鄒 燕，李 理

多種心血管疾病發(fā)展至終末期表現(xiàn)為心力衰竭，臨床表現(xiàn)以心臟病變引起的一系列心功能不全癥候群為主，老年病人為高發(fā)人群。老年心力衰竭病人常合并心律失常，會(huì)增加治療難度[1]。心力衰竭治療的常用藥之一為洋地黃類藥物，其常見(jiàn)副作用為心律失常，因此，治療慢性心力衰竭合并緩慢性心律失常時(shí)應(yīng)慎用洋地黃類藥物[2]。本研究采用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣配合人參果總皂苷治療慢性心力衰竭合并緩慢性心律失常病人，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年9月—2018年7月于我院治療的慢性心力衰竭合并緩慢性心律失常病人102例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：參考《老年心血管病學(xué)》[3]符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡>40歲；對(duì)研究用藥無(wú)禁忌證；有心臟基礎(chǔ)疾病史；紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)以上；心臟超聲檢查示二尖瓣血流E峰/A峰(E/A)<1.0或左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<45%；心率<60次/min和/或24 h心跳總數(shù)<86 400次；身體狀態(tài)良好，可耐受治療；意識(shí)清楚，溝通良好；治療依從性良好；病人及家屬對(duì)研究過(guò)程知情同意，并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：過(guò)敏體質(zhì)病人；呼吸困難由非心力衰竭疾病引起；慢性阻塞性肺疾病(COPD)及呼吸衰竭病人；血肌酐>220 μmol/L；患有精神疾??；伴有嚴(yán)重肝腎功能、心腦功能異常；內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)功能障礙，惡性腫瘤及急性肺栓塞病人；近期出現(xiàn)急性腦血管疾病及急性冠脈綜合征病人；病人近1個(gè)月行血管重建治療；中斷治療病人[3]。

將102例病人隨機(jī)分為兩組，每組51例。對(duì)照組，男28例，女23例；病程5個(gè)月至6年，平均(4.32±0.69)年；年齡45～76(58.54±7.19)歲；NYHA心功能分級(jí)：Ⅲ級(jí)34例，Ⅳ級(jí)17例；原發(fā)病情況：瓣膜病7例，高血壓性心臟病11例，擴(kuò)張型心肌病12例，冠心病21例。觀察組，男29例，女22例；病程6個(gè)月至7年，平均(4.47±0.53)年；年齡44～78(58.58±6.26)歲；NYHA心功能分級(jí)：Ⅲ級(jí)32例，Ⅳ級(jí)19例；原發(fā)病情況：瓣膜病5例，高血壓性心臟病10例，擴(kuò)張型心肌病14例，冠心病22例。兩組性別、病程、年齡、NYHA心功能分級(jí)、原發(fā)病情況等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均給予低鹽低脂飲食，糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，營(yíng)養(yǎng)支持，吸氧，醛固酮受體拮抗劑及利尿劑等常規(guī)基礎(chǔ)治療。對(duì)照組給予5%葡萄糖注射液200 mL+二丁酰環(huán)磷腺苷鈣(上海第一生化藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H31033649)40 mg靜脈輸注，連續(xù)治療3周。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上配合人參果總皂苷(振源膠囊，吉林省集安益盛藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z22026091)口服，每日3次，每次2粒，連續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前后采用動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖測(cè)定24 h平均心率、LVEF。治療前后抽取病人清晨空腹肘靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(ELLSA)檢測(cè)基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)、內(nèi)皮素-1(ET-1)表達(dá)水平。統(tǒng)計(jì)兩組病人不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：各項(xiàng)臨床癥狀消失或顯著改善，心功能分級(jí)均改善>2級(jí)，心臟超聲檢查示心功能改善顯著；有效：與治療前比較，各項(xiàng)臨床癥狀均有改善，心功能分級(jí)均改善>1級(jí)，心功能經(jīng)超聲檢查示有好轉(zhuǎn)；無(wú)效：臨床癥狀、體征、心功能及心功能分級(jí)無(wú)改善，甚至有加重趨勢(shì)，或出現(xiàn)死亡[4]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組治療前后心率、LVEF比較 治療前兩組心率、LVEF比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組心率、LVEF較治療前均升高(P<0.05)，且觀察組改善程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后心率、LVEF比較 (±s)

2.3 兩組治療前后ET-1、MMP-9表達(dá)水平比較 治療前兩組ET-1、MMP-9水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組EF-1、MMP-9水平均較治療前下降(P<0.05)，且觀察組較對(duì)照組下降更明顯(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后ET-1、MMP-9表達(dá)水平比較 (±s)

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 對(duì)照組治療后出現(xiàn)腹脹3例，頭暈4例，惡心3例，發(fā)生率為19.61%；觀察組治療后出現(xiàn)腹脹2例，頭暈4例，惡心3例，發(fā)生率為17.65%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出現(xiàn)不良反應(yīng)后均進(jìn)行及時(shí)對(duì)癥處理，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)出現(xiàn)。

3 討 論

心率的異常改變會(huì)對(duì)心功能產(chǎn)生重要影響[5]，心率的變化受到心排血量、心搏輸出量的影響，在一定生理調(diào)節(jié)范圍內(nèi)，心率一定程度的提高可促進(jìn)心排血量的增加，若心率提高超過(guò)調(diào)節(jié)范圍，會(huì)縮短心室舒張期時(shí)間，導(dǎo)致心室充盈不充分，進(jìn)而降低心搏量與心排血量，若心率過(guò)慢會(huì)延長(zhǎng)心臟舒張期時(shí)間，當(dāng)最大限度充盈心室后即使進(jìn)一步延長(zhǎng)舒張期時(shí)間也不會(huì)有效提高心搏量與心排血量[6]，所以心排血量會(huì)明顯受過(guò)慢或過(guò)快心率的影響，及時(shí)有效地糾正心律失常可明顯改善病人心功能[7]。ET-1主要作用于心室細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞，可導(dǎo)致心肌細(xì)胞出現(xiàn)肥厚改變，能夠誘導(dǎo)表達(dá)成纖維細(xì)胞、Ⅰ型膠原，促進(jìn)心肌重塑與組織纖維化[8]。MMP-9為鈣鋅依賴型蛋白水解酶，主要由平滑肌細(xì)胞、巨噬細(xì)胞分泌、表達(dá)，可降解蛋白與膠原組織。在動(dòng)脈粥樣硬化形成初期，在斑塊形成、血管平滑肌細(xì)胞增生遷移過(guò)程中，MMP-9均起到重要影響，當(dāng)MMP-9表達(dá)水平提高時(shí)，會(huì)加劇細(xì)胞凋亡及心肌細(xì)胞肥厚進(jìn)程[9]。因此，MMP-9、ET-1在機(jī)體內(nèi)的過(guò)高表達(dá)與心力衰竭的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切，可反映心力衰竭病變的嚴(yán)重程度。

慢性心力衰竭合并緩慢性心律失常的臨床常用藥為二丁酰環(huán)磷腺苷鈣，屬于環(huán)磷腺苷衍生物，主要激活體內(nèi)蛋白酶，具有較強(qiáng)的細(xì)胞滲透效應(yīng)，進(jìn)入機(jī)體后可快速作用于靶向灶，并且可拮抗磷酸二酯酶降解，因此，其藥效持續(xù)時(shí)間更久[10]。二丁酰環(huán)磷腺苷鈣常用于合并緩慢性心律失常的臨床治療，其主要治療機(jī)制[11-12]：二丁酰環(huán)磷腺苷鈣可同時(shí)激活機(jī)體內(nèi)蛋白激酶、蛋白激酶A，對(duì)人體內(nèi)氧化磷酸化、三羧酸循環(huán)反應(yīng)產(chǎn)生促進(jìn)作用，并激活酶類、蛋白質(zhì)等多種機(jī)體反應(yīng)，能夠產(chǎn)生大量ATP，有效改善機(jī)體細(xì)胞內(nèi)的能量代謝狀態(tài)；同時(shí)能夠清除自由基，改善血液微循環(huán)，對(duì)冠狀動(dòng)脈起到擴(kuò)張作用，有效減輕心臟舒張與收縮負(fù)荷，維持心肌細(xì)胞的代謝與血液正常運(yùn)行；同時(shí)可以調(diào)節(jié)竇房節(jié)P細(xì)胞的生理功能，達(dá)到治療心律失常的目的，促進(jìn)左心室泵血功能的恢復(fù)，提高心肌收縮力。但單純應(yīng)用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣進(jìn)行治療并不能達(dá)到理想效果，隨著研究的進(jìn)展，已廣泛提出應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合的方式進(jìn)行臨床治療。

中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為慢性心力衰竭合并緩慢性心律失常疾病歸屬于“心衰”病范疇，其發(fā)病原因?yàn)樾年?yáng)不振、瘀血內(nèi)停、痰飲阻滯，臨床治療原則以活血化瘀、益氣養(yǎng)陰為主[13]。人參成熟果實(shí)中的有效治療成分提取物人參果總皂苷可對(duì)緩慢性心律失常有很好的治療作用，人參可起到復(fù)脈固脫、補(bǔ)益元?dú)獾墓π?，促進(jìn)缺血組織血運(yùn)重建，氣行則津液、血液運(yùn)行通暢，通心脈通。實(shí)驗(yàn)研究表明，由心肌細(xì)胞缺血、再灌注導(dǎo)致的心肌損傷應(yīng)用人參果總皂苷治療可起到明顯保護(hù)心肌作用，通過(guò)糾正心律失常、抗休克保護(hù)受損心肌，對(duì)人體血流動(dòng)力學(xué)有促進(jìn)作用，發(fā)揮其強(qiáng)心治療效應(yīng)，通過(guò)改善機(jī)體內(nèi)心肌組織細(xì)胞代謝水平，提高內(nèi)源性抗氧化酶活性能力，對(duì)氧自由基造成的組織損傷起到緩解作用，同時(shí)能夠有效改善心室結(jié)構(gòu)重塑，逆轉(zhuǎn)其進(jìn)程[14-15]。

本研究結(jié)果表明，治療后兩組心率、LVEF均升高(P<0.05)，且觀察組升高幅度更明顯(P<0.05)；兩組ET-1、MMP-9水平均下降(P<0.05)，且觀察組下降更明顯(P<0.05)。治療后兩組病人均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

綜上所述，二丁酰環(huán)磷腺苷鈣配合人參果總皂苷治療慢性心力衰竭合并緩慢性心律失?？梢燥@著改善病人血清ET-1、MMP-9表達(dá)水平，提高臨床療效，改善病人心功能，減輕心肌受損程度，并且治療安全性高，不良反應(yīng)發(fā)生率低。