苑緒光，朱駿飛，光夢凱，汪 洋，鄒 東，張 曄

（中日友好醫(yī)院 口腔醫(yī)學(xué)中心，北京 100029）

干槽癥是牙齒拔除術(shù)后常見的一種并發(fā)癥，也稱為局限性牙槽骨骨炎、局限性骨髓炎、纖維蛋白溶解性骨炎等，主要表現(xiàn)為劇烈疼痛，可持續(xù)數(shù)天甚至更長時間，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。對其發(fā)生率文獻(xiàn)報道不一，差別較大，1%～60%不等，其中下頜阻生智齒拔除術(shù)后發(fā)生率較高，多數(shù)報道為5%～30%[1～3]。對于干槽癥的治療，我科采用鹽酸米諾環(huán)素軟膏和碘仿紗條填塞拔牙窩的方法，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

選取2016年3月～2018年12月就診于中日友好醫(yī)院口腔頜面外科干槽癥患者133 例，男58例、女75 例；年齡17～62 歲，平均（32.1±8.4）歲。其中我院拔牙術(shù)后干槽癥患者86 例，外院拔牙術(shù)后干槽癥就診于我科患者47 例；腐敗型11 例、非腐敗型122 例?；颊唠S機(jī)分為A 組（鹽酸米諾環(huán)素軟膏置于拔牙窩）44 例、B 組（碘仿紗條填塞拔牙窩）44 例、C 組（鹽酸米諾環(huán)素軟膏結(jié)合碘仿紗條填塞拔牙窩）45 例。

表1 2 組患者年齡、性別、牙位構(gòu)成情況

干槽癥來源牙位中，下頜阻生智齒為主、共122 例，其余為磨牙（上頜2 例、下頜6 例）、上頜智齒2 例和下頜前磨牙1 例，多為劈裂牙殘根殘冠。

1.2 干槽癥診斷標(biāo)準(zhǔn)

拔牙術(shù)后2～3d 出現(xiàn)傷口劇烈疼痛，向耳顳部、頜下區(qū)或頭頂部放散，一般止痛藥物無法鎮(zhèn)痛，嚴(yán)重時伴有發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大等全身癥狀[4，5]。牙槽窩內(nèi)空虛，或有腐敗壞死物質(zhì)，伴有惡臭者稱為腐敗型干槽癥；有劇烈疼痛和拔牙窩空虛，但沒有明顯腐敗物的稱為非腐敗型干槽癥。

1.3 治療方法

目前對于干槽癥（不論腐敗型或腐敗型），均不再建議反復(fù)搔刮牙槽窩骨壁[6]，口腔內(nèi)常規(guī)消毒，腐敗型干槽癥局部麻醉起效后，用刮匙去凈拔牙窩內(nèi)腐敗壞死物即可，非腐敗型干槽癥一般無明顯腐敗壞死物，盡量不要用刮匙搔刮，用3%雙氧水棉球反復(fù)擦拭拔牙窩干凈，生理鹽水沖洗拔牙窩，直至牙槽窩內(nèi)清潔無臭味。

A 組于舌側(cè)隔濕，牙槽窩內(nèi)注入鹽酸米諾環(huán)素軟膏，充滿即止。B 組按傳統(tǒng)方法，將碘仿紗條填滿牙槽窩，但注意松緊合適，縫合傷口。C 組先進(jìn)行A 組操作，將鹽酸米諾環(huán)素軟膏注入牙槽窩覆蓋骨壁，不必充滿，然后將碘仿紗條輕輕填塞至牙槽窩內(nèi)，縫合傷口?；颊?d 后復(fù)診，癥狀消失或緩解者不需再次處理，如仍存在明顯疼痛需要重復(fù)上述治療直至痊愈。

1.4 療效評價[7，8]標(biāo)準(zhǔn)

以患者主觀感受加臨床檢查判斷評價。顯效：患者疼痛感明顯緩解，基本無痛感，無張口受限，牙齦無紅腫；有效：患者疼痛緩解，偶有疼痛感，基本不影響正常生活，可伴有輕度張口受限，牙齦輕微紅腫；無效：疼痛無緩解甚至加重，張口受限加重，或口內(nèi)仍可存在明顯的腐臭味。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 均衡性試驗

為保證組間具有可比性，避免相關(guān)因素影響試驗結(jié)果，對患者的年齡、性別等基線情況進(jìn)行比較，表1示，3 組患者年齡、性別、牙位等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 療效情況

復(fù)查由1 名高年資醫(yī)師負(fù)責(zé)接診，按照既定標(biāo)準(zhǔn)評定治療效果，療效見表2。顯效率上C 組高于B 組，B 組高于A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；總有效率C 組與B 組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但2 組與A 組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。A 組的4 例無效患者，其中3 例繼續(xù)采用米諾環(huán)素軟膏治療，再次3d 后復(fù)查時2例顯效、1 例有效；另1 例因疼痛難忍拒絕該方案繼續(xù)處理，采用米諾環(huán)素軟膏加碘條治療，3d 后復(fù)查疼痛有效緩解。B 組1 例無效，處理牙槽窩后繼續(xù)采用填塞碘條治療，3d 后復(fù)查，疼痛有效緩解。

2.3 典型病例

患者楊某，28 歲，既往體健，就診于我科要求拔除左下智齒，手術(shù)順利，術(shù)后常囑，并給予口服頭孢呋辛酯片0.25g Bid，洛索洛芬鈉片60mg Prn。術(shù)后d3 出現(xiàn)左側(cè)傷口疼痛，輻射向顳部、頜下區(qū)，d4 復(fù)查檢查見張口度約3 指，拔牙窩處牙齦稍紅腫，未聞及明顯異味，檢查可見拔牙窩內(nèi)空虛，可觸及骨壁（圖1，見彩插二）。向患者交代病情后，口內(nèi)消毒，3%雙氧水棉球擦拭拔牙窩干凈，生理鹽水沖洗傷口，牙槽窩內(nèi)注入鹽酸米諾環(huán)素軟膏，充滿即止（圖2，見彩插二）。3d 后復(fù)診，患者訴疼痛明顯減輕。

表2 3 組患者的臨床效果比較

3 討論

干槽癥好發(fā)于下頜后牙，尤其是下頜阻生智齒，這與局部解剖因素相關(guān)，骨質(zhì)致密、血運(yùn)差、抗感染能力弱；其次，下頜阻生智齒拔除難度高，手術(shù)操作創(chuàng)傷相對較大，操作時間長；另外，下頜阻生智齒拔除后，拔牙窩骨腔大，傷口關(guān)閉不嚴(yán)，血塊容易脫落，口腔外來物也易進(jìn)入拔牙窩內(nèi)。本研究中，下頜阻生智齒拔牙術(shù)后干槽癥患者122例（91.7%），占大多數(shù)，其他牙位出現(xiàn)干槽癥的也多為劈裂牙殘根殘冠，這些牙齒在拔除時均存在難度高、創(chuàng)傷大、操作時間長的特點。

干槽癥主要表現(xiàn)為劇烈疼痛，非常影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量，其治療原則是徹底清創(chuàng)和隔離外界刺激，促進(jìn)骨表面肉芽組織的生長，緩解疼痛，從而達(dá)到愈合目的。干槽癥的主要病理表現(xiàn)為局限性骨炎、輕微的骨髓炎，最初為血塊的分解、破壞、脫落，繼而骨壁暴露發(fā)生多處小的壞死，表現(xiàn)為牙槽窩骨壁的感染[5]。部分學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)干槽癥是口腔菌群的一種機(jī)會性感染，以厭氧菌為主的混合菌引起的感染[9]。

碘仿的分子結(jié)構(gòu)為不穩(wěn)定的三碘甲烷，與醇醚脂肪或者某些細(xì)菌代謝產(chǎn)物接觸后會緩慢釋放游離碘，產(chǎn)生殺菌作用，另外還可吸收牙槽窩內(nèi)滲出液，保持傷口干燥，具有消炎、收斂、止痛作用，促進(jìn)局部肉芽組織的生長[10]。因此，干槽癥的傳統(tǒng)治療方法仍是采用碘仿紗條，7～10d 后新生肉芽組織生成，取出碘仿紗條待其自然愈。

對于其他治療干槽癥的辦法，目前多項研究采用牙槽窩內(nèi)注入鹽酸米諾環(huán)素軟膏治療，效果均良好，結(jié)果顯示比單純使用碘仿紗條更好[11，12]。鹽酸米諾環(huán)素主要成分為鹽酸二甲胺四環(huán)素，是一種半合成廣譜高效四環(huán)素，其設(shè)計為緩釋劑可在局部形成較高的濃度以維持藥效，對口腔內(nèi)多種致病菌如鏈球菌、牙齦卟啉單胞菌等都有明顯的抑制及殺滅作用，廣泛應(yīng)用于口腔牙周疾病的治療[13]。我們的研究中，顯效率及總有效率均提示碘仿紗條組要好于鹽酸米諾環(huán)素軟膏組，對此研究結(jié)果，我們考慮與牙槽窩處理醫(yī)師操作有關(guān)，經(jīng)更換醫(yī)師治療，結(jié)果仍無大的差別，故分析認(rèn)為鹽酸米諾環(huán)素軟膏置于牙槽窩內(nèi)，但牙槽窩與口腔大環(huán)境仍是相通的，進(jìn)食水、口水分泌沖刷、刷牙漱口等均可很快稀釋藥物，從而降低了治療效果。C 組操作中牙槽窩內(nèi)先置于鹽酸米諾環(huán)素軟膏覆蓋骨面，再將碘仿紗條填塞于拔牙窩內(nèi)，這樣盡可能隔絕了外界因素降低鹽酸米諾環(huán)素軟膏濃度的可能，顯效率及總有效率明顯好于單純的鹽酸米諾環(huán)素軟膏，也解釋了本研究中鹽酸米諾環(huán)素軟膏不如碘仿紗條效果好的疑問。

圖1 術(shù)后干槽癥拔牙窩情況。

圖2 傷口處理后置入鹽酸米諾環(huán)素軟膏。