李想俁

河北省邢臺市巨鹿縣是國家級貧困縣，全縣60歲以上老年人口有7.8萬人，占總人口的18.2%，其中失能、半失能老人4000多人。2013年，巨鹿縣進行了一項改革：將鄉(xiāng)村衛(wèi)生院、衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村養(yǎng)老院、幸福院整合在一起，以此來提高老人的醫(yī)療和護理質量，在一定程度上滿足了老年群體有病治病、無病療養(yǎng)、醫(yī)療保健型養(yǎng)老的需求。

作為世界上老年人口最多的國家，中國早已進入老齡社會。截至2019年底，全國60歲及以上的老人已達2.54億，占總人口的18.1%。而據(jù)聯(lián)合國測算，到本世紀中葉，中國超過60歲的老人將有近5億人。

而原國家衛(wèi)計委發(fā)布的《中國家庭發(fā)展報告2016》顯示，八成以上完全自理老人的生活照料首選依靠自己。不完全自理老年人僅有54.4%有其他成員家庭照料。子女是完全失能老人最主要的照料者，近20%的完全失能老人缺乏他人照料。身體病痛多、生活難自理、生病時無人照顧，是老年群體面對的最大的三個困難，而醫(yī)療與護理則是老年人養(yǎng)老最急迫的需求。

在這樣的背景下，醫(yī)療服務與養(yǎng)老保障相結合的新型養(yǎng)老模式成為國家重點培育的養(yǎng)老服務新方向。在全國多個地區(qū)，各種不同形式的醫(yī)養(yǎng)結合實踐、試點紛紛涌現(xiàn)。巨鹿縣的做法，正是農村地區(qū)探索醫(yī)養(yǎng)結合道路的一次探索。

貧困縣的醫(yī)養(yǎng)結合之路

在推進醫(yī)養(yǎng)結合的過程中，巨鹿縣面臨的最大問題是資金缺口。巨鹿縣衛(wèi)健局副局長張建一告訴《中國新聞周刊》，在早期，國家具體的優(yōu)惠補貼政策還比較少，當時主要以民政系統(tǒng)對養(yǎng)老院的床位補貼為主。但這點補貼仍不足以覆蓋醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的各項成本，進而造成醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的價格較高。完全失能老人每月3600元的收費標準，對于普通老人特別是農村老人是難以負擔的。

巨鹿面臨的這一困境在國家出臺具體政策后得到一定程度的解決。2015年，國家公布了《關于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合的指導意見》。2016年9月，邢臺市成為第二批40個國家級醫(yī)養(yǎng)結合試點單位之一。

對巨鹿縣醫(yī)養(yǎng)結合有實質性推動作用的，是2016年6月，人社部印發(fā)的《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》。兩個月之后，邢臺市巨鹿縣成為重度失能人員長期護理保險的試點。

在張建一看來，長期護理保險試點的開展為巨鹿縣的醫(yī)養(yǎng)結合提供了資金保障。長期護理保險是以社會互助共濟方式籌集資金，對經(jīng)評估達到一定護理需求等級的長期失能人員，為其提供與生活密切相關的醫(yī)療護理服務或資金保障的社會保險制度。該險種作為“五險”之外的第六種保險，能夠有效解決失能老人的長期護理保障問題。

2018年4月15日，醫(yī)護人員在河北省巨鹿縣南大韓村菘樂敬老院為老人測量血壓。圖/新華

在運行中，長期護理險的繳費標準為每人每年50元，其中城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饟?0元，財政補貼4元，民政福利彩票基金擔負3元，即居民個人只需繳納3元。如果屬于城鄉(xiāng)低保、五保、重度殘疾、重點優(yōu)撫對象、貧困人口等特殊人員，政府還會全額資助個人繳費部分。居民參保后即可享受醫(yī)療專護、機構護理和居家護理的三檔定額報銷。以醫(yī)療專護為例，參保老人在屬于二級醫(yī)院的巨鹿縣醫(yī)院接受醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務，每月應付3600元，刨去65%的長期護理險報銷額度后，個人每月只需擔負1260元。在服務標準上，該縣設定醫(yī)療專護、機構護理和居家護理三類定額報銷等次。醫(yī)療專護一級醫(yī)院每人每天90元、二級醫(yī)院120元，機構護理每人每天50元，居家護理不設起付線每人每天20元。

2017年4月，巨鹿縣又啟動了中度失能人員護理險。此后，巨鹿縣對長期護理險制度進一步延伸，在原有基礎上，增加居家護理服務，讓不愿離家、經(jīng)濟條件不好的失能人員足不出戶也能享受到專業(yè)照護。

張建一表示，在縣域內接受醫(yī)護服務的，長期護理險的報銷比例為定額的65%。長期護理險的實施，有效減輕了一般收入家庭和貧困人口的養(yǎng)老經(jīng)濟負擔。與此同時，醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的推進又盤活了基層醫(yī)療機構的資源，拓寬了服務范圍，形成了醫(yī)療衛(wèi)生機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）與養(yǎng)老服務機構（敬老院、幸福家等）“兩院一體”“兩院融合”的一體化管理服務模式

目前，巨鹿縣在鄉(xiāng)鎮(zhèn)層面，目前已建成8家以衛(wèi)生院為依托的醫(yī)養(yǎng)結合中心，覆蓋周邊農村和貧困人群約20萬人，另有2家醫(yī)養(yǎng)結合中心正在建設或提升改造。

但長期護理險并未能完全解決醫(yī)養(yǎng)結合所面臨的問題。目前，醫(yī)養(yǎng)結合的盈利仍然微乎其微，還停留在民生工程的層面，距離產(chǎn)業(yè)化還有一定距離。張建一也表示，在巨鹿，醫(yī)養(yǎng)結合的推進主要以公立醫(yī)院為主體，社會資本參與較少。究其原因，還是醫(yī)養(yǎng)結合為代表的養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)門檻高、回報率低、投入大、時間周期長，且目前的融資和土地審批難度較大。而這些問題的解決，則有賴于鼓勵社會資本進入醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的政策落到實處。

此外，張建一坦言，護工難招是基層醫(yī)養(yǎng)結合實踐中遇到的一大問題。當?shù)厝说挠^念和工作待遇是招聘護工的主要障礙。同時在職護工也存在專業(yè)護理素養(yǎng)不到位，只能進行基礎的生活護理的問題。

待解難題

眼下，巨鹿縣等地作為試點設立的長期護理險制度成了醫(yī)養(yǎng)結合業(yè)內關注的焦點。人社部官網(wǎng)顯示，截至2017年底，全國已有15個城市開展長期護理保險制度試點工作，參保人數(shù)超過4400萬，當年受益7.5萬余人。

目前，長期護理險的經(jīng)費來源是各省醫(yī)保資金的結余部分。在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，醫(yī)保結余通常較多，地方政府也有意愿拿出一部分結余資金進行長期護理險的探索。但在一些經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，醫(yī)保資金通常是有缺口的，因此長期護理險的推行就會受到制約。有業(yè)內人士分析稱，長期護理險將繼續(xù)擴大試點范圍，但尚無全面鋪開的計劃。

北京大學醫(yī)學部醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)研究中心主任李鷹認為，日本的介護險是中國長期護理險最有借鑒價值的先例。日本早在1997年就出臺了《介護保險法》，并于2000年正式建立了介護保險制度。

根據(jù)《介護保險法》，日本40歲以上的全體國民都必須參加這一保險，根據(jù)收入水平的不同，繳納不同額度的保費。參保人滿65歲后，如有護理需求，可向政府部門提出申請，由有關部門和專業(yè)醫(yī)生對其進行調查評估，確定其所需護理的等級，然后接受相應的服務。

介護險將護理需求從最低的“需要援助1（能夠獨立如廁、進食）”到最高的“需要介護5（臥床不起）”，一共被分為7個等級。根據(jù)等級不同，每月支出的上限也有所不同。無論身處哪一等級，在上限范圍以內的費用，個人只需支付10%，由國家承擔90%;超過上限的部分，則由個人全額承擔。

但參照日本介護險全面鋪開長期護理險的觀點，在國內也遭到了一些人的反對。反對者認為，在五險之上再強制職工和居民繳納第六種保險，會加重企業(yè)和個人的負擔，推行上會有很大困難。

對此，李鷹建議，國家和地方財政可以考慮在每年的預算中設定對農村醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)服務的投入比例，建立農村醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)服務的長效性投入機制。政府可以單獨建立一個面向農村醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)產(chǎn)業(yè)的基金，對農村養(yǎng)老設施、衛(wèi)生院及養(yǎng)老院等升級改造的定向而且持續(xù)地投入。鼓勵和引導社會力量進入農村醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)服務市場，制定并落實相關扶持政策，比如土地置換帶動企業(yè)轉型發(fā)展和建設農村康養(yǎng)產(chǎn)業(yè)等，通過公建民營、公助民營、政府購買服務、優(yōu)惠補貼等方式。

醫(yī)養(yǎng)結合的配套政策也不夠明確。一些省份下發(fā)醫(yī)養(yǎng)結合的相關文件時，并未跟進制定相應實施細則，這就導致國家文件中的稅收、融資等優(yōu)惠政策無法真正落地。部分民營醫(yī)養(yǎng)結合機構由于各方面限制，無法獲得醫(yī)保、民政等部門相關補貼，造成民營機構運營壓力較大，信心和動力不足。社會資本的缺席，也會加大公立醫(yī)養(yǎng)機構的負擔，進而加大政府財政壓力。

李鷹團隊曾就農村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合在全國部分省市地區(qū)范圍內進行了調研，結果發(fā)現(xiàn)，在現(xiàn)行制度下，養(yǎng)老機構由民政部門管理，醫(yī)療機構歸屬衛(wèi)健部門管理，醫(yī)保報銷由醫(yī)保部門管理。由于各部門之間的職責界定不同，各項政策、標準不統(tǒng)一，醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構常常只能夾在各個部門中間。業(yè)內人士認為，這種多頭管理是阻礙醫(yī)療與養(yǎng)老“無縫對接”最大的障礙。

2017年8月，國家衛(wèi)計委曾出臺《關于深化“放管服”改革激發(fā)醫(yī)療領域投資活力的通知》，推出了衛(wèi)生計生領域10項重點改革舉措，其中第一項就是取消養(yǎng)老機構內設診所的審批，改為實行備案制。業(yè)內人士指出，這一政策將明顯簡化申辦的流程和手續(xù)，但相關的條件、標準、門檻仍然存在。

對此，李鷹認為，需要從國家層面將農村養(yǎng)老服務發(fā)展納入脫貧攻堅和鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，整體規(guī)劃，統(tǒng)籌推進。國務院在2011年印發(fā)的《中國老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》中最早提出了醫(yī)養(yǎng)結合概念的雛形。而實踐中暴露出來的問題也反映出，如果由國務院牽頭負責醫(yī)養(yǎng)結合的推進，或能有效避免各部門之間的責權交叉及財權、人權、事權分散帶來的問題。