黎秋晗 ，晏丕軍 ，徐 勇

(1．西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 臨床技能中心，四川 瀘州 646000；2. 西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌科，四川 瀘州 646000)

糖尿病(diabetes millitus，DM)和骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)都是當今社會的高發(fā)病率、高致死率和致殘率的嚴重公共衛(wèi)生問題[1]。Albright等[2]在1948年就發(fā)現(xiàn)糖尿病與骨質(zhì)疏松相關(guān)，并首次提出糖尿病性骨質(zhì)疏松癥(diabeticosteoporosis，DOP)的概念。糖尿病通過多種機制影響骨代謝，導致出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，患者骨折風險提高，但其具體機制復雜并未完全闡明。目前研究發(fā)現(xiàn)慢性炎癥及氧化應(yīng)激是導致糖尿病及骨質(zhì)疏松發(fā)生的重要病理生理因素，中性粒細胞/淋巴細胞比率(NLR)、紅細胞分布寬度(RDW)、血小板平均體積(MPV)、尿酸(UA)、總膽紅素(TBIL)與某些慢性炎癥及氧化應(yīng)激反應(yīng)關(guān)系密切。因此，本研究擬比較2型糖尿病患者合并不同程度骨質(zhì)條件患者的NLR、RDW、MPV、UA、TBIL差異，分析其與骨質(zhì)疏松的相關(guān)性，為這類患者的骨質(zhì)疏松防治提供理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究納入2014年8月至2015年8月西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科380例糖尿病患者作為受試者。納入標準：(1)符合1999年WHO糖尿病診斷標準；(2)女性為絕經(jīng)后婦女；(3)男性年齡>60歲；排除標準：(1)其他類型糖尿??；(2)合并嚴重心、肝、腎、腦的損害；(3)各種感染性疾病、風濕免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、手術(shù)、骨折；(4)嚴重的缺氧或應(yīng)激情況；(5)影響糖和骨代謝、或近期服用激素替代治療的患者。

1.2 檢測指標

記錄患者姓名、年齡、性別、糖尿病病程、收縮壓、舒張壓、身高、體重，并計算體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)，采集患者既往史及現(xiàn)病史，所有入組患者晚10：00后禁食禁水8 h以上，于次日清晨抽取肘靜脈血，血標本采集后立即送至本院檢驗科進行血常規(guī)、肝腎功、血脂、血糖等的檢測，計算NLR)，所有患者均采用雙能X線骨密度測定儀(dual energy X-ray absorptiometry, DEXA)(LUNAR DPX-NT，美國)進行骨密度檢測。骨密度值測量后取腰1-腰4(L1-L4)平均骨密度及股骨頸、Wards三角、粗隆間骨密度。

1.3 分組及研究方法

基于腰椎和左髖部兩個部位的骨密度值的T值對患者骨量進行判斷，≥-1.0 SD為正常，-2.5 SD

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析。服從正態(tài)分布的連續(xù)性計量資料以均數(shù)±標準差(mean±SD)表示，服從正態(tài)分布且方差齊的計量資料組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法；不服從正態(tài)分布方差不齊的采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料的組間比較采用卡方檢驗，使用率或構(gòu)成比表示；雙變量正態(tài)分布采用Pearson直線相關(guān)，非正態(tài)分布采用Spearman秩相關(guān)；多因素分析采用Ordinal回歸，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組間一般資料的比較

本研究顯示年齡及BMI在骨質(zhì)疏松組、骨量減少組、骨量正常組中存在統(tǒng)計學差異(P<0.05)，骨質(zhì)疏松組患者年齡明顯更大(P<0.05)，BMI則是在骨質(zhì)疏松組較其余兩組小(P<0.05)，但兩者在骨量正常組中與骨量減少組間均無明顯差異(P>0.05)；性別在三組中也存在統(tǒng)計學差異(P<0.05)，但糖尿病病程、收縮壓、舒張壓、空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbAlc)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)在三組中均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表1。

2.2 三組間NLR、RDW、MPV、TBIL、UA的比較

NLR、RDW、MPV、UA、TBIL在骨質(zhì)疏松組、骨量減少組和骨量正常組中存在統(tǒng)計學差異(P<0.05)。NLR、MPV在骨質(zhì)疏松組較其余兩組增加，RDW在三組間并未呈現(xiàn)上升或者下降的趨勢，

表1 骨質(zhì)疏松、骨量減少和骨量正常組間一般資料比較

NLR、RDW、MPV在骨量減少組和骨質(zhì)疏松組間均未存在明顯的差異(P>0.05)，TBIL則呈現(xiàn)骨質(zhì)疏松組較其余兩組逐漸下降相反的變化，并未在其余兩組間存在差異，UA在三組間均存在統(tǒng)計學差異(P<0.001)，但并未呈現(xiàn)上升或者下降的趨勢。見表2。

表2 骨質(zhì)疏松、骨量減少和正常組間NLR、RDW、MPV、TBIL、UA的比較

2.3 各指標與骨密度相關(guān)性

2型糖尿病患者年齡、NLR、RDW、MPV、UA與L1-L4平均骨密度及股骨頸、Wards三角、粗隆間骨密度呈負相關(guān)，其與L1-L4平均骨密度的相關(guān)系數(shù)分別為(r=-0.511，-0.118，-0.538，-0.633，-0.367,P<0.05)；與股骨頸骨密度相關(guān)系數(shù)分別為(r=-0.244，-0.136，-0.523，-0.556，-0.306，P<0.05)；與wards三角的相關(guān)系數(shù)分別為(r=-0.228，-0.131，-0.196，-0.084，-0.031，P<0.05)，與粗隆間的相關(guān)系數(shù)分別(r=-0.161,-0.118,-0.121,-0.067,-0.308,P<0.05)；BMI、TBIL與L1-L4平均骨密度骨密度呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為(r=0.357，0.665；0.383，0.568；0.377，0.376；0.391，0.394，P<0.05)。糖尿病病程、空腹血糖及HbA1c與L1-L4及股骨頸、Wards三角、粗隆間骨密度無相關(guān)性，見表3。

2.4 各指標間的多元ordinal回歸分析

根據(jù)2型糖尿病患者骨質(zhì)條件分為骨量正常組，骨量減少組及骨質(zhì)疏松組作為因變量，以一般情況生化指標和NLR、RDW、MPV、UA、TBIL為自變量，采用根據(jù)(P<0.1)逐步篩選出年齡、性別、BMI、總膽固醇、低密度脂蛋白、NLR、RDW、MPV、UA、TBIL這10個變量為自變量，進行Ordinal回歸分析，并利用公式OR=exp(B)計算OR值,最終年齡、男性、BMI、NLR、UA、TBIL與骨質(zhì)疏松相關(guān)，OR值分別為2.347，0.473，0.470，2.208，0.420和1.013；其中，年齡、NLR、UA為骨質(zhì)疏松的危險因素(OR=2.208,1.013，P<0.05)，相比于男性，女性發(fā)生骨質(zhì)疏松的風險性更大，同樣為其危險因素；BMI、TBIL為骨質(zhì)疏松的保護性因素(OR=0.470,0.420，P<0.05)。見表4。

表3 各指標與骨密度的相關(guān)性

表4 各指標間的多元ordinal回歸分析

3 討 論

糖尿病和骨質(zhì)疏松癥是兩類常見的慢性疾病，糖尿病患者合并骨質(zhì)疏松的發(fā)病機制復雜。目前認為可能與胰島素絕對或相對不足、高血糖、炎癥介質(zhì)和氧化應(yīng)激等因素相關(guān)[3]。長期高血糖患者體內(nèi)β細胞衰竭，胰島素絕對或相對不足，長期高血糖狀態(tài)下成骨細胞的增殖、分化受影響，同時細胞因子IL-1、IL-6能介導TNF-α對破骨細胞的誘導作用，破骨細胞的活性增強，促進破骨細胞的分化，增強骨吸收，導致骨吸收大于骨形成，最終導致糖尿病性骨質(zhì)疏松的形成。隨后的研究也表明[4]，高血糖通過AGEs形成—氧化應(yīng)激—蛋白激酶C活化途徑，誘導成骨細胞的凋亡、抑制成骨細胞增殖、分化，進而導致其功能的下降，造成骨質(zhì)疏松[4]。

近來研究表明，炎癥在骨重建中發(fā)揮著重要的作用，是骨質(zhì)疏松的危險因素[5-6]。中性粒細胞/淋巴細胞比率(NLR)作為一種新型炎癥標志物，具有簡單、無創(chuàng)性、經(jīng)濟性的特點。有研究表明NLR與多種疾病預后相聯(lián)系，如：冠心病、潰瘍性結(jié)腸炎、急性闌尾炎、惡性腫瘤、血液透析尿毒癥等[7-10]。隨著近年來對NLR認識的深入，NLR在糖尿病、代謝綜合癥等疾病中的作用也逐漸得到重視。對于NLR與2型糖尿病微血管病變之間的關(guān)系國內(nèi)外已有相關(guān)研究。Azab等[11]和Afsar等[12]研究證實NLR對早期糖尿病腎病(DN)具有預測價值。然而目前關(guān)于NLR與骨質(zhì)疏松的關(guān)系國內(nèi)外文獻報道較少。Huang等[13]對圍絕經(jīng)期的婦女進行研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生骨質(zhì)疏松的婦女外周血的NLR值升高并與骨密度呈正相關(guān)，表明NLR可用于圍絕經(jīng)期女性骨質(zhì)疏松發(fā)生的預測。Ozturk等[14]研究發(fā)現(xiàn)老年骨質(zhì)疏松癥患者中NLR與其腰椎和股骨骨密度呈負相關(guān)，并且其血清中NLR水平高于無骨質(zhì)疏松癥患者,說明炎癥在骨重建中發(fā)揮重要作用，NLR為預測骨質(zhì)疏松發(fā)生的獨立危險因素。以上這些研究均反映無論是炎癥細胞還是炎癥因子均對骨質(zhì)疏松的發(fā)生發(fā)展產(chǎn)生重要影響。本研究與上述既往研究結(jié)果一致，表明炎癥與骨質(zhì)疏松密切相關(guān)。

氧化應(yīng)激破壞細胞內(nèi)氧化還原的平衡，影響細胞活力。2004年，Dandona等[15]提出的引起糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)病的統(tǒng)一機制學說(即OS)， 認為在持續(xù)高糖狀態(tài)下，線粒體活性氧自由基生成增加的作用可能導致糖尿病各種并發(fā)癥。體外研究表明氧化應(yīng)激抑制成骨細胞分化，誘導成骨細胞損害和凋亡，因此 氧化應(yīng)激過程可能參與糖尿病骨損害[16]。谷胱甘肽過氧化物酶、超氧化物歧化酶等氧化應(yīng)激指標，由于價格昂貴且檢測具有一定難度，難以用于骨質(zhì)疏松癥的篩查。而最近的研究發(fā)現(xiàn)在抑制氧化脂質(zhì)和脂蛋白的生理條件下膽紅素作為一種有效的抗氧化劑，并且作為一種強有力的抗氧化劑參與胰島素受體/胰島素生長因子-1信號級聯(lián)通路通過膽綠素還原酶循環(huán)[17]。還有報道表明膽紅素能提供抗炎作用，能為骨量丟失提供保護。Kim等[18]研究表明總膽紅素水平與絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松發(fā)生率呈負相關(guān)。在近期的一項研究發(fā)現(xiàn)，高血清濃度的總膽紅素水平作為髖部骨量丟失的保護因素。本研究表明總膽紅素水平是骨質(zhì)疏松的保護性因素，與既往研究結(jié)果相一致。尿酸(UA)作為一種抗氧化劑對抗與年齡和疾病相關(guān)的氧化應(yīng)激，高尿酸血癥時可能促進血管平滑肌增生，致使內(nèi)皮細胞功能損害，與心血管系統(tǒng)疾病、糖尿病、骨質(zhì)疏松癥等相關(guān)[19]。Dehghan A等[20]研究證明絕經(jīng)后婦女高濃度水平的尿酸與較高的骨量、較低的骨代謝相關(guān)，并且具有較低的脊柱骨折發(fā)生率。本研究表明尿酸是骨質(zhì)疏松的危險因素，與既往研究結(jié)果存在一致性，對于尿酸水平與骨密度的改變也有部分矛盾爭論點。最近有學者認為，低水平的尿酸與較低的骨密度值相聯(lián)系，能夠降低骨密度值，而正常或者偏高水平的尿酸有升高骨密度值并且降低骨質(zhì)疏松及骨折的發(fā)生風險[21]。大量研究表明正常水平的UA值與多部位的BMD呈正相關(guān)，其發(fā)生骨折風險較低，是骨質(zhì)疏松的保護性因素[22-23]。

本研究結(jié)果提示年齡、女性是骨質(zhì)疏松的危險因素。骨質(zhì)疏松發(fā)病率隨年齡增加而升高。Aggarwal等[24]研究指出，增齡成為骨質(zhì)疏松的獨立危險因素。在健康女性的首發(fā)觀察性研究中，包含了93000名患有2型糖尿病的絕經(jīng)后婦女與非2型糖尿病患者相比發(fā)生骨折的風險為20%，表明隨著年齡增加，絕經(jīng)后婦女患骨質(zhì)疏松及其骨折的風險明顯增加[25]。表明相比于男性，女性發(fā)生骨質(zhì)疏松的風險性更大，年齡和女性是骨質(zhì)疏松癥一個很重要的危險因素。本研究中BMI是骨質(zhì)疏松的保護性因素。在肥胖人群里，常可發(fā)現(xiàn)伴發(fā)骨質(zhì)疏松，但肥胖和骨質(zhì)疏松的關(guān)系目前仍存在爭議。有研究顯示，肥胖和骨代謝在許多通路上存在聯(lián)系，瘦素、脂聯(lián)素、胰島素或胰淀素及雌激素參與了這一通路[26]。流行病學研究發(fā)現(xiàn)，低體重者與較低的BMD聯(lián)系，因此有著更高的骨折風險性說明低BMI是骨折的危險因素，肥胖是骨質(zhì)疏松的保護性因素[27]；但Kanazawa等[28]研究表明BMI>24 kg/m2的T2DM男性患者會增加脊柱多發(fā)椎骨骨折風險；也有研究表明，超重或肥胖對骨強度無益，其骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率明顯高于體重正常人群，是骨質(zhì)疏松的危險因素[29-31]。本研究結(jié)果表明BMI是骨質(zhì)疏松的保護性因素，與國內(nèi)外近年來部分研究結(jié)果具有一致性。

RDW的升高反映紅細胞內(nèi)穩(wěn)態(tài)的異常包括紅細胞生成障礙和異常的紅細胞生存，這可能歸因于如端粒酶長度縮短、氧化應(yīng)激、炎癥、營養(yǎng)狀況差、血脂異常、高血壓、紅細胞碎片和促紅細胞生成素功能改變等各種潛在的代謝異常影響[32]。Afonso等[33]的研究證實在糖尿病患者中RDW與尿微量白蛋白(UmAlb)水平呈正相關(guān),表明早期對于RDW的檢測對糖尿病腎病(DN)的診斷提供指導性意義。因此說明RDW促進了T2DM患者微血管病變的進程。Garbharran等[34]研究表明RDW作為一個預測髖部骨折后死亡率的指標。隨后Lv H等[35]研究中表明，貧血患者比非貧血患者RDW高，HB與RDW呈負相關(guān)，因此貧血本身是一個重要的預測髖部骨折全因死亡率的因素。對于貧血性髖部骨折的死亡率，既往RDW價值在于貧血的鑒別診斷而不在于對其死亡率預后價值的評估，這個研究結(jié)果與之前對RDW的研究集中于循環(huán)系統(tǒng)相一致[36]。該研究進一步表明，RDW作為一個對非貧血性髖部骨折死亡率的長期預測指標，但是并未闡述RDW與骨質(zhì)疏松及骨質(zhì)疏松性骨折的相關(guān)性。目前RDW與骨質(zhì)疏松及骨質(zhì)疏松性骨折的研究尚不足。MPV被廣泛用于評價血小板的活化和功能狀態(tài)。大量研究報道血小板的功能大小及體積的改變可能與骨質(zhì)疏松相關(guān)。Li XS等[37]對410位絕經(jīng)后婦女進行研究，結(jié)果表明骨質(zhì)疏松癥患者MPV值較高，且MPV是與BMD值關(guān)系緊密，MPV的增加是BMD下降的重要因素。研究報道與對照組相比發(fā)生股骨頸和粗隆間骨折的組MPV值顯著升高，提示MPV能夠預測老年患者的髖部骨折[38]。本研究未發(fā)現(xiàn)RDW、MPV與骨質(zhì)疏松的相關(guān)性，與既往研究結(jié)果并不一致，原因可能是樣本量較小，藥物對兩個指標的影響，回顧性研究中的選擇和回憶偏倚等難以避免。

本研究分析NLR、RDW、MPV、TBIL、UA5個指標與骨質(zhì)疏松的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)其均一定程度參與炎癥及氧化應(yīng)激的過程。2糖尿病患者發(fā)生骨質(zhì)疏松有關(guān)的因素有年齡、女性、BMI、NLR、TBIL、UA，無關(guān)因素有RDW和MPV。鑒于本研究的發(fā)現(xiàn)和一定的局限性，炎性指標與糖尿病及骨質(zhì)疏松的相關(guān)性及機制還有待今后進一步深入研究。