王麗雯，于 瑋，鄒吉新

(大連市第三人民醫(yī)院 眼科，遼寧 大連 116000)

1 臨床資料

患者，男，44歲，2019年6月20日因“左眼在工作中不慎被鐵崩傷視物不見5 h”至大連市第三人民醫(yī)院就診。既往體健，無慢性病史及眼部疾病史。眼科?？茩z查：VOD 0.8，VOS：手動/10 cm，光定位不確切，右眼前節(jié)及后節(jié)無異常；左眼瞼腫脹，下瞼距離瞼緣1.5 cm處見皮膚全層裂傷0.3 cm，結膜下出血，角膜水腫，前房深度正常，房閃(+)，下方見前房積血，約1/6前房深度，瞳孔圓，d=3 mm，直接光反射(+)，間接光反射(+)，晶狀體皮質混濁，玻璃體見棕紅色血性混濁明顯，眼底可透見紅光，視網膜細節(jié)情況窺不清。眼壓：R Tn， LT-2，眼眶CT平掃+冠掃示左眼球破裂，眼球內異物，球內出血，外傷性白內障(圖1和2)。經門診確診為左眼球破裂傷，左眼球內異物，左眼結膜下出血，左眼前房積血，左眼玻璃體積血，左眼外傷性白內障，左眼下瞼皮膚裂傷。于當日急診局麻下行左眼球內磁性異物取出+鞏膜探查+眼球破裂傷清創(chuàng)縫合+眼瞼裂傷清創(chuàng)縫合術。術前常規(guī)消毒，麻醉，鋪巾，大量妥布霉素沖洗結膜囊，顯微鏡下360°剪開球結膜，雙極電凝止血，探查鞏膜，見鼻下方7點鐘方向距角鞏膜緣5 mm處不規(guī)則全層鞏膜裂傷，向后放射延伸至赤道后5 mm，面積約10 mm×8 mm，傷口周圍色素膜嵌頓，玻璃體溢出。電磁鐵于鞏膜裂傷處試吸兩次，無反應，虹膜整復器還納部分色素膜后，再次電磁鐵試吸，成功取出三棱錐形非線性巨大磁性異物約10 mm×10 mm×6 mm(圖3)。術中鞏膜裂傷嚴重，張力大，縫合困難，助手協(xié)助充分暴露術野，7-0縫線于近端鞏膜裂傷處縫合一針并保留縫線尾端，牽拉縫線，利用縫線的牽引力拉動眼球上轉及外轉，繼而順沿第一針縫合第二針，以此類推，虹膜整復器還納色素膜，用棉簽輕輕蘸起并剪除溢出的玻璃體，10-0縫線間斷縫合結膜，6-0縫線縫合下瞼皮膚，結膜下注射甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液20 mg，涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎。術后3日，查體：VOS：指數/10 cm，光定位不確切，左眼瞼皮膚裂傷已閉合，縫線在位，無異常分泌物，結膜下出血，結膜縫線牢固，角膜內皮皺褶，前房深度正常，房閃(+)，前房積血較前吸收，瞳孔圓，d=3 mm，晶狀體混濁略加重，余查體同術前。眼壓：雙眼Tn。患者病情平穩(wěn)，于2019年6月27日出院，外傷性白內障及玻璃體積血擬行二次手術治療。術后1個月，患者復診，查體：VOS：指數/20 cm，光定位不確切，左眼瞼皮膚見瘢痕，結膜無充血，角膜明，前房深度正常，房閃(-)，瞳孔圓，d=3 mm，光敏，晶狀體全白混濁，眼底結構無法窺及，眼部超聲顯示左眼晶狀體混濁，玻璃體積血，機化明顯。眼壓：雙眼Tn。由于患者自身原因，二次手術時間暫未確定。

圖1 急診眼眶CT冠掃示左眼球內磁性異物(2019-06-20)Fig 1 Emergency orbital CT scan in the coronal plane showing left intraocular magnetic foreign body(2019-06-20)

圖2 急診眼眶CT平掃示左眼球內磁性異物(2019-06-20)Fig 2 Emergency orbital CT scan in the axial plane showing left intraocular magnetic foreign body(2019-06-20)

圖3 眼球內巨大磁性異物 Fig 3 Giant magnetic foreign body in the eyeball

2 討 論

開放性眼外傷是導致青壯年患者眼功能損傷的嚴重眼科急癥，其中球內異物傷占 17%～40%，通常伴中央角膜白斑、前房積血、外傷性白內障、繼發(fā)性青光眼、玻璃體積血、視網膜裂孔、視網膜脫離、眼球萎縮等嚴重并發(fā)癥，預后不佳[1]，尤其是眼球內的磁性金屬異物，若處理不當，會造成不可逆的損害。眼內金屬異物殘留可發(fā)生遲發(fā)性化學反應，引起眼內組織損傷，其中敲擊金屬是最常見的受傷方式[2]。巨大異物是指>5 mm的非線性異物或>8 mm的線性異物[3]，異物越大，損傷越重，其導致的并發(fā)癥越嚴重。另外，感染性眼內炎的主要致病因素是眼球穿通傷[4]。眼內異物尤其是磁性異物的存留是眼外傷后感染性眼內炎發(fā)生的最主要的危險因素之一。所以一期急診異物能否順利取出是至關重要的。當應用電磁鐵試吸異物無反應時可還納部分色素膜組織，減少周圍組織的干擾，當試吸有反應時，應盡量維持電磁鐵的吸力，以防止異物再次脫落玻璃體腔造成二次傷害。

鞏膜裂傷是臨床上眼外傷的常見病，鞏膜傷口葡萄膜組織嵌頓以及持續(xù)性低眼壓等并發(fā)癥可導致視功能難以恢復。按照國際眼外傷分類體系[5]，將開放性眼外傷分為Ⅰ區(qū)，Ⅱ區(qū)和Ⅲ區(qū)。Ⅲ區(qū)開放性眼外傷是指角膜及鞏膜的全層裂傷已超過角膜緣后5 mm，Ⅲ區(qū)的損傷是3個區(qū)中預后最差的，且Ⅲ區(qū)的損傷常常伴有視網膜的脫離、破裂和視網膜脈絡膜的缺失[6]。對于嚴重的眼球破裂傷，應最快采取及時和規(guī)范的一期急診手術[7]。眼球摘除應慎之又慎,除了眼球已嚴重破裂及塌陷，或者眼內容物全部脫出，已不能保持基本球形外，無論傷眼傷情有多重，有無光感，只要是有手術的可能和條件，都應該盡量積極手術治療[8]。急診手術中，應盡量對位嚴密縫合傷口，可首先縫合裂傷的拐角處，還納眼內容物，再繼續(xù)縫合裂傷延伸處。王成啟等[9]認為，鞏膜傷口縫合不可將裂傷全部暴露再縫合，以免傷口過大眼內組織脫出過多，從傷口角膜緣段開始邊探查、邊暴露、邊沖洗、邊還納、邊縫合。本文病例嚴重Ⅲ區(qū)鞏膜裂傷位置靠后，形態(tài)不規(guī)則，縫合十分棘手。我們優(yōu)先縫合靠近角鞏膜緣處裂傷，再利用預留縫線尾部的牽拉力暴露剩余部分，并依次順沿第一針繼續(xù)縫合，成功縫合剩余裂傷組織。在手術過程中應做到邊縫合邊還納，盡量減少組織嵌頓，降低眼內炎的發(fā)生率。術中無法還納的玻璃體組織，應在傷口閉合后用棉簽輕輕蘸起并剪除。對于此類嚴重的Ⅲ區(qū)鞏膜裂傷，縫線牽引的方式聯(lián)合鞏膜間斷縫合術，可以縮短手術時間并為裂傷順利對位縫合創(chuàng)造了條件。此外，本文病例的裂傷位于眼球7點鐘位置，裂傷走形于內直肌與下直肌之間，并未被直肌遮蔽從而縮短了手術時間，減少了手術并發(fā)癥，一期手術取得成功。綜上所述，最大限度恢復眼球的完整性和解剖功能，同時順利完整取出異物，是一期處理眼內巨大磁性異物合并嚴重Ⅲ區(qū)鞏膜裂傷治療的關鍵，急診規(guī)范且有效的處理方式至關重要。