有更好的依從性，這可能是導(dǎo)致高齡產(chǎn)婦發(fā)生糖尿病、高血壓、甲狀腺疾病的幾率無明顯上升，繼而出現(xiàn)與其他研究結(jié)果差異的原因之一。二是規(guī)范化孕期管理。本地區(qū)婦幼醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照《孕前和孕期保健指南》[17]規(guī)范化管理，開展孕前評估及檢查，孕早期即開始規(guī)范的產(chǎn)前保健，強(qiáng)調(diào)高危妊娠風(fēng)險評估及篩查。三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立高齡孕婦?？崎T診進(jìn)行專項管理，整個孕期對高齡孕婦進(jìn)行五色風(fēng)險評估，將所有孕婦按照綠、黃、橙、紅、紫分級，根據(jù)不同級別的風(fēng)險進(jìn)行預(yù)警管理。上述積極主動的保健措施有效減少了妊娠合并癥及并發(fā)癥的發(fā)生。盡管高齡孕產(chǎn)婦有較高的妊娠風(fēng)險，但充分做好孕前評估、加強(qiáng)孕期保健，重視高危妊娠管理，仍可有望控制妊娠合并癥及并發(fā)癥。

高齡產(chǎn)婦發(fā)生早產(chǎn)、低體重兒、巨大兒、產(chǎn)后出血的比例分別為7.1%、3.0%、6.1%和3.6%，與適齡產(chǎn)婦不良結(jié)局比較，差異未見統(tǒng)計學(xué)意義，新生兒結(jié)局與黃聞瀅等[18]的調(diào)查結(jié)果相似。然而陳宇等[15]報道北京地區(qū)高齡產(chǎn)婦發(fā)生早產(chǎn)、巨大兒、產(chǎn)后出血的比例高于非高齡產(chǎn)婦，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。分析原因：可能與本地區(qū)積極開展孕前篩查、營養(yǎng)門診咨詢指導(dǎo)、糖尿病一日門診、孕婦學(xué)校健康宣教等全面系統(tǒng)的孕期保健服務(wù)以及產(chǎn)科綜合救治能力不斷提高有關(guān)，這些措施有助于幫助高齡產(chǎn)婦孕期體重合理增長，控制巨大兒發(fā)生，降低產(chǎn)后出血風(fēng)險。

綜上所述，高齡產(chǎn)婦高危妊娠風(fēng)險增加，剖宮產(chǎn)率明顯高于適齡產(chǎn)婦。優(yōu)化高危孕婦轉(zhuǎn)診流程，加強(qiáng)高齡孕婦孕期監(jiān)測及管理，增加產(chǎn)檢次數(shù)及服務(wù)項目，江蘇省“全面二孩”政策實施后，婦幼保健機(jī)構(gòu)率先開展育齡婦女妊娠風(fēng)險五色評分及高危妊娠分級管理，對降低母胎不良結(jié)局取得明顯成效：高齡婦女妊娠合并癥及并發(fā)癥發(fā)病率普遍偏低，與適齡婦女相比，新生兒不良結(jié)局無顯著差異，但因研究數(shù)據(jù)有限，有待今后更大樣本量的研究論證。