蒙景雯 李變 陳華

中國(guó)每年約有160萬(wàn)的早產(chǎn)兒出生[1]，隨著醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步,早產(chǎn)兒的生存率逐步提高，如何促進(jìn)早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)發(fā)育及神經(jīng)行為的發(fā)育，減輕早產(chǎn)帶來(lái)的各種后遺癥問(wèn)題成為人們關(guān)注的重點(diǎn)，家長(zhǎng)希望參與到早產(chǎn)兒護(hù)理過(guò)程中的心理訴求也越來(lái)越高[2-3]。在家長(zhǎng)參與的護(hù)理模式中，袋鼠式護(hù)理(kangaroo mother care，KMC)是目前應(yīng)用較為普遍、安全性高、方便簡(jiǎn)單且效果較好的方式之一[4]。90年代末這種護(hù)理方式也進(jìn)入中國(guó)，但由于傳統(tǒng)袋鼠式護(hù)理需要長(zhǎng)時(shí)間懷抱嬰兒，受中國(guó)臨床實(shí)際工作情景限制[5],目前尚未大規(guī)模進(jìn)行推廣和實(shí)施。本研究采用改良的KMC模式，對(duì)病情平穩(wěn)的早產(chǎn)兒采用短時(shí)間的袋鼠式護(hù)理模式，探討短時(shí)間袋鼠式護(hù)理對(duì)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育的影響和對(duì)母親情緒的影響。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

采用便利抽樣法選取 2017年6月—2018年6月，在北京大學(xué)第一醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(neonatal intensive care unit，NICU)入住的早產(chǎn)兒及家長(zhǎng)為研究對(duì)象。本研究共納入早產(chǎn)兒60例，對(duì)照組早產(chǎn)兒30例，胎齡28～35周；體質(zhì)量970～2 405 g；身長(zhǎng)37～42 cm。改良KMC組早產(chǎn)兒30例，胎齡27～34周；體質(zhì)量960～2 720 g；身長(zhǎng)36～45 cm。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)早產(chǎn)兒要求，非有創(chuàng)通氣情況下，SPO2>90%，心率、呼吸平穩(wěn)；體重≥1 500 g，沒(méi)有嚴(yán)重的、正在治療中的并發(fā)癥(如：敗血癥、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎、Ⅲ度以上的腦室內(nèi)出血)；(2)KMC參與的母親/父親要求，自愿參加本項(xiàng)目；身體健康，無(wú)感染性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)早產(chǎn)兒患有先天性遺傳代謝病，青紫型先天性心臟病，消化道畸形；新生兒期行各種外科手術(shù)治療；(2)新生兒有嚴(yán)重窒息及搶救史；(3)新生兒在治療過(guò)程中死亡或轉(zhuǎn)院。(4)母親有妊娠期合并癥，如糖尿病、高血壓等；母親有肝炎、梅毒等傳染病，不適宜進(jìn)行袋鼠式護(hù)理的。

二、研究方法

1.對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理：即早產(chǎn)兒入院時(shí)，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行入院宣教，包括病房環(huán)境設(shè)施、母乳喂養(yǎng)、探視制度等；住院期間，給予早產(chǎn)兒保暖、油浴，喂養(yǎng)、預(yù)防感染的護(hù)理；家長(zhǎng)每周探視2次，責(zé)任護(hù)士告知早產(chǎn)兒目前病情，并進(jìn)行早產(chǎn)兒護(hù)理相關(guān)知識(shí)的教育；出院前責(zé)任護(hù)士進(jìn)行出院指導(dǎo)，如出院帶藥、喂養(yǎng)、復(fù)診事宜等。

2.改良KMC組除常規(guī)護(hù)理外，接受改良KMC。傳統(tǒng)KMC要求母嬰之間早期、持續(xù)盡可能長(zhǎng)時(shí)間的皮膚接觸，意味著母親和新生兒盡可能24 h在一起。受國(guó)情及病房條件限制，本研究實(shí)施改良KMC，對(duì)于KMC開(kāi)始的時(shí)間及持續(xù)的時(shí)間做了調(diào)整。開(kāi)始時(shí)間為患兒病情平穩(wěn)，生活在暖箱中；不需要有創(chuàng)呼吸機(jī)支持，鼻導(dǎo)管吸氧流量<0.2 L/min；能經(jīng)口進(jìn)食50%以上的每日所需熱量。所有患兒均經(jīng)過(guò)醫(yī)生評(píng)估后開(kāi)始進(jìn)行KMC。早產(chǎn)兒家長(zhǎng)(父母均可，主要為母親。如母親因剖腹產(chǎn)等原因產(chǎn)后無(wú)法操作時(shí)，由父親實(shí)施KMC，同時(shí)母親也要求在現(xiàn)場(chǎng)陪伴)進(jìn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)，在早產(chǎn)兒暖箱旁，為早產(chǎn)兒進(jìn)行KMC。持續(xù)時(shí)間為每周5次，每次至少1 h的袋鼠式護(hù)理，直至早產(chǎn)兒出院。具體KMC護(hù)理要求如下：

(1)調(diào)節(jié)室溫至24～26 ℃，暖箱旁備好躺椅，并用屏風(fēng)進(jìn)行遮擋，同時(shí)備好氧源、面罩、復(fù)蘇囊、負(fù)壓吸引裝置等復(fù)蘇設(shè)備,并隨時(shí)監(jiān)測(cè)患兒的心率、呼吸及經(jīng)皮血氧飽和度。

(2)早產(chǎn)兒父母提前做好清潔工作，穿著寬大、舒適且透氣吸汗的開(kāi)衫，半臥于躺椅上，調(diào)整座椅靠背高度以父母感覺(jué)舒適為宜。

(3)早產(chǎn)兒去除外衣，僅穿紙尿褲，護(hù)士協(xié)助將早產(chǎn)兒俯臥于父母胸前裸露的皮膚上，使其與新生兒進(jìn)行最大面積的皮膚接觸；早產(chǎn)兒頭戴帽子，背部覆蓋嬰兒毯子保暖。

(4)如KMC的過(guò)程中，早產(chǎn)兒有覓食反射及行為，且為母親實(shí)施KMC，鼓勵(lì)并指導(dǎo)早產(chǎn)兒母親給予早產(chǎn)兒直接吸吮乳頭，進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。

(5)如患兒父母有感染癥狀如感冒、發(fā)熱或胃腸不適等則需暫停,以免傳染患兒。

(6)KMC期間護(hù)士應(yīng)注意監(jiān)測(cè)生命體征，如有呼吸暫停等嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)立刻停止KMC。

3.早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)價(jià)指標(biāo)：住院期間記錄早產(chǎn)兒腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間、住院天數(shù)、母乳喂養(yǎng)率、身長(zhǎng)、體重、頭圍、體重增長(zhǎng)速度[(出院體質(zhì)量-出生體質(zhì)量)/住院天數(shù)]等。

4.早產(chǎn)兒母親的焦慮情緒評(píng)價(jià)指標(biāo)：采用狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表中的狀態(tài)焦慮分量表(SAI)評(píng)估患兒入院和出院時(shí)的母親焦慮狀態(tài)。SAI主要用于評(píng)定即刻的或最近某一特定時(shí)間或情景的恐懼、緊張、焦慮和神經(jīng)質(zhì)的體驗(yàn)或感受，能有效反映出受試者當(dāng)前的焦慮程度[6]。該量表在國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用，有良好的信效度。SAI共20個(gè)條目，每個(gè)條目進(jìn)行1～4級(jí)評(píng)分，由受試者根據(jù)自己的體驗(yàn)選出最合適的分?jǐn)?shù)。在入院、出院時(shí)分別測(cè)評(píng)一次，評(píng)價(jià)早產(chǎn)兒母親的心理狀態(tài)。量表總分20～80分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明焦慮情緒越嚴(yán)重。

問(wèn)卷針對(duì)母親進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中改良KMC組無(wú)論是否由母親進(jìn)行KMC，由于母親同時(shí)在現(xiàn)場(chǎng)，因此為保持一致該問(wèn)卷均由母親完成。

結(jié) 果

一、兩組早產(chǎn)兒的基本情況

改良KMC組與對(duì)照組早產(chǎn)兒入院時(shí)在胎齡、出生體重、身長(zhǎng)、頭圍、Apgar評(píng)分方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P值均>0.05，兩組樣本具有可比性。具體數(shù)值見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒一般資料比較Table 1 Comparison of perinatal characteristics

二、改良KMC組早產(chǎn)兒KMC實(shí)施情況

30例改良KMC組早產(chǎn)兒中KMC次數(shù)最少5次，最多10次，平均(5.8±1.7)次。參與早產(chǎn)兒的家長(zhǎng)均接受培訓(xùn)后開(kāi)始實(shí)施KMC，其中由母親完成27例，父親完成3例。全程由責(zé)任護(hù)士在旁巡視輔導(dǎo)并進(jìn)行記錄。在整個(gè)研究的KMC實(shí)施過(guò)程中，改良KMC組患兒均未因?qū)嵤┐笫阶o(hù)理而發(fā)生體溫降低、寒戰(zhàn)、面色蒼白、出冷汗、惡心、嘔吐、煩躁、呼吸困難、窒息等異?，F(xiàn)象。

三、兩組早產(chǎn)兒兒生長(zhǎng)發(fā)育及喂養(yǎng)指標(biāo)比較

從生長(zhǎng)發(fā)育情況看，住院期間兩組早產(chǎn)兒在離氧時(shí)間、出院身長(zhǎng)、出院體重、體質(zhì)量增長(zhǎng)速度、身高增長(zhǎng)速度、住院天數(shù)等進(jìn)行比較，P值均>0.05，差別沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從營(yíng)養(yǎng)情況看，兩組早產(chǎn)兒腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間比較也沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,P值均>0.05，。具體結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒住院期間生長(zhǎng)發(fā)育情況及營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)情況比較Table 2 Comparison of growth and nutritional feeding of two groups during hospitalization

從喂養(yǎng)情況看，改良KMC組母乳喂養(yǎng)例數(shù)為20例，人工喂養(yǎng)10例；對(duì)照組母乳喂養(yǎng)16例，人工喂養(yǎng)14例，改良KMC組母乳喂養(yǎng)率(66.7%)高于對(duì)照組(53.3%)，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

四、兩組早產(chǎn)兒母親焦慮情緒比較

對(duì)照組母親出院和入院的焦慮評(píng)分沒(méi)有差異，改良KMC組母親焦慮量表評(píng)分出院時(shí)明顯低于入院評(píng)分，兩者前后比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。具體結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒母親焦慮狀態(tài)的比較Table 3 Comparison of mothers′ anxiety state

討 論

一、改良袋鼠式護(hù)理的對(duì)住院早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育的影響還需要進(jìn)一步進(jìn)行驗(yàn)證

傳統(tǒng)的KMC的定義是住院或較早出院的低出生體重兒在出生早期即開(kāi)始同母親進(jìn)行一段時(shí)間的皮膚接觸，并將此種方式堅(jiān)持到校正胎齡為40周時(shí)[7]。WHO在2003年發(fā)布KMC臨床實(shí)踐指南中提到KMC的特點(diǎn)之一是母嬰之間早期、持續(xù)盡可能長(zhǎng)時(shí)間的皮膚接觸，意味著母親和新生兒盡可能24 h在一起，只有入廁、沐浴、臨床治療等必要情況下才有片刻分離[8]。全球各地的研究表明，傳統(tǒng)“袋鼠式護(hù)理”能夠幫助早產(chǎn)兒改善臨床指標(biāo)，增長(zhǎng)體重，減少住院時(shí)間，促進(jìn)經(jīng)口喂養(yǎng)，提高母乳喂養(yǎng)率，增進(jìn)母子感情，并對(duì)早產(chǎn)兒的長(zhǎng)期心理和智力發(fā)展有促進(jìn)作用等[9-13]。但是在中國(guó)絕大多數(shù)NICU臨床情境中，并沒(méi)有早產(chǎn)兒家長(zhǎng)陪住的設(shè)備及空間，實(shí)施傳統(tǒng)的KMC需要對(duì)NICU病房進(jìn)行較大的改造，有較大的難度[14]。故本研究設(shè)計(jì)采用改良的短時(shí)間袋鼠式護(hù)理，進(jìn)行每周5次，每次至少1 h，以期探索短時(shí)間袋鼠式護(hù)理的效果。

但是研究結(jié)果顯示改良袋鼠式護(hù)理后，兩組患兒在住院時(shí)間、全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間、腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間，以及體重增長(zhǎng)速度等方面比較，均無(wú)明顯差異，與已有的大部分研究結(jié)果不一致[9-13]。據(jù)此提示袋鼠式護(hù)理的效果與其實(shí)施的時(shí)間長(zhǎng)短可能存在密切關(guān)系。在KMC的過(guò)程中，早產(chǎn)兒通過(guò)感知到母親的氣味、呼吸、心跳及血流聲，以及對(duì)皮膚上觸覺(jué)感受器的刺激，促進(jìn)生命體征的穩(wěn)定，促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，增加新陳代謝，進(jìn)而達(dá)到促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育的效果[11，13,15]。故必須對(duì)KMC實(shí)施的時(shí)間有一定的要求，需要達(dá)到特定的時(shí)間量才能顯示其效果。短時(shí)間的袋鼠式護(hù)理可能達(dá)不到傳統(tǒng)袋鼠式護(hù)理的顯著效果。檢索文獻(xiàn)也發(fā)現(xiàn)翟佳[16]在改良的KMC研究中采用早產(chǎn)兒住院期間及出院堅(jiān)持每天兩次不少于2 h的袋鼠式護(hù)理方法。試驗(yàn) 3周、6 周時(shí)兩組早產(chǎn)兒體重均有所增長(zhǎng)但無(wú)差異，6周后試驗(yàn)組早產(chǎn)兒體重增加高于對(duì)照組。Samuel[17]等的研究將 202例體重<2 000 g的早產(chǎn)兒作為研究對(duì)象，在醫(yī)院和家中堅(jiān)持 KMC大于4 周后，新生兒體重增長(zhǎng)明顯高于未堅(jiān)持KMC的早產(chǎn)兒。本研究中改良KMC組累計(jì)袋鼠式護(hù)理時(shí)間不足10 h，持續(xù)時(shí)間不足兩周，整體操作時(shí)間相對(duì)有限。過(guò)短時(shí)間的袋鼠式護(hù)理未能達(dá)到傳統(tǒng)袋鼠式護(hù)理的顯著效果，可能是本研究出現(xiàn)陰性結(jié)果的主要原因。故在臨床實(shí)施袋鼠式護(hù)理的過(guò)程中，建議應(yīng)盡可能延長(zhǎng)實(shí)施的時(shí)間，以保證取得滿意的效果。此外，本研究結(jié)果也可能與樣本胎齡較小，體重偏低，樣本數(shù)量較少有關(guān)，故改良袋鼠式護(hù)理的效果需在將來(lái)的研究中進(jìn)一步探討和驗(yàn)證。

二、改良袋鼠式護(hù)理可緩解早產(chǎn)兒母親的焦慮情緒

早產(chǎn)兒的出生打破了父母正常的生活，對(duì)早產(chǎn)兒疾病的擔(dān)心、對(duì)早產(chǎn)兒照顧能力的擔(dān)心等使父母?jìng)兏械礁叨鹊膲毫徒箲][18-19]，因此在入院初期早產(chǎn)兒父母的焦慮情緒非常明顯，本研究也可見(jiàn)類似結(jié)果。早產(chǎn)兒住院期間實(shí)施袋鼠式護(hù)理，母親將自己的孩子擁入懷中，感受非常真實(shí)真切，可促進(jìn)其盡快進(jìn)入母親角色，有助于穩(wěn)定情緒，能有效減輕其焦慮、抑郁情況，增強(qiáng)照顧孩子的信心[20-21]。本研究結(jié)果也顯示盡管改良KMC組母親焦慮得分有所降低，但并不是非常顯著。分析原因可能是父母的情緒很大部分跟早產(chǎn)兒的病情變化、對(duì)于自身照顧患兒能力的不自信，對(duì)早產(chǎn)兒預(yù)后的顧慮等有關(guān)，這些原因都會(huì)破壞原本袋鼠式護(hù)理帶來(lái)的適應(yīng)和滿足感，削弱了袋鼠式護(hù)理的作用。故建議在袋鼠式護(hù)理實(shí)施的同時(shí)，可配套其他的支持護(hù)理措施，例如設(shè)立家庭病房，開(kāi)展以家庭為中心的護(hù)理等[22-23]。同時(shí)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)早產(chǎn)兒父母的健康教育，更好地發(fā)揮出袋鼠式護(hù)理的作用，減輕早產(chǎn)兒父母的焦慮情緒。

三、小結(jié)

對(duì)NICU 中的早產(chǎn)兒實(shí)施袋鼠式護(hù)理是安全可行的，可緩解早產(chǎn)兒母親的焦慮情緒，但短時(shí)間的袋鼠式護(hù)理在促進(jìn)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育方面的效果尚不夠明確。在今后的研究中需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，并延長(zhǎng)KMC的時(shí)間，增加出院后的家庭隨訪觀察等，以進(jìn)一步探討KMC對(duì)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育的影響。