劉 麗,姚芡芡,余佳棲,魏 莉

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院 針灸康復(fù)科,四川 瀘州,646000)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)是較為常見的一種慢性疾病，病理特征以膝關(guān)節(jié)周圍關(guān)節(jié)軟骨退行性變及周圍骨質(zhì)硬化、增生為主，臨床表現(xiàn)有關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限、畸形等[1]。隨著全球人口老齡化以及肥胖人群的增多，KOA患者逐年遞增。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國KOA的人數(shù)占總?cè)丝诘?%，55歲人群中患KOA的約60%，65歲以上發(fā)病率占85%[2～3]。KOA嚴(yán)重影響了人們的生活質(zhì)量，目前的治療手段以口服藥物和手術(shù)為主，但藥物治療副作用多[4]，手術(shù)治療也具有花費(fèi)大、創(chuàng)傷大、老年人耐受性差的缺點(diǎn)[5]。近年來，中醫(yī)藥治療KOA受到關(guān)注。本研究探討少陽生骨方中藥泥灸治療KOA的效果，通過4周的干預(yù)收獲了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—6月針灸康復(fù)科就診的KOA患者80例。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2018年版)》制定[6]：①反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛近1個(gè)月；②X線片(站立或負(fù)重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③中老年患者(≥50歲)；④晨僵≤30 min；⑤活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音(感)。符合第1條，并且符合第2、3、4、5、6條中的任意2條，即可診斷為KOA。X線分期采用Kellgren-Lawrance標(biāo)準(zhǔn)[7]：0期：正常；I期：輕微骨贅；Ⅱ期：明顯骨贅，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄；Ⅲ期：關(guān)節(jié)間隙中度變窄，軟骨下骨硬化；Ⅳ期：大量骨贅，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，嚴(yán)重軟骨下骨硬化及明顯畸形。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)(包括西醫(yī)診斷和影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn))；②年齡40～70歲；③影像學(xué) Kellgren-Lawrance分級(jí)≤3期；④患者知情，自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①計(jì)劃妊娠或妊娠期、哺乳期婦女；②患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、關(guān)節(jié)結(jié)核、化膿性關(guān)節(jié)炎及大骨節(jié)病等其他骨病者；③合并有心腦血管或血液系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，肝腎功能檢查異常者；④對(duì)中藥過敏者或?qū)錈岣杏X障礙者；⑤患者有精神性疾病或者其他語言溝通障礙者；⑥3周之內(nèi)有參加過其他臨床試驗(yàn)者。剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)：①在干預(yù)過程中發(fā)現(xiàn)不符合標(biāo)準(zhǔn)者；②因發(fā)生不良事件不能繼續(xù)進(jìn)行干預(yù)者；③因自身原因退出試驗(yàn)者。

采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，各40例。治療組男18例，女22例；年齡39～63歲，平均(53.50±2.50)歲；病程3～108個(gè)月，平均(43.70±5.30)個(gè)月；Kellgren-Lawrence分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分期Ⅰ期9例，Ⅱ期19例，Ⅲ期12例；骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)量表評(píng)分(65.22±7.82)分。對(duì)照組男16例，女24例；年齡40～70歲，平均(49.30±3.20)歲；病程5～105個(gè)月，平均(41.30±8.80)個(gè)月；Kellgren-Lawrence分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分期Ⅰ期7例，Ⅱ期16例，Ⅲ期17例； WOMAC評(píng)分(65.28±8.34)分。2組患者性別、年齡、病程等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0. 05)，具有可比性。試驗(yàn)過程中對(duì)照組脫落1例(因個(gè)人原因退出試驗(yàn)研究)。本研究通過西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(K-Y2019038/FS-18)。

1.2 方法

對(duì)照組予以常規(guī)保守治療，包括對(duì)癥治療，口服非甾體抗炎藥(NSAIDs類)、氨基葡萄糖、糖皮質(zhì)激素類藥物，針灸，推拿等。

治療組在常規(guī)保守治療的基礎(chǔ)上予以少陽生骨方中藥泥灸治療，具體方法如下。

1.2.1 治療部位： 膝關(guān)節(jié)(內(nèi)外膝眼連線上下約 10 cm，前后左右均包裹)。

1.2.2 少陽生骨方： 本院基于“少陽主骨”理論，以小柴胡湯為基礎(chǔ)加味提出了少陽生骨方，由柴胡、黨參、甘草、黃芩、法半夏、懷牛膝、山茱萸、骨碎補(bǔ)等組成。少陽主骨方在小柴胡湯基礎(chǔ)上加入骨碎補(bǔ)、懷牛膝、山茱萸等補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨之品，配合具有收澀、止痛的蜂蠟制作而成，具有和解少陽、強(qiáng)筋健骨之效。本配方為西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院所有。

1.2.3 中藥泥灸操作方法： ①患者采用坐位或臥位。②加溫：用微波爐將 200 g中藥泥灸高火加溫約2～3 min。③清潔膝關(guān)節(jié)表面皮膚。④測試中藥泥溫度：用手指試溫，感覺溫而不燙為宜，感覺適宜時(shí)快速敷中藥泥。⑤涂敷方法：高火加熱2 min后，使用木鏟快速攪拌中藥藥泥，待中藥藥泥變?yōu)榘牍腆w狀時(shí)將其均勻涂抹于膝關(guān)節(jié)，尺寸約15 cm×15 cm×2 cm ，先薄再厚，先上后下，先中間后兩邊，務(wù)必完全覆蓋治療穴位，再將保鮮膜覆蓋在中藥泥外，包裹完好。敷泥完畢后用大毛巾覆蓋在患膝上，寬繃帶固定，約30 min待泥灸冷卻后取下。

1.2.4 療程： 每天治療1次，5 d為1個(gè)療程，療程結(jié)束后休息2 d，共治療4個(gè)療程。

1.3 療效觀察

1.3.1 WOMAC量表；量表分3個(gè)維度，共24個(gè)項(xiàng)目，包含骨性關(guān)節(jié)炎的基本癥狀和體征。3個(gè)維度分別是疼痛、僵硬評(píng)分、日?；顒?dòng)評(píng)分。其中疼痛5個(gè)項(xiàng)目、僵硬2個(gè)項(xiàng)目、關(guān)節(jié)功能17個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目分為5個(gè)等級(jí)，0分代表沒有困難；1分代表輕微困難；2分代表中等困難；3分代表非常困難；4分代表極端困難?？偡譃?6分，較高的分?jǐn)?shù)代表較高的疼痛度、僵硬度和較差的日常生活。該量表內(nèi)部一致性Cronbach'sα為0.92～0.98，重測信度0.85～0.97[8]。

1.3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)： 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》擬定。臨床控制：疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，癥狀積分減少≥95% ；顯效：疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，癥狀積分減少70%～<95%；有效：疼痛等癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，癥狀積分減少30%～<70%；無效：疼痛等癥狀和關(guān)節(jié)活動(dòng)無明顯改善，癥狀積分減少<30%。總有效率=(臨床控制例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)) /可評(píng)價(jià)的總例數(shù)× 100%[9]。

1.3.3 療效評(píng)定及盲法： 試驗(yàn)中因無法對(duì)受試者、試驗(yàn)操作人員采用雙盲法，為盡量減少人為因素引起的試驗(yàn)誤差，對(duì)效果測評(píng)人員及統(tǒng)計(jì)分析人員進(jìn)行盲態(tài)處理，統(tǒng)計(jì)分析完成后進(jìn)行解盲。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 治療前后2組WOMAC 評(píng)分比較

治療后，2組患者WOMAC量表各維度得分及總分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組WOMAC量表各維度得分及總分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表 1。

表1 治療前后2組WOMAC 評(píng)分比較 分

2.2 治療后2組療效比較

對(duì)照組臨床控制1例、顯效7例、有效23例、無效8例，總有效率為79.49%；治療組臨床控制4例、顯效15例、有效17例、無效4例，總有效率為90.00%；治療組臨床療效總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

2010 年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中醫(yī)臨床路徑中稱KOA為“膝痹病”[10]，中醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病原因?yàn)轱L(fēng)、寒、濕、熱等外邪阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血津液不能正常運(yùn)行代謝，使得樞機(jī)不利，表現(xiàn)出筋、骨、關(guān)節(jié)、肌肉的疼痛、酸脹、重著，或關(guān)節(jié)活動(dòng)受限畸形等[11]。本研究運(yùn)用本院孫同郊教授經(jīng)驗(yàn)方“少陽生骨方”，此方以“少陽主骨”中醫(yī)傳統(tǒng)理論為基礎(chǔ)，在經(jīng)典方小柴胡湯基礎(chǔ)上加入骨碎補(bǔ)、懷牛膝、山茱萸等?！吧訇栔鞴恰崩碚撛从凇秲?nèi)經(jīng)》，《素問·熱論》楊上善注“足少陽脈主骨，絡(luò)于諸節(jié)，故病諸節(jié)痛”，說明足少陽經(jīng)脈病變涉及的關(guān)節(jié)疼痛部位。足少陽主疏，與人體的表里和臟腑組織有著聯(lián)絡(luò)關(guān)系，能夠溝通人體表里、內(nèi)外、上下，可以調(diào)解人體氣血津液的正常運(yùn)行及代謝，構(gòu)成氣機(jī)和氣血津液在體內(nèi)運(yùn)行及代謝之樞機(jī)[12]?？梢奒OA的發(fā)生發(fā)展與足少陽經(jīng)穴有著密切的關(guān)系，足少陽主疏，功能受阻影響氣血津液的正常運(yùn)行，經(jīng)絡(luò)阻滯從而表現(xiàn)出膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬等一系列臨床表現(xiàn)。少陽主骨理論為KOA的治療提供了新的理論方向。

中藥泥灸是在人體的特定位置通過泥灸的熱灼和熨燙，將中藥的藥理功效通過熱力以及皮膚的滲透作用發(fā)揮出來，以起到治病、防病目的的中醫(yī)治療方法[13]。中藥藥泥柔韌易貼敷，可任意貼敷在身體皮膚上，針對(duì)不同疾病將泥灸貼于相應(yīng)穴位上，可直接透皮吸收、刺激相應(yīng)的穴位，能補(bǔ)內(nèi)治之不及，對(duì)許多沉疴痼疾有意想不到的功效。本研究將少陽生骨方制作成中藥泥灸治療KOA，使泥灸作用與“少陽主骨”理論調(diào)節(jié)骨代謝及氣血運(yùn)行的作用相融合，起到內(nèi)外結(jié)合、標(biāo)本兼治的效果，在治療少陽樞機(jī)不利的同時(shí)，補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，具有扶正祛邪、疏利樞機(jī)，直達(dá)上下，使風(fēng)寒濕熱之邪外出的作用。本研究結(jié)果表明，少陽生骨方中藥泥灸治療KOA能夠顯著提高療效，改善患者膝關(guān)節(jié)的功能，且安全方便。

“少陽主骨”理論是建立在經(jīng)脈學(xué)說基礎(chǔ)上的中醫(yī)經(jīng)典理論。中藥泥灸的治療效果與治療的部位、選取的穴位有密切的關(guān)系，現(xiàn)階段中藥泥灸治療KOA主要采取局部治療，選取的穴位主要是患膝的阿是穴及鄰近穴位，并未遵循經(jīng)絡(luò)穴位走向進(jìn)行治療。下一步的研究將以少陽主骨經(jīng)絡(luò)腧穴理論為指導(dǎo)，選取少陽重要經(jīng)穴予以少陽生骨方中藥泥灸，觀察其對(duì)KOA的療效。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。