徐吉雄，陳宏偉，方向明，鮑 健，鄒新農(nóng)，馮雪虹

冠心病作為常見的心血管疾病，具有較高的發(fā)病率，且發(fā)病率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，對(duì)人們健康、生命安全存在嚴(yán)重威脅[1]。研究發(fā)現(xiàn)，冠心病病人中約40%的老年病人易產(chǎn)生肺部感染等相關(guān)合并癥，常伴有意識(shí)障礙及吞咽障礙等相關(guān)功能障礙，具有治愈率低、死亡率高等特點(diǎn)，故積極診斷冠心病合并肺部感染，依據(jù)診斷結(jié)果早期實(shí)施干預(yù)治療就顯得尤為重要[2-3]。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)(CAG)作為臨床診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，能明確顯示各冠狀動(dòng)脈的分支管腔的具體狀況，但因CAG屬于有創(chuàng)檢查，難以適用于存在生命體征不平穩(wěn)者，且難以適用于存在其他相關(guān)合并癥的冠心病病人，故臨床應(yīng)用存在一定局限性[4]。而冠狀動(dòng)脈CT血管造影(CTA)作為新型的無(wú)創(chuàng)檢查手段，時(shí)間、密度分辨率表現(xiàn)極高，能對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄程度進(jìn)行良好顯示，且能對(duì)管壁的斑塊特征進(jìn)行分辨，對(duì)高心率的容忍度高，故臨床應(yīng)用價(jià)值高，被廣泛應(yīng)用于診斷合并肺部感染的冠心病疾病[5]。本研究旨在分析雙源CT冠狀動(dòng)脈CTA在診斷老年冠心病并發(fā)肺部感染病人中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年4月—2018年4月在我院接受診治的120例老年冠心病合并肺部感染病人作為研究對(duì)象，所有病人均經(jīng)CAG、臨床表現(xiàn)等相關(guān)檢查確診為冠心病，并接受雙源CT冠狀動(dòng)脈CTA檢查。其中男68例，女52例；年齡62～79(69.2±7.3)歲；體重55～80(68.4±6.2)kg；心率53～106(79.6±7.1)次/min。入選標(biāo)準(zhǔn)：所有病人均無(wú)藥物過(guò)敏史；無(wú)精神疾病、意識(shí)障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有肺功能不全、急性心肌梗死、肝腎功能不全、嚴(yán)重心律失常者[6]；②存在嚴(yán)重心功能不全者；③存在碘造影劑過(guò)敏既往史者；④研究前1年內(nèi)出現(xiàn)放射線暴露過(guò)高者[7]。

1.2 雙源CT檢查方法 應(yīng)用德國(guó)西門子公司生產(chǎn)的雙源CT(SOMATOM Definition Flash)掃描儀檢查。首先掃描病人胸部，進(jìn)行心臟掃描，掃描范圍：從病人氣管分叉位置下方約10 mm位置一直延伸至心臟膈面；針對(duì)合并伴有心肌擴(kuò)張以及有心臟搭橋手術(shù)史的病人，可適當(dāng)擴(kuò)大范圍掃描。通過(guò)病人鎖骨下靜脈注射對(duì)比劑，利用配套雙筒高壓注射器吸取碘海醇370 mgI/kg，選擇示蹤法啟動(dòng)掃描[8]；掃描參數(shù)：球管旋轉(zhuǎn)速度為每圈0.33 s，而管電壓根據(jù)體質(zhì)指數(shù)(BMI)選擇：BMI≤23.0 kg/m2選擇80 kVp管電壓，23.0 kg/m2

1.3 冠狀動(dòng)脈CTA檢查方法 獲取的所有數(shù)據(jù)均上傳至西門子CT的MMWP工作站Syngovia處理影像學(xué)圖像，圖像三維重建方法：容積重建法(VR)、主要大血管曲面多平面重建法(CPR)、最大密度投影(MIP)[9]。選擇兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)醫(yī)師依據(jù)美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)分類指南評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈影像學(xué)質(zhì)量；根據(jù)病人冠狀動(dòng)脈面積評(píng)估血管狹窄程度[10]。冠狀動(dòng)脈狹窄程度判定：<50%為輕度，50%～70%為中度，≥70%為重度。圖像質(zhì)量分級(jí)，1級(jí)：冠狀動(dòng)脈圖像清晰，血管壁光滑，無(wú)中斷，無(wú)偽影；2級(jí)：冠狀動(dòng)脈圖像模糊，血管壁粗糙，無(wú)錯(cuò)層，無(wú)偽影；3級(jí)：冠狀動(dòng)脈血管壁圖像清晰，局部有錯(cuò)層；4級(jí)：冠狀動(dòng)脈血管圖像不清晰，偽影嚴(yán)重，血管有錯(cuò)層、中斷現(xiàn)象，對(duì)診斷存在影響[11]。

2 結(jié) 果

2.1 臨床癥狀 所有病人臨床癥狀表現(xiàn)為胸悶、咳嗽、氣喘等肺部感染癥狀。伴隨肺氣腫、支氣管炎及支氣管擴(kuò)張等慢性呼吸系統(tǒng)疾病病史病人有63例，長(zhǎng)期臥床30例，長(zhǎng)期住院22例。

2.2 圖像質(zhì)量與病變陽(yáng)性率 CTA圖像質(zhì)量1級(jí)84例(70.0%)，2級(jí)20例(16.7%)，3級(jí)13例(10.8%)，4級(jí)3例(2.5%)。

2.3 3支大血管病變陽(yáng)性率 CTA圖像顯示3支大血管病變陽(yáng)性率詳見表1。

表1 3支大血管病變陽(yáng)性率 單位：例(%)

2.4 冠狀動(dòng)脈病變分析 120例病人中，左冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型11例，右冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型89例，均衡型20例；產(chǎn)生冠狀動(dòng)脈斑塊的病人主要表現(xiàn)為混合斑，而管腔的狹窄程度主要表現(xiàn)為重度狹窄。詳見表2、圖1。

表2 冠狀動(dòng)脈斑塊性質(zhì)、管腔的狹窄程度分布情況 單位：例(%)

圖1 冠心病合并左下肺支氣管擴(kuò)張及感染雙源CT及三維重建圖像

3 討 論

近年來(lái)，隨著人們生活飲食結(jié)構(gòu)的變化及人口老齡化的不斷加劇，冠心病等心腦血管疾病發(fā)生率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，嚴(yán)重危害人們生命健康、生存質(zhì)量，逐漸發(fā)展為全球性公共衛(wèi)生問題[12]；且發(fā)病年齡逐漸趨于年輕化，是導(dǎo)致病人死亡率增加的主要原因，故早期診斷冠狀動(dòng)脈病變，并積極開展有效防治措施為臨床醫(yī)學(xué)的主要任務(wù)[13]。CAG為臨床評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄情況的金標(biāo)準(zhǔn)[14]，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，采用CAG檢查冠狀動(dòng)脈未出現(xiàn)顯著狹窄者，易出現(xiàn)急性冠狀動(dòng)脈事件，且在尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)病人多具有顯著動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。因此，積極尋求安全、高效的診斷手段是臨床醫(yī)學(xué)研究重點(diǎn)[15]。

雙源冠狀動(dòng)脈CTA成像通過(guò)兩套X線球管和兩套探測(cè)器明顯增加時(shí)間分辨率、功率及掃描速度，促進(jìn)放射劑量降低，可獲得其他機(jī)型難以形成的全心率心臟冠狀動(dòng)脈成像，基本不受呼吸運(yùn)動(dòng)及心律不齊產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)偽影的影響。研究顯示，冠狀動(dòng)脈CTA作為臨床診斷冠心病的常用檢查方法，能有效檢出冠狀動(dòng)脈病變，但檢查過(guò)程中易受病人心率及呼吸等相關(guān)因素影響，造成獲取圖像質(zhì)量欠佳，對(duì)診斷準(zhǔn)確性存在不良影響[16]。而雙源CT冠狀動(dòng)脈CTA作為新型無(wú)創(chuàng)檢查手段，其具有高時(shí)間分辨率、密度分辨率等優(yōu)勢(shì)，能清晰顯示冠狀動(dòng)脈狹窄程度，且能對(duì)管壁的斑塊性質(zhì)進(jìn)行分辨，且具有較快的掃描速度，能高度容忍高心率情況[17-18]。研究發(fā)現(xiàn)，因雙源CT時(shí)間分辨率表現(xiàn)高，能達(dá)到83 ms，故針對(duì)存在心律不齊、較高心率者，開展雙源CT冠狀動(dòng)脈CTA檢查能獲取較為滿意的圖像質(zhì)量；同時(shí)，具備雙球管、自動(dòng)化的最佳期相相關(guān)選擇技術(shù)等優(yōu)勢(shì)，促使雙源CT冠狀動(dòng)脈CTA逐漸被廣泛應(yīng)用于診斷冠狀動(dòng)脈病變，且其臨床診斷價(jià)值獲得認(rèn)可，其診斷冠狀動(dòng)脈和CAG存在高度一致性[19]；而在診斷過(guò)程中，將其調(diào)整成肺窗，能作為臨床篩查肺部感染的簡(jiǎn)單手段。研究表明，針對(duì)冠心病合并肺部感染病人而言，因其憋氣狀況不佳，存在咳嗽等相關(guān)癥狀，易造成CTA診斷圖像質(zhì)量下降，最常見為管壁毛糙、錯(cuò)層等情況[20]。本研究顯示，產(chǎn)生錯(cuò)層血管多為RCA、LAD血管，而錯(cuò)層能對(duì)錯(cuò)層處脂質(zhì)性斑塊的臨床診斷、狹窄程度評(píng)估造成不良影響，雖對(duì)鈣化斑塊的診斷無(wú)較大影響，但對(duì)狹窄程度評(píng)估存在影響，而本研究診斷錯(cuò)層、管壁模糊均未造成顯著影響。針對(duì)血管管壁毛糙者而言，對(duì)診斷造成的影響和錯(cuò)層存在一致性，而管壁毛糙多出現(xiàn)在RCA血管中，且管壁毛糙出現(xiàn)在LAD血管時(shí)應(yīng)與肌橋進(jìn)行鑒別，是否由于肌橋造成血管管壁模糊[21]。針對(duì)發(fā)生管壁毛糙、錯(cuò)層的血管而言，能選用最佳時(shí)相的選擇技術(shù)進(jìn)行診斷，便于獲取滿意的診斷圖像。冠心病多因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化造成血管管腔狹窄、阻塞產(chǎn)生心肌缺血、壞死，根據(jù)斑塊性質(zhì)分成脂質(zhì)斑塊(軟斑)及鈣化斑塊、混合斑塊，年齡較大病人主要表現(xiàn)為鈣化斑塊、混合斑塊，而斑塊性質(zhì)決定治療藥物的選擇[22]。本研究顯示，冠心病合并肺部感染病人的血管病變主要表現(xiàn)為混合斑塊，且斑塊主要處于RCA、LAD血管，可作為臨床診斷冠心病合并肺部感染的重要依據(jù)。

綜上所述，肺部感染易導(dǎo)致冠心病病人癥狀加重，采用雙源CT冠狀動(dòng)脈CTA能顯著減少肺部感染對(duì)臨床診斷、圖像質(zhì)量的不利影響，為老年冠心病病人臨床治療提供參考。且雙源CT冠狀動(dòng)脈CTA診斷血管斑塊性質(zhì)價(jià)值高于CAG，血管狹窄程度可依據(jù)CAG診斷結(jié)果判斷。