周 林,何亞倫,曹梅利,尹 磊,陳勝利

(海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 上海東方肝膽外科醫(yī)院 1. 重癥醫(yī)學(xué)科; 2. 中西醫(yī)結(jié)合科; 3. 膽道科,上海,201805)

臨終死亡質(zhì)量指患者心中所期待的死前和死亡時(shí)的狀態(tài)與其他評(píng)估者所觀察到的真實(shí)死亡狀態(tài)的符合程度，符合程度的高低代表了患者真實(shí)死亡質(zhì)量高低[1]。臨終死亡質(zhì)量的評(píng)估包含了生活質(zhì)量的生理、心理、社會(huì)、精神維度以及對(duì)生命的終結(jié)、死亡前的準(zhǔn)備、死亡時(shí)的情況等方面[2]。隨著當(dāng)今社會(huì)醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展、人均壽命的延長(zhǎng)以及生活壓力的增大，ICU治療人群逐漸以中老年人為主，當(dāng)疾病發(fā)展至不可治愈期，人們更加關(guān)注如何能獲得“善終”或“好死”[3]。ICU治療環(huán)境較為特殊，大部分患者在ICU長(zhǎng)期使用大量的生命支持措施如機(jī)械通氣等，臨終期生存質(zhì)量低，死亡率高[4]。因此如何把控ICU瀕死患者的生存質(zhì)量和護(hù)理質(zhì)量一直是提升ICU臨終服務(wù)質(zhì)量的重點(diǎn)[5]。ICU患者由于疾病因素難以自我解決身心困擾，同時(shí)又無(wú)法與他人進(jìn)行恰當(dāng)?shù)臏贤?，常帶著痛苦、遺憾及各種創(chuàng)傷死去。而護(hù)士作為最直接照顧者之一，有必要去了解這些患者生前最后階段的體驗(yàn)以及ICU臨終護(hù)理狀況。因此，本研究通過(guò)質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法，從ICU護(hù)士的視角了解患者在生命末期最真實(shí)的死亡狀態(tài)，分析影響患者在ICU死亡質(zhì)量的因素，為ICU安寧療護(hù)的開展提供依據(jù)。

1 資料及方法

1.1 一般資料

本研究采用目的抽樣法，于2019年3月—7月對(duì)上海某三甲醫(yī)院ICU護(hù)士進(jìn)行訪談。訪談對(duì)象的符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①已取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證；②在ICU從事護(hù)理工作時(shí)間≥1年；③經(jīng)歷過(guò)患者在ICU死亡并為其提供過(guò)臨終護(hù)理；④同意參加本次研究。樣本量以訪談資料達(dá)到飽和，沒(méi)有出現(xiàn)新的主題為止，最終訪談13名ICU護(hù)士。受訪者一般資料見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象一般資料

1.2 方法

1.2.1 確定訪談提綱： 采用描述性現(xiàn)象學(xué)研究方法，通過(guò)半結(jié)構(gòu)式的深入訪談法收集資料。通過(guò)文獻(xiàn)回顧初步設(shè)定訪談提綱。征求重癥護(hù)理領(lǐng)域、安寧療護(hù)領(lǐng)域、護(hù)理科研領(lǐng)域?qū)＜乙庖?jiàn)，對(duì)內(nèi)容提綱進(jìn)行修改調(diào)整，最終確定訪談及延伸問(wèn)題。訪談問(wèn)題包括：①“你如何看待患者在ICU死亡？”②“你認(rèn)為什么樣的狀態(tài)是ICU臨終患者想要的？”③“你覺(jué)得什么樣的狀態(tài)對(duì)于ICU臨終患者來(lái)講是不好的？為什么？”④“如果是你，會(huì)希望通過(guò)怎樣的方式來(lái)提高這些患者的臨終質(zhì)量？為什么？”⑤“你覺(jué)得患者在ICU死亡，他們生命的最后階段的生存質(zhì)量會(huì)受哪些因素影響？”。為鼓勵(lì)受訪者表達(dá)更多對(duì)ICU臨終患者死亡質(zhì)量的看法，一些其他問(wèn)題被用于訪問(wèn)過(guò)程中，包括：“可以舉個(gè)例子嗎？”“你是怎么理解…”“你的意思是…”。

1.2.2 資料收集方法： 訪問(wèn)者與受訪者交涉后，雙方就采訪地點(diǎn)達(dá)成一致。訪談地點(diǎn)選在ICU外一處安靜、私人、舒適的場(chǎng)所，所有訪談均為“一對(duì)一”訪談形式。每一段訪談時(shí)間控制在30～50 min。在訪談開始前，研究者解釋訪談目的，在征求受訪者同意后，對(duì)談話內(nèi)容進(jìn)行錄音。采訪過(guò)程中，注意觀察記錄每位受訪者的表情及語(yǔ)氣的變化，每段訪問(wèn)均在受訪者表示無(wú)更多想法需要表述后停止。

1.3 資料整理與分析

13位護(hù)士按訪談時(shí)間順序編碼為N1～N13。每段錄音資料在訪談結(jié)束后的24 h內(nèi)由訪問(wèn)者及另一位研究人員分別逐字逐句轉(zhuǎn)錄成文字內(nèi)容，注意受訪者肢體及面部表情的記錄，雙人對(duì)轉(zhuǎn)錄內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)。采用選用Colaizzi的七步分析法，訪問(wèn)者及該研究人員分別獨(dú)立對(duì)轉(zhuǎn)錄的文字內(nèi)容進(jìn)行析取、編碼、匯集、提煉主題及求證等。

2 結(jié)果

本研究提取出4個(gè)護(hù)士角度下ICU臨終患者死亡質(zhì)量相關(guān)主題：①ICU患者死亡質(zhì)量重視度低；②ICU臨終患者難以達(dá)成理想的治療決策；③ICU臨終患者安全感需求高;④ICU患者臨終狀態(tài)缺乏評(píng)估。

2.1 ICU患者死亡質(zhì)量重視度低

幾乎所有護(hù)士表示ICU患者死亡狀況并不理想，大多患者很難避免痛苦地離世，這種痛苦與死亡前被給予過(guò)多無(wú)意義的治療有密切聯(lián)系。N12：“對(duì)這類患者，最終的搶救是必要的，可能不能改變什么，患者也遭受很大的痛苦，但這是醫(yī)護(hù)人員的一種責(zé)任，沒(méi)有辦法。”N5：“很多患者在我們這兒都會(huì)經(jīng)歷插管、按壓這些過(guò)程，有些救不回來(lái)的真的痛苦?！盢1：“我們現(xiàn)在看的多了也就習(xí)慣了，人都會(huì)死嘛，但是我絕對(duì)不會(huì)選擇這種死法。”N6：“尊嚴(yán)在ICU去談?wù)娴氖呛茈y，我們的確也很想做點(diǎn)什么，但是太難了，你也知道，ICU不就這樣嗎？”N4：“我覺(jué)得我們能為患者去做的有太多太多，但是護(hù)士們的臨床工作太重了，醫(yī)生對(duì)這個(gè)就更不重視了，醫(yī)生、護(hù)士、家屬，任何一個(gè)對(duì)患者的死亡都是影響很大的！”

2.2 ICU臨終患者難以達(dá)成理想的治療決策

2.2.1 當(dāng)下病情限制患者進(jìn)行自我決策： 患者從轉(zhuǎn)入ICU到步入臨終期，病情進(jìn)展急驟。嚴(yán)重的病情狀態(tài)不足以支撐或者不允許患者自己做出治療決策。N13：“患者轉(zhuǎn)進(jìn)來(lái)，有些是昏迷的狀態(tài)，也不能知道他們自己到底想不想這樣活下去?！盢7：“我記得有個(gè)老太太家里挺有錢的，一開始子女不愿意放棄所以轉(zhuǎn)進(jìn)來(lái)了，后來(lái)幾次探視老太太在紙上寫‘讓我死，求求你們’這樣的話，子女不忍心就放棄了。那個(gè)老太太其實(shí)就感覺(jué)走的挺好的，沒(méi)受太多苦，子女最后也都是在的?！盢3：“一些患者即使知道很痛苦，可還是想活下去，但是家里人卻不愿意，因?yàn)橛X(jué)得會(huì)人財(cái)兩失，所以不得已就自動(dòng)放棄出院了。”

2.2.2 擁有決策權(quán)的家屬信息獲取有限： 部分護(hù)士認(rèn)為醫(yī)生沒(méi)有在患者已無(wú)治愈希望時(shí)直面告知家屬，家屬也無(wú)法了解到患者的真實(shí)感受，三方信息傳遞不對(duì)等。N5：“家屬想要表達(dá)自己的孝心，所以就不惜一切代價(jià)去救，但是沒(méi)有想過(guò)這可能不是患者所想的。”N1:“ICU家屬接觸患者很少，不太了解患者現(xiàn)實(shí)的狀態(tài)，只能通過(guò)醫(yī)生去了解，但醫(yī)生總會(huì)模棱兩可地去談，給家屬希望?！盢3:“醫(yī)生為了避免一些醫(yī)療糾紛，有時(shí)候和家屬談話不會(huì)把情況說(shuō)的那么糟，也是為給家屬一個(gè)緩沖期，但這無(wú)異于給患者帶來(lái)更多的痛苦。”

2.3 ICU臨終患者安全感需求高

ICU患者臨終期極度缺乏安全感，當(dāng)治療已無(wú)法改變死亡結(jié)局,讓患者獲得情感上的滿足更為重要。訪談內(nèi)容顯示臨終患者的安全感不僅來(lái)自于親人的陪伴，醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心與同樣重要。

2.3.1 ICU無(wú)法滿足臨終患者的親人陪伴需求： 受訪的每一位護(hù)士都提到親人陪伴在ICU受到極大的限制。N11：“其實(shí)我們這兒來(lái)的很多是癌癥晚期的患者，病人在知道自己患腫瘤后最想的還是和親人在一起。”N8：“進(jìn)了ICU，家里人每天就只能來(lái)看2次，每次也就10 min，患者大部分時(shí)間是很孤獨(dú)甚至絕望的。”N4：“在我們科，患者死亡后基本上由醫(yī)護(hù)人員來(lái)做尸體護(hù)理，其實(shí)讓家屬幫忙一起，送患者最后一程，對(duì)患者和家屬來(lái)講都是一種安慰?！?/p>

2.3.2 臨終患者對(duì)ICU的信賴感低： 部分護(hù)士認(rèn)為ICU護(hù)理人員配備不足，繁忙的工作導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員無(wú)法及時(shí)滿足患者的需求，也容易忽略患者的尊嚴(yán)，因此患者對(duì)ICU的信任感較低。N6:“這些患者是很可憐，但是我們有時(shí)候一個(gè)人照顧2個(gè)甚至3個(gè)患者，干活都來(lái)不及，哪有時(shí)間再去注意病人有什么心理上的需求??！”N2：“死亡在我們科其實(shí)是挺常見(jiàn)的事，醫(yī)生和護(hù)士都習(xí)慣了，所以有時(shí)候不會(huì)去想太多患者死亡之前的一些感受。”N12：一些病情突發(fā)的患者，醫(yī)生和護(hù)士在搶救的時(shí)候只是流程化的救治，沒(méi)有考慮到患者真正的需求和患者的尊嚴(yán)。”N8:“醫(yī)護(hù)人員之間是不是配合的好，護(hù)士在操作時(shí)，比如說(shuō)吸痰，是否熟練、輕柔，都會(huì)影響到患者的狀態(tài)與心情?！?/p>

2.4 ICU患者臨終狀態(tài)缺乏有效評(píng)估

多位護(hù)士對(duì)如何判定ICU患者處于臨終狀態(tài)表達(dá)了疑惑。N3：“很多患者我們其實(shí)覺(jué)得已經(jīng)快不行了，但是醫(yī)生覺(jué)得有希望不能放棄，所以我們會(huì)覺(jué)得那些搶救也不是說(shuō)不需要的，但很多最后搶救了也是死了，還遭了那么多痛苦。嗯，所以說(shuō)還是沒(méi)有人能準(zhǔn)確的說(shuō)這個(gè)患者已經(jīng)沒(méi)啥搶救意義了?！盢6：“誰(shuí)去來(lái)定義這個(gè)狀態(tài)呢？護(hù)士也有感覺(jué)，也能做些專業(yè)的判斷，但是沒(méi)有一個(gè)文字的東西能讓我們?nèi)フJ(rèn)識(shí)，讓我們知道，哦！也許他真的是到了這個(gè)狀態(tài)！可能醫(yī)生更有數(shù)吧?！?/p>

3 討論

3.1 從安寧療護(hù)體系構(gòu)建推進(jìn)ICU醫(yī)務(wù)人員善終教育的開展

近年來(lái)，伴隨相關(guān)政策出臺(tái)，國(guó)內(nèi)安寧療護(hù)工作穩(wěn)健開展，社區(qū)基層單位開設(shè)安寧療護(hù)科室，擴(kuò)大對(duì)臨終患者的收治。但整體而言，國(guó)內(nèi)安寧療護(hù)專業(yè)人才數(shù)量仍然較少。研究[6-8]表明臨終患者需要專業(yè)的醫(yī)護(hù)工作者進(jìn)行照顧與協(xié)助，才能獲得更加理想的生命終末期狀態(tài)，因此對(duì)醫(yī)護(hù)人員善終教育培訓(xùn)勢(shì)在必行。本研究發(fā)現(xiàn)三甲醫(yī)院ICU護(hù)士具備對(duì)臨終患者的共情心，但臨床工作繁重，經(jīng)歷太多患者死亡，護(hù)士對(duì)患者的離世容易產(chǎn)生疲憊心理。國(guó)內(nèi)三甲醫(yī)院即使是收治晚期腫瘤患者時(shí)，也很難從救治直接跨越至安寧療護(hù)，在患者病情突發(fā)變化時(shí)，ICU成為了最終選擇。針對(duì)此種局面，姑息治療在三甲醫(yī)院中凸顯優(yōu)勢(shì)，隨著患者病程向末期發(fā)展，治療重點(diǎn)由高質(zhì)量的延長(zhǎng)生命逐漸轉(zhuǎn)向臨終期的安寧。因此，與社區(qū)或?qū)W校安寧療護(hù)培訓(xùn)不同，本研究認(rèn)為對(duì)ICU醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行善終教育應(yīng)基于三甲醫(yī)院安寧療護(hù)體系的定位，即姑息治療患者的照護(hù)。國(guó)外研究者針對(duì)ICU護(hù)理人員開展臨終照護(hù)教育課程，主要圍繞放棄治療、癥狀控制、臨終護(hù)理及溝通交流4項(xiàng)臨終相關(guān)主題[9]。課程培訓(xùn)結(jié)果顯示80%的ICU護(hù)士認(rèn)為該培訓(xùn)能解決實(shí)際工作中所遇到的臨終患者照護(hù)問(wèn)題，并且對(duì)于患者疼痛的評(píng)估與處理更為自信。因此建議國(guó)內(nèi)研究可細(xì)化安寧療護(hù)的培訓(xùn)課程，將ICU臨終照護(hù)培訓(xùn)特征化，重點(diǎn)培訓(xùn)如何評(píng)估與處理患者生理癥狀，如何評(píng)估患者疾病發(fā)展以及如何更好地與患者、家屬做好臨終階段的溝通交流，給予全人、全程、全心照護(hù)。

3.2 提升信息傳遞有效性，促進(jìn)ICU患者決策模式改變

國(guó)內(nèi)研究[10]調(diào)查顯示，ICU患者的臨終治療決策幾乎全部來(lái)自于家屬，而家屬與患者對(duì)病情信息的接收幾乎都來(lái)自于醫(yī)護(hù)人員，因此醫(yī)護(hù)人員的信息傳遞格外重要。柏冬麗等[11]對(duì)200例患者參與臨終決策期望調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者參與臨床決策的信息需求度和交流需求度分別為(8.61±0.97)分(總分9分)和(17.31±1.42)(總分18分)，表明臨終患者渴望進(jìn)行有關(guān)治療決策等信息交流。但一方面如何傳遞“壞消息”讓醫(yī)護(hù)人員倍感壓力，另一方面患者及家屬接收到的信息也直接影響到治療決策。尤其ICU護(hù)士雖作為患者的第一照顧者，該角色卻在信息共享傳遞中被極大弱化，很難參與到?jīng)Q策探討中去[12]。國(guó)外部分研究[13]通過(guò)以家庭會(huì)議形式對(duì)ICU臨終患者的診治進(jìn)行探討。家庭會(huì)議通過(guò)ICU醫(yī)護(hù)人員和患者、家屬之間的定期溝通交流，幫助家屬了解患者病情發(fā)展、身心狀態(tài)，理解患者的真正需求，在此基礎(chǔ)上共同探討患者進(jìn)一步的治療方案，共同確定放棄或終止有創(chuàng)治療的時(shí)機(jī)。家庭會(huì)議模式促進(jìn)ICU醫(yī)療團(tuán)隊(duì)與患方的合作交流，引導(dǎo)ICU臨終治療決策模式的轉(zhuǎn)變，可有效改善ICU患者臨終治療現(xiàn)狀[14-16]。但I(xiàn)CU患者由于病情所致的交流限制是無(wú)法獲知患者自身想法的最重要原因之一，因此在患者具備有效的思考力、表達(dá)力、行為力之時(shí)，提前對(duì)未來(lái)結(jié)局做好決定，將更有利于改善患者的死亡質(zhì)量。預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃(ACP)是個(gè)人為將來(lái)失去決策能力的情況下，提前在自己具備清醒的思考能力與行為能力時(shí)，事先為自己可能發(fā)生的醫(yī)療處置做出決策的過(guò)程[17]。ACP的推行，一方面可以減少家屬與患者決策意愿不對(duì)等的沖突，尊重患者自身意愿；另一方面優(yōu)化了終末期患者ICU轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn)，避免了患者被動(dòng)轉(zhuǎn)入ICU接受更多無(wú)意義的治療，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。但目前國(guó)內(nèi)未成制度推進(jìn)該計(jì)劃，更多研究仍需關(guān)注ACP在中國(guó)國(guó)情下實(shí)施的可行性以及制定合適的執(zhí)行方案。

3.3 推行ICU人性化探視制度，施行臨終患者集束化照護(hù)

ICU主要是對(duì)急危重癥患者進(jìn)行救治，為保證安全性與高效性，國(guó)內(nèi)大多數(shù)ICU采取封閉式管理。但患者在完全陌生的環(huán)境中，承受疾病本身所帶來(lái)的痛苦與恐懼，更多需要家人的陪伴，滿足家屬及患者的探視需求格外重要[18-19]。但當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境下，ICU的探視制度是難以完全滿足患方需求的，在保證診療安全有序的前提下應(yīng)提倡人性化的改革。彈性的探視安排既要能滿足患者、家屬需求，又不至于擾亂正常的臨床照護(hù)工作[20-21]。也正因如此，ICU醫(yī)護(hù)人員成為了患者的最直接照顧者，如何使臨終患者對(duì)所處環(huán)境更加信賴，是ICU醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行照護(hù)工作時(shí)應(yīng)當(dāng)思考的[20-22]。但日常工作的繁忙使大部分醫(yī)護(hù)人員無(wú)暇顧及患者的需求。面對(duì)這種局面，可對(duì)ICU臨終患者進(jìn)行集束化的照護(hù)：①?gòu)闹委煵呗陨希跅l件允許的情況下保證充足的人力資源，應(yīng)更聚焦于臨終患者的診治，減少不必要的操作，更多關(guān)注臨終患者的情感需求。②從人員優(yōu)化上，設(shè)置ICU安寧療護(hù)?？普兆o(hù)人員并且經(jīng)過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)，重點(diǎn)關(guān)注如何與ICU臨終患者及家屬進(jìn)行溝通交流，改善患者的死亡質(zhì)量。③從操作層面上，加強(qiáng)對(duì)ICU醫(yī)護(hù)工作者的臨床技能的綜合提升，不僅應(yīng)降低操作失誤率，更應(yīng)注重操作中的溝通交流，得到患者的認(rèn)可與理解。

3.4 規(guī)范ICU臨終患者的各項(xiàng)評(píng)估

本研究發(fā)現(xiàn)，ICU患者的臨終狀態(tài)缺乏客觀的評(píng)估。首先從疾病進(jìn)程而言，如何判定患者進(jìn)入臨終期沒(méi)有既定標(biāo)準(zhǔn)，因此也導(dǎo)致臨終患者的后續(xù)診治是不明確、不連續(xù)的。國(guó)外研究顯示，生存期的評(píng)估是評(píng)定患者是否進(jìn)入臨終期的重要指標(biāo)之一[23]。國(guó)內(nèi)學(xué)者孟憲麗等[24]構(gòu)件了晚期腫瘤患者臨終關(guān)懷準(zhǔn)入評(píng)價(jià)體系，包含了5個(gè)一級(jí)指標(biāo)與15個(gè)二級(jí)指標(biāo)，其中生存期為權(quán)重最高指標(biāo)。因此ICU應(yīng)當(dāng)引入評(píng)價(jià)體系，對(duì)危重患者生存期進(jìn)行早期評(píng)估，結(jié)合其他評(píng)價(jià)指標(biāo)判斷患者是否進(jìn)入臨終狀態(tài)。此外，當(dāng)ICU患者進(jìn)入臨終階段，照護(hù)人員更需要?jiǎng)討B(tài)評(píng)估患者的各項(xiàng)需求，因此也衍生出各種評(píng)估量表。生理需求可通過(guò)客觀的評(píng)估方法如疼痛的評(píng)估、睡眠的評(píng)估等；精神需求評(píng)估可通過(guò)靈性相關(guān)評(píng)估量表、焦慮評(píng)估量表等。但對(duì)ICU臨終患者的評(píng)估需要選擇簡(jiǎn)單、合適的評(píng)估工具，因此還需更多研究探討各類評(píng)估工具在ICU患者臨終狀態(tài)評(píng)估的合理性與實(shí)用性。除此之外，臨終患者生活質(zhì)量和死亡質(zhì)量的提升需要不斷對(duì)照護(hù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)與改善，如生存質(zhì)量評(píng)估量表、死亡質(zhì)量評(píng)估量表等均可作為ICU臨終患者照護(hù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)[25]。

本研究旨在從ICU護(hù)士的視角來(lái)探尋臨終病人的死亡質(zhì)量，通過(guò)對(duì)13名護(hù)士進(jìn)行深入訪談，發(fā)現(xiàn)ICU醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨終患者死亡質(zhì)量重視度低，患者在ICU缺乏安全感。此外，醫(yī)護(hù)人員與患者、家屬的溝通交流存在信息不對(duì)等問(wèn)題，患者在臨終期無(wú)法做出最優(yōu)的治療決策，同時(shí)對(duì)于患者疾病狀態(tài)評(píng)估的缺乏導(dǎo)致無(wú)法判定ICU患者是否步入臨終期?；谝陨蠁?wèn)題，建議應(yīng)在全國(guó)安寧療護(hù)大力推廣形勢(shì)下加強(qiáng)對(duì)ICU醫(yī)護(hù)人員的善終教育，以姑息治療為出發(fā)點(diǎn)細(xì)化ICU安寧療護(hù)的培訓(xùn)方案。ICU醫(yī)護(hù)人員有必要與患者、家屬建立相互信任的合作模式，推動(dòng)決策模式的改變，通過(guò)預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃鼓勵(lì)患者提前為生命的終止做好準(zhǔn)備，減少多方?jīng)Q策沖突。ICU臨終患者無(wú)法得到家人足夠的陪伴，也未能從醫(yī)護(hù)人員處得到充分的安全感，而醫(yī)護(hù)人員針對(duì)患者臨終階段的照護(hù)缺乏科學(xué)的評(píng)估與評(píng)價(jià)，這些因素均對(duì)患者死亡質(zhì)量產(chǎn)生了影響。建議未來(lái)相關(guān)研究可探索細(xì)化ICU臨終照護(hù)培訓(xùn)方案，實(shí)際建立臨終患者準(zhǔn)入體系及評(píng)估系統(tǒng)，此外通過(guò)引入或創(chuàng)新溝通交流模式來(lái)推行ICU決策模式的改革。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。