鐘曉麗　孫忠楠

【摘要】 目的：對(duì)比中晚期宮頸癌患者運(yùn)用適形強(qiáng)調(diào)放療（IMRT）和容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放療（VMAT）治療對(duì)預(yù)后的影響。方法：選取2018年6月-2019年6月筆者所在醫(yī)院收治的中晚期宮頸癌患者90例，按照隨機(jī)原則分為觀察組（VMAT治療）和對(duì)照組（IMRT治療），各45例。對(duì)比兩組近期腫瘤控制率和早、晚期不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果：觀察組近期腫瘤控制率為95.56%，與對(duì)照組的93.33%比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組早期不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組晚期放射性膀胱炎發(fā)生率為15.56%，放射性腸炎發(fā)生率為11.11%，均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)中晚期宮頸癌患者運(yùn)用IMRT和VMAT治療的近期效果相當(dāng)，且在早期不良反應(yīng)方面無(wú)顯著差異，但VMAT能夠更好地保護(hù)危及器官，晚期不良反應(yīng)較少，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 中晚期宮頸癌 IMRT VMAT 疾病預(yù)后

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.16.014 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2020）16-00-03

Effects of IMRT and VMAT on the Prognosis of Patients with Advanced Cervical Cancer/ZHONG Xiaoli， SUN Zhongnan. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（16）： -39

[Abstract] Objective： To compare the effects of intensity modulated radiation therapy （IMRT） and volumetric modulated arc therapy （VMAT） on the prognosis of patients with advanced cervical cancer. Method： From June 2018 to June 2019， 90 patients with advanced cervical cancer admitted to the hospital were selected and randomly divided into the observation group （VMAT treatment） and the control group （IMRT treatment）， 45 cases in each group. Short-term tumor control rate and incidences of early and late adverse reactions were compared between the two groups. Result： The short-term tumor control rate in the observation group was 95.56%， compared with 93.33% of the control group， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. The incidence of early adverse reactions was compared between the two groups， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. In the observation group， the incidence of late radiation cystitis was 15.56%， and the incidence of radiation enteritis was 11.11%， which were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The short-term therapeutic effect of IMRT and VMAT in the treatment of advanced cervical cancer is the same， and there is no significant difference in the early adverse reactions. However， VMAT can better protect the organs at risk and has fewer late adverse reactions， so it is worth promoting its application.

[Key words] Advanced cervical cancer IMRT VMAT Prognosis of disease

First-authors address： Yantaishan Hospital， Yantai City， Yantai 264025， China

宮頸癌對(duì)婦女的身體健康危害極大。在宮頸癌治療中，放療發(fā)揮著十分重要的作用，特別是對(duì)于中晚期宮頸癌患者。傳統(tǒng)的三維適形放療和兩野對(duì)穿照射很難獲得理想的靶區(qū)劑量分布，且較高劑量的照射會(huì)對(duì)靶區(qū)臨近組織如部分小腸、直腸和膀胱產(chǎn)生損傷[1-3]。近年來(lái)，隨著現(xiàn)代放療技術(shù)的不斷發(fā)展及運(yùn)用，適形強(qiáng)調(diào)放療（IMRT）和容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放療（VMAT）技術(shù)逐漸應(yīng)用于宮頸癌治療中，能夠使不同的照射劑量分布于不同的靶區(qū)組織內(nèi)，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)治療方法的弊端。此外，IMRT和VMAT技術(shù)不僅能夠有效提高腫瘤控制率，還能降低并發(fā)癥發(fā)生率，使患者的生活質(zhì)量得到顯著改善[4-5]。本文主要探討中晚期宮頸癌患者運(yùn)用IMRT和VMAT治療對(duì)預(yù)后的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月-2019年6月筆者所在醫(yī)院收治的中晚期宮頸癌患者90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理學(xué)組織切片檢查確診為中晚期宮頸癌;（2）預(yù)計(jì)生存時(shí)間>2年。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）處于妊娠期和哺乳期;（2）嚴(yán)重心、腦血管疾病。按照隨機(jī)原則分為觀察組和對(duì)照組，每組45例。觀察組年齡42～76歲，平均（59.66±9.75）歲;疾病類(lèi)型：腺癌、鱗癌、其他類(lèi)型分別為8、34、3例。對(duì)照組年齡38～72歲，平均（55.38±9.12）歲;疾病類(lèi)型：腺癌、鱗癌、其他類(lèi)型分別為5、35、5例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 同步放化療 除了對(duì)患者進(jìn)行放射治療外，還需進(jìn)行順鉑（浙江亞太藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163541）化療，用藥劑量為40 mg/m2，1次/周，共治療4～5次。

1.2.2 固定體位及CT掃描 協(xié)助患者采取仰臥位，雙手抱肘并妥善放置于額眉部，雙腿自然并攏，以熱塑體膜固定體位。行CT掃描前囑患者充盈膀胱，在患者保持自由呼吸的狀態(tài)下采用CT定位機(jī)實(shí)施放療前定位，掃描范圍為第三腰椎上緣至坐骨結(jié)節(jié)下緣下5 cm，掃描層間距為0.5 cm或0.3 cm。掃描結(jié)束后，將CT模擬定位圖像傳輸至醫(yī)科達(dá)Oncentra三維放射治療計(jì)劃系統(tǒng)工作站中，由臨床放療醫(yī)師勾畫(huà)出危及器官和靶區(qū)。

1.2.3 定義臨床靶體積 臨床靶體積主要包括原發(fā)腫瘤區(qū)和盆腔淋巴結(jié)引流區(qū)。其中原發(fā)腫瘤區(qū)（GTV）包含宮頸、子宮及陰道（視侵犯程度）等部位，盆腔淋巴結(jié)引流區(qū)包含閉孔、宮旁、髂總、骶前、髂外、髂內(nèi)、腹股溝深淋巴結(jié)（視侵犯程度）。臨床靶區(qū)（CTV）的具體勾畫(huà)部位：以腹主動(dòng)脈分叉處為上界，閉孔下緣為下界，以髂淋巴結(jié)、子宮體或?qū)嶓w瘤為標(biāo)準(zhǔn)，大約旁開(kāi)7 mm。

1.2.4 IMRT、VMAT治療計(jì)劃設(shè)計(jì) 將靶區(qū)勾畫(huà)好后，由物理師在三維放射治療計(jì)劃系統(tǒng)工作站中設(shè)計(jì)治療計(jì)劃。對(duì)兩組均進(jìn)行6MV X線(xiàn)照射治療，CTV處方劑量為50 Gy，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者處方劑量為60 Gy，經(jīng)25～28次照射完畢。對(duì)照組IMRT治療計(jì)劃設(shè)計(jì)7個(gè)共面射野，每個(gè)射野間隔51°或52°。觀察組VMAT治療計(jì)劃設(shè)計(jì)雙弧治療，機(jī)架首先自182°順時(shí)針旋轉(zhuǎn)至178°，然后自178°逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)至182°。在外照射14～20次過(guò)程中需加入近距離后裝治療，即A點(diǎn)DT 30 Gy，分5次治療。如患者為陰道受侵者，需要利用陰道模實(shí)施近距離補(bǔ)量照射，DT 10 Gy，分2次治療。處方劑量的主要要求為：（1）處方劑量將95%的靶區(qū)包繞;（2）CTV內(nèi)特別是在GTV內(nèi)不存在冷點(diǎn)，PTV內(nèi)不存在熱點(diǎn)，直腸前壁和膀胱后壁無(wú)高劑量區(qū)存在。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治療3個(gè)月后，對(duì)患者實(shí)施血常規(guī)、CT、MRI、宮頸液基細(xì)胞等相關(guān)檢查，并對(duì)比兩組近期（3個(gè)月）腫瘤控制率（腫瘤無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、無(wú)復(fù)發(fā)及增大情況，表明腫瘤得到有效控制）及早、晚期不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組近期腫瘤控制率比較

觀察組腫瘤控制率為95.56%（43/45），對(duì)照組腫瘤控制率為93.33%（42/45），兩組腫瘤控制率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=1.096，P=0.622）。

2.2 兩組早期不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組早期不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組晚期不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組放射性膀胱炎及放射性腸炎發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

在女性生殖系統(tǒng)疾病中，宮頸癌的發(fā)病率較高，主要治療方法為手術(shù)及放療[6]。在宮頸癌等盆腔腫瘤放療中，IMRT是主要手段之一，能夠?qū)⒏叩妮椛鋭┝糠植加谀[瘤區(qū)域內(nèi)，而對(duì)周?chē)＝M織的影響較小[7-8]。對(duì)于VMAT放療，在不間斷放出射線(xiàn)束過(guò)程中能夠?qū)χ委煓C(jī)機(jī)架的準(zhǔn)直器角度、照射野形狀、照射劑量率及運(yùn)動(dòng)速度進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)，以便使治療自由度增加，最終生成適形度更高、靶區(qū)均勻性更好的劑量分布[9-10]。

本文通過(guò)對(duì)比中晚期宮頸癌患者運(yùn)用IMRT和VMAT治療對(duì)預(yù)后的影響，結(jié)果顯示，觀察組近期腫瘤控制率為95.56%，與對(duì)照組的93.33%比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），和李丹明等[11]研究中的IMRT組和VMAT組近期有效率分別為94.4%和100%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）的結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，兩組早期不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組在照射半量時(shí)，主要不良反應(yīng)為短期腹瀉。在放療后期，對(duì)照組出現(xiàn)較為嚴(yán)重的嘔吐、惡心癥狀，且出現(xiàn)了由痔瘡出血而引發(fā)便血的情況。分析原因可能為：通過(guò)VMAT治療會(huì)使腸道中高劑量體積減小，而腸道低劑量區(qū)的體積會(huì)相應(yīng)增加，使腸管受到過(guò)度刺激而導(dǎo)致腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，從而發(fā)生腹瀉，但機(jī)體適應(yīng)后可迅速緩解。IMRT放療后期出現(xiàn)嚴(yán)重的嘔吐、惡心癥狀可能和放療后期中高劑量的照射有關(guān)[12-13]。本研究顯示，觀察組遠(yuǎn)期放射性膀胱炎發(fā)生率（15.56%）、放射性腸炎發(fā)生率（11.11%）均低于對(duì)照組（P<0.05），表明相比于IMRT治療，運(yùn)用VMAT治療更能保護(hù)膀胱、小腸及直腸等危及器官。

綜上所述，對(duì)中晚期宮頸癌患者運(yùn)用IMRT和VMAT治療的近期效果相當(dāng)，且近期不良反應(yīng)也無(wú)顯著差異。但VMAT治療能夠更好地保護(hù)危及器官，降低晚期放射性損傷。因此，在中晚期宮頸癌患者治療過(guò)程中，VMAT是一項(xiàng)十分重要的治療手段。

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（收稿日期：2020-02-03） （本文編輯：李盈）