馬喆 ，陳奕奕 ，劉慧榮 ，，高崚 ，黃艷 ，馬曉芃 ，季亞婕 ，，王珂 ，吳璐一 ，王照欽 ，吳煥淦 ，

(1.上海市針灸經(jīng)絡(luò)研究所，上海 200030;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437;3.上海中醫(yī)藥大學(xué)針灸免疫效應(yīng)重點研究室，上海 200030)

帕金森病(Parkinson's Disease， PD)又名震顫麻痹(paralysis agitans)，是一種典型的老年性疾病，其發(fā)病率隨年齡增長而增加，65歲以上老年人患病率為1%～2%，而85歲以上則為3%～5%[1]。本病是發(fā)病率僅次于阿爾茲海默病的第二大神經(jīng)退行性疾病。近年來，PD年輕化問題也逐漸引起重視，約 3.6%的患者發(fā)病早于45歲[2]。其臨床表現(xiàn)主要為靜止性震顫、運動遲緩、肌張力增髙、姿勢步態(tài)異常等運動癥狀，以及便秘、抑郁、嗅覺減退和睡眠障礙等非運動癥狀，是世界公認(rèn)的難治性疾病之一，嚴(yán)重威脅人類尤其是中老年人健康。

本病病因和發(fā)病機制目前尚不明確，普遍認(rèn)為與遺傳因素、環(huán)境因素和老化有關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其運動癥狀的主要病理改變是中腦黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元進(jìn)行性丟失，使紋狀體中的多巴胺含量顯著減少。當(dāng)病變累及一些非多巴胺能(去甲腎上腺素能、胺能和膽堿能)系統(tǒng)或核團時，則會導(dǎo)致感覺異常、睡眠障礙、自主神經(jīng)功能紊亂和認(rèn)知精神癥狀等非運動癥狀[3]。當(dāng)前，運動癥狀的治療主要應(yīng)用左旋多巴、多巴胺受體激動劑等增加腦內(nèi)多巴胺濃度或刺激多巴胺受體來改善癥狀，提高患者生存質(zhì)量[4]。然而，左旋多巴作為治療帕金森病的最常用藥物，在經(jīng)過一段“蜜月期”治療后會出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，包括神經(jīng)精神癥狀、刻板行為、多巴胺失調(diào)綜合征、沖動控制障礙等，此類并發(fā)癥的出現(xiàn)在一定程度上會加重PD患者的癥狀，影響患者的生活質(zhì)量和社會功能[5]。

根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將本病歸屬于中醫(yī)學(xué)“顫證”范疇。古代醫(yī)家多從肝腎論述其病因病機，認(rèn)為肝腎陰虛是本病的本質(zhì)，同時伴有氣滯血瘀和痰熱內(nèi)蘊[6]。針灸作為一種傳統(tǒng)的中醫(yī)學(xué)療法，有著簡、便、廉、驗的特點。自上個世紀(jì)末以來，逐漸有研究報道針灸在臨床試驗中可能對 PD具有治療效果，可以改善臨床癥狀，減少抗PD藥物用量并降低其不良反應(yīng)等[7-8]。近年來，隨著對西藥不良反應(yīng)的認(rèn)識加深，人們開始尋求既能有效控制癥狀又無不良反應(yīng)的替代療法。因此，針灸治療PD的臨床研究也逐年增多，現(xiàn)以1997年1月至2019年10月發(fā)表的針灸治療PD運動癥狀的隨機對照試驗(randomized controlled trial， RCT)為主要研究對象，對該領(lǐng)域的臨床研究作一評述，以期為該領(lǐng)域的進(jìn)一步研究提供參考信息，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 檢索策略

檢索數(shù)據(jù)庫包括外文數(shù)據(jù)庫和中文數(shù)據(jù)庫。外文文獻(xiàn)檢索Medline、Embase及Cochrane圖書館注冊的RCT;中文文獻(xiàn)檢索數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(China national knowledge infrastructure database， CNKI)、重慶維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(Chongqing VIP Chinese science and technology periodical database， VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫網(wǎng)絡(luò)版(Chinese biomedical literature database，CBM)。檢索年限從1997年1月1日開始，截止至2019年10月31日。中文檢索主題詞包括“帕金森病”“震顫麻痹”“隨機對照試驗”“針刺”“電針”“灸”“穴”等，英文檢索詞為“acupuncture”“parkinsonism”“randomized controlled trial”“RCT”“moxibustion”“Parkinson's disease”“paralysis agitans”等。根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫的具體情況分別進(jìn)行主題詞聯(lián)合關(guān)鍵詞、自由詞綜合檢索，確保檢索結(jié)果的完備性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對象，有明確診斷的PD患者，種族、年齡、性別不限。②研究設(shè)計，針灸治療PD的RCT，限定語言為中文和英文。③試驗組干預(yù)措施，試驗組以針灸治療為主(包括毫針、電針、灸法等)，或同時還包括針灸配合其他療法(如藥物療法)，并對針灸的行針手法、取穴及用針材料不加以區(qū)別;針灸配合藥物療法時，試驗組與對照組在同一研究中所使用的藥物應(yīng)一致。④對照組干預(yù)措施不限。⑤全文文獻(xiàn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①研究對象及干預(yù)措施不符合納入標(biāo)準(zhǔn);②PD非運動癥狀研究;③無明確診斷標(biāo)準(zhǔn)、未提供受試者基本信息或干預(yù)措施相關(guān)信息的 RCT;④無對照組病例的系列觀察、病例報告、專家經(jīng)驗、描述性分析等;⑤重復(fù)檢出或重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.4 數(shù)據(jù)提取

由兩位研究人員獨立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、Cochrane風(fēng)險評估[9]、數(shù)據(jù)信息提取與數(shù)據(jù)庫的建立，Cochrane質(zhì)量評價包括分配序列產(chǎn)生、分配序列隱藏、受試者和研究者盲法、結(jié)局指標(biāo)評價者施盲、不完整的結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)、選擇性結(jié)局報告、其他偏倚7個方面。由第三位評價員核對數(shù)據(jù)的一致性，凡遇不一致處討論解決。提取的數(shù)據(jù)信息主要包括文獻(xiàn)的發(fā)表數(shù)量、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方法與結(jié)果、腧穴選擇與歸經(jīng)、治療時間與療程、療效判定標(biāo)準(zhǔn)等。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

根據(jù)檢索策略，在上述醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫中共檢索到中英文文獻(xiàn)共1487篇，將文獻(xiàn)題錄導(dǎo)入Excel中，刪除重復(fù)題錄，通過閱讀標(biāo)題和摘要，排除明顯無關(guān)文章，下載并閱讀文獻(xiàn)全文，按照擬定的文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)刪除無關(guān)文獻(xiàn)，最終納入文獻(xiàn)82篇，含中文文獻(xiàn)76篇，英文文獻(xiàn)6篇。具體流程見圖1。

針灸治療 PD運動癥狀的隨機對照試驗文獻(xiàn)年發(fā)表量在2017年之前總體上呈增長趨勢，2016年高達(dá)12篇是一個高峰，此后出現(xiàn)回落，2019年截至10月31日暫無符合標(biāo)準(zhǔn)的運動癥狀研究文獻(xiàn)，可能與研究人員對非運動癥狀重視程度增高，在運動癥狀研究方面投入漸少所致。詳見圖2。

2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

對納入的82篇文獻(xiàn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行匯總統(tǒng)計，結(jié)果顯示診斷標(biāo)準(zhǔn)中，有 8個中國行業(yè)協(xié)會或?qū)＜椅瘑T會制定的共識意見，有 4個世界各地政府或組織制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，此外均來源于各類教材書籍等。有24篇文獻(xiàn)在西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上額外采用了中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)以明確辨證分型。使用頻率最高的兩個診斷標(biāo)準(zhǔn)分別是“1984年全國椎體外系疾病討論會帕金森診斷標(biāo)準(zhǔn)”和“2006年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會:運動障礙及帕金森的診斷”。近年來，尤其是在學(xué)位論文中，該病的診斷分西醫(yī)診斷與中醫(yī)診斷兩部分(中醫(yī)診斷偏重于辨證分型的確定)，并且標(biāo)準(zhǔn)的種類開始多種多樣，不只局限于會議共識，還有許多教材和指南。近年來，研究者們開始使用較新的國內(nèi)制定的標(biāo)準(zhǔn)“2016年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會帕金森病及運動障礙學(xué)組:中國帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)”，而2015年由國際運動障礙協(xié)會(MDS)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)未見出現(xiàn)。詳見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

圖2 文獻(xiàn)年度發(fā)表量

表1 診斷標(biāo)準(zhǔn)使用情況[8-89]

2.3 針灸療法的使用

對納入的82篇文獻(xiàn)的試驗組干預(yù)措施進(jìn)行統(tǒng)計，結(jié)果表明試驗組干預(yù)措施主要有兩類，一類為針灸療法聯(lián)合藥物治療，主要為針灸配合西藥(美多芭、左旋多巴、卡比多巴或普拉克索)，有少量文獻(xiàn)采用中藥方或中西藥共同使用;另一類是針灸療法的單獨或組合應(yīng)用，常用的針灸療法依次包括手刺、頭針、電針、艾灸、腹針、穴位注射、溫針灸、眼針和放血等，其中以針刺體穴和頭穴為最常見。詳情見表2、表3。

表2 試驗組干預(yù)措施分類統(tǒng)計[8-89]

表3 針灸療法使用情況統(tǒng)計

2.4 經(jīng)脈及腧穴的選用

對納入的 82篇文獻(xiàn)中試驗組針灸療法的腧穴使用頻次進(jìn)行統(tǒng)計，結(jié)果表明，82篇納入文獻(xiàn)所使用的主穴共66個體穴、14個頭皮針穴位和3個眼針穴位。其中19個穴位的使用頻次不少于10，頂顳前斜線(MS6)使用頻次最高，風(fēng)池使用頻率次之。詳見表4。

對全部 66個腧穴的歸經(jīng)、分部、特定穴屬性 3方面情況進(jìn)行統(tǒng)計，結(jié)果表明，針灸治療 PD的臨床取穴共涉及經(jīng)脈12條和奇經(jīng)八脈2條，以督脈、足少陽膽經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)及任脈的所屬經(jīng)穴使用最多。詳見表5。

穴位分布以頭部、四肢部為主。頭皮針在PD的針灸治療中應(yīng)用廣泛，既有單用頭針也有頭針與體針相配合的應(yīng)用，其中多數(shù)研究選取了舞蹈震顫控制區(qū)進(jìn)行刺激。此外還有關(guān)于身柱穴、神闕穴、夾脊穴等單穴治療PD的研究，顯示了任脈、督脈在此病治療中的重要作用。

表4 常用穴位統(tǒng)計

表5 常用經(jīng)脈統(tǒng)計

在納入的82篇文獻(xiàn)中，有73篇文獻(xiàn)描述了治療頻率、每療程治療次數(shù)、總療程長度，其中有26篇文獻(xiàn)試驗組針灸干預(yù)措施為每日治療1次，以10次為1個療程最為多見，總治療周期數(shù)據(jù) 14 d到 180 d不等，統(tǒng)計結(jié)果顯示總療程長度以30 d、60 d和90 d為多。針刺及艾灸單次治療時間為 15～60 min，其中由于針刺為主要干預(yù)方法，以30 min為最多見，而30 min以上者多以針刺特定腦區(qū)及夾脊穴為主。詳見表6-表9。

表6 總治療周期統(tǒng)計

表7 單次治療時間統(tǒng)計(留針、電針等)

表8 單次治療時間統(tǒng)計(艾灸、隔物灸等)

表9 治療頻率統(tǒng)計

2.5 療效標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)局指標(biāo)

對 82篇納入文獻(xiàn)的療效標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行了統(tǒng)計，療效標(biāo)準(zhǔn)的使用情況以UPDRS和Webster評分為主，主要結(jié)局指標(biāo)評價標(biāo)準(zhǔn)見表10。

表10 療效評價標(biāo)準(zhǔn)使用情況

次要結(jié)局指標(biāo)包括 NeuroCom靈巧動態(tài)姿態(tài)平衡儀測試數(shù)據(jù)、腦電圖、功能性磁共振fMRI掃描、實驗室指標(biāo)(包括血清白細(xì)胞介素-1β、胱抑素 C、血清離子水平、超氧化物歧化酶(SOD)、血清丙二醛(MDA)與過氧化脂質(zhì)(LPO)等)、腦電超慢漲落圖、治療措施的不良反應(yīng)、對藥物副作用的影響、降低藥物用量等，82篇文獻(xiàn)中有53篇采用了有效率作為結(jié)局指標(biāo)，同時以功能性磁共振作為結(jié)局指標(biāo)的有2篇[62，89]，以實驗室檢測作為結(jié)局指標(biāo)的有 6 篇[8，29，42，48，54，81]，以用 NeuroCom靈巧動態(tài)姿態(tài)平衡儀提供的量化數(shù)據(jù)作為結(jié)局指標(biāo)的有 1篇[26]，以對藥物不良反應(yīng)改善例數(shù)作為結(jié)局指標(biāo)的有 6 篇[32，39，48，57，62，77]，以降低藥物用量作為結(jié)局指標(biāo)的有 1篇[88]，以腦電圖或肌電圖作為結(jié)局指標(biāo)的有 2篇[36，45]，以腦電超慢漲落圖監(jiān)測的腦內(nèi)乙酰膽堿(acetylcholine， Ach)和多巴胺(dopamine， DA)以及Hoehn-Yahr(H-Y)分期為結(jié)局指標(biāo)的有1篇[45]。

2.6 臨床試驗設(shè)計

在納入的82篇文獻(xiàn)中，總共涉及5776例PD患者，其中男性3170例(54.8%)，女性2502例(43.3%)，其余104例因2篇[63，89]文獻(xiàn)未報道性別而無法確定。試驗平均樣本量為70例，最小11例，最大180例。

對偏倚風(fēng)險評估發(fā)現(xiàn)，82篇納入評價的隨機對照臨床試驗中，47篇報告了隨機序列產(chǎn)生方法，5篇采用了恰當(dāng)?shù)姆峙潆[藏[11，30，32，34，89]，其余試驗的隨機分配方法及分配隱藏不恰當(dāng)或不清楚。4篇文獻(xiàn)報告了采用盲法[10-11，16，87]，但鑒于針灸治療的特殊性，試驗的實施多采用單盲法。3篇文獻(xiàn)報告使用了結(jié)局指標(biāo)評價者施盲[9，34，89]。絕大多數(shù)研究未有脫落病例，其中 10項研究報告了脫落的例數(shù)及原因[8-9，20，30，34，48，50-51，61-62]，2 項研究未報告是否有脫落病例[19，26]，4項研究報告脫落病例例數(shù)而未報告原因[31，55，57，60]。選擇性結(jié)局報告方面因未找到試驗方案均被評為報告偏倚風(fēng)險不明。其他偏倚方面未發(fā)現(xiàn)其他可能導(dǎo)致偏倚的因素，故均判定為低風(fēng)險。詳見圖3。

圖3 偏倚風(fēng)險評定量

3 討論

帕金森病作為一種高病殘率的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，嚴(yán)重威脅老年人健康[90]。其臨床表現(xiàn)主要為靜止性震顫、運動遲緩、肌張力增髙、姿勢步態(tài)異常等運動癥狀，本病的主要病理改變與中腦黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元進(jìn)行性丟失，進(jìn)而導(dǎo)致紋狀體中的多巴胺含量顯著減少有關(guān)。臨床上針對PD運動癥狀的治療主要以左旋多巴、多巴胺受體激動劑為主，但長期服用此類藥物會出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，包括神經(jīng)精神癥狀、刻板行為、多巴胺失調(diào)綜合征、沖動控制障礙等[5]，因此，抗PD藥物的不良反應(yīng)也不容忽視。對PD患者采取行之有效且低副作用的治療，是保證PD患者老年生活質(zhì)量的重要措施。傳統(tǒng)治療方法存在顯著的局限性，所以應(yīng)該提倡用科學(xué)的臨床試驗去探索PD的新治療模式[91]。研究表明，針灸療法在改善PD患者運動癥狀方面有較好療效[20，26，84-85]，是治療 PD 臨床癥狀應(yīng)用較為廣泛的方法之一[92]，但其有效性并未被國際社會廣泛接受，針灸治療PD有效性得不到廣泛認(rèn)可的原因很多，包括針灸對PD機制研究不夠深入、缺乏高論證強度的臨床研究證據(jù)等，且近年來隨著針灸治療 PD的研究逐漸深入，越來越多的研究傾向于針灸對非運動癥狀的作用，如失眠、夜尿癥、便秘等，而運動癥狀由于其頑固性以及容易復(fù)發(fā)的特點，使研究者的關(guān)注度漸小。因此，從文獻(xiàn)角度發(fā)掘針灸治療PD運動癥狀的有效方案，并設(shè)計規(guī)范的隨機對照試驗驗證該方案的有效性已迫在眉睫。

3.1 針灸治療PD臨床研究的診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用正確的診斷標(biāo)準(zhǔn)是開展臨床研究的先決條件。隨著醫(yī)學(xué)對PD認(rèn)識的不斷深入，該病的診斷標(biāo)準(zhǔn)不斷細(xì)化以區(qū)別于其他帕金森綜合征，從單純地通過排除標(biāo)準(zhǔn)和支持標(biāo)準(zhǔn)來診斷，到絕對排除標(biāo)準(zhǔn)、警示征和支持性標(biāo)準(zhǔn)的多步驟診斷，提高了臨床診斷的嚴(yán)謹(jǐn)性[93]。同時，病情的評估也是 PD診斷的重要組成部分，包括累及范圍、震顫程度、活動能力等，都對治療方案的確立和臨床療效的判定有著重要影響。本研究中，有很大一部分臨床試驗，包括近 3年的研究均采用了相對較陳舊的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有一部分研究采用了教材甚至非專業(yè)書籍記載的診斷標(biāo)準(zhǔn)，使得納入病例的準(zhǔn)確性受到一定影響，進(jìn)而影響了研究結(jié)論的可信性。此外，雖有研究提到了采用Hoehn-Yahr分級表或Webster評分表剔除重癥殘疾患者，或在治療前進(jìn)行評分，但沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)排除重病病例，導(dǎo)致納入研究的病例病情嚴(yán)重程度各異。

就目前本研究所納入文獻(xiàn)來看，國內(nèi)文獻(xiàn)以 1984年錐體外系疾病討論會版居多，英文文獻(xiàn)多采用了 UK Brain Bank1997版。最新的2016年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會制定的中國PD診斷標(biāo)準(zhǔn)僅在2018年的文獻(xiàn)中被引用1次，但2015年國際運動障礙學(xué)會制定的PD診斷標(biāo)準(zhǔn)，在2015年之后的26篇文獻(xiàn)中均無采用。此外，還有24篇文獻(xiàn)采用了中、西醫(yī)兩套診斷標(biāo)準(zhǔn)，在西醫(yī)辨病的基礎(chǔ)上進(jìn)行中醫(yī)辨證，對于以中醫(yī)學(xué)理論為指導(dǎo)的針灸療法的選穴、針刺手法的采用等有著積極的意義，值得參考。

3.2 PD的針灸治療方案

本研究顯示，目前針灸治療PD臨床研究多為加載試驗，其試驗組干預(yù)措施或多針灸療法聯(lián)合藥物尤其是左旋多巴制劑，少部分為針灸療法的單獨或組合運用。試驗選穴以督脈、足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)及任脈的所屬經(jīng)穴為多，多選用上述經(jīng)脈的頭項部、四肢部的特定穴或頭皮針療法。目前針灸治療PD的研究在治療方案上有著較大差異性，有單穴治療[22，35，41，53，79]也有經(jīng)驗組穴比如“顫三針”“顱底七穴”“醒腦開竅”等。還有近半數(shù)文章單用或聯(lián)合體針采用了頭皮針療法，尤其是 MS6由于可以調(diào)節(jié)運動功能而得到了較多應(yīng)用。綜合來看，治療方案中存在以下兩個問題，一是對辨證組穴配方重視不夠，僅有少數(shù)文章在主穴的基礎(chǔ)上根據(jù)不同證型制定了相應(yīng)的配穴選穴方案。在設(shè)計針灸相關(guān)的隨機對照試驗時，既要使施用于同一組的干預(yù)措施保持一致，又要兼顧針灸治療的個體性，在確保主穴一致的前提下，根據(jù)患者不同證型給予適當(dāng)加減。二是療程的設(shè)定依據(jù)個人經(jīng)驗，隨意性較強。本研究結(jié)果顯示，目前針灸治療PD的臨床研究文獻(xiàn)在治療頻率、單個療程治療次數(shù)、總療程數(shù)等方面存在較大差異。療程與疾病自身特性有關(guān)，亦與干預(yù)措施相關(guān)，今后應(yīng)開展針灸治療PD最佳療程的研究，優(yōu)化療程的長短及間隔時間，提高臨床療效。

3.3 針灸治療PD臨床研究的療效標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)局指標(biāo)

本研究納入的文獻(xiàn)中，療效評價多采用尼莫地平法計算各組治療前后的 Unified Parkinson's Disease Rating Scale(UPDRS)評分或Webster評分所得出的療效指數(shù)，通過對比療效指數(shù)來判斷各組療效差別。中華全國中醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)會所制定的《中醫(yī)老年顫證診斷和療效評定標(biāo)準(zhǔn)》也在部分文章中得到了應(yīng)用，多作為次要標(biāo)準(zhǔn)。此外，客觀指標(biāo)為數(shù)甚少，大多數(shù)研究以評分等指標(biāo)作為療效評判標(biāo)準(zhǔn)，其主觀性過強，減弱了針灸療效的可信度。

在遠(yuǎn)期療效方面，僅有少數(shù)文獻(xiàn)報告了隨訪情況[9，11，17，34，41，55，62]，大部分研究未進(jìn)行隨訪或只是提及隨訪但未對失訪情況(失訪人數(shù)、失訪原因)及隨訪方式進(jìn)行交待，導(dǎo)致無法判斷針灸治療的遠(yuǎn)期療效。

3.4 針灸治療PD臨床試驗的方法學(xué)質(zhì)量

隨機化方法的合理實施，是研究結(jié)果和結(jié)論真實性的保證[94]，但大多數(shù)文章僅提及“隨機”的字眼而并沒有描述隨機序列的產(chǎn)生方法以及是否做到隨機方案的隱藏。在報告了隨機序列產(chǎn)生方法的文章中，也僅有極少數(shù)羅列了具體產(chǎn)生過程。此外甚至有不少文章采用了門診號或住院號單雙號等交替分配的方法進(jìn)行分組。不完整結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)或試驗中數(shù)據(jù)的丟失會導(dǎo)致磨損偏倚，納入的 82 篇文獻(xiàn)中，除 11 篇[8-9，20，30，34，48，50-51，61-62]研究報告了從試驗脫落病例數(shù)及脫落的原因外，其余試驗均未報告退出和失訪的病例情況，有可能造成夸大療效。在主要結(jié)局指標(biāo)是主觀評分的情況下，僅有3篇文獻(xiàn)對評測者設(shè)盲[9，34，89]，存在實施偏倚和測量偏倚的高度可能性。

此外，樣本含量的估算在 RCT研究中有著重要地位，不同主要結(jié)局指標(biāo)的研究樣本量可能不同。目前納入文獻(xiàn)最高樣本量為180，平均樣本量只有70。樣本量的不足使檢驗效能過低，導(dǎo)致結(jié)論缺乏充分依據(jù)，不能排除隨機誤差造成的假陽性結(jié)果。低檢驗效能的 RCT研究將降低RCT的證據(jù)等級。

3.5 針灸治療PD的機制

近年來，針灸對于PD的作用機制逐漸引起了研究人員的興趣，早在 1998年，就有學(xué)者[95]對針灸治療帕金森病臨床試驗和機制研究進(jìn)行了綜述，認(rèn)為針灸治療帕金森病確切有效且無不良反應(yīng)，其可能性機制為針灸對PD患者體內(nèi)抗氧化酶系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用[96]、提高腦內(nèi)殘存神經(jīng)元對多巴胺的合成釋放和代謝[97]以及降低脂質(zhì)過氧化反應(yīng)病理性增高[98]等，并提出了許多有價值的問題和思考，為之后的研究提供了思路。其后有研究者[99]認(rèn)為針刺陽陵泉改變了 1-甲基-4-苯基-1，2，3，6-四氫吡啶(MPTP)造模小鼠黑質(zhì)的蛋白表達(dá)譜，有利于多巴胺能神經(jīng)元的存活，提示電針可能是治療PD的有效方法。又有研究表明針刺陽陵泉可恢復(fù)多巴胺能神經(jīng)元功能，改善小鼠運動能力，針刺誘導(dǎo)的突觸多巴胺可得性增強可能在改善 MPTP運動功能中發(fā)揮重要作用[100]。針刺也能抑制小膠質(zhì)細(xì)胞的激活和炎癥反應(yīng)[101]，調(diào)節(jié)抗氧化防御系統(tǒng)[102]。

然而，2010年有循證醫(yī)學(xué)研究[103]分析了 13個平行隨機對照試驗，其結(jié)果表明針灸治療PD的療效與西藥比較無差異。所以，是針灸治療PD療效不顯著還是此前相關(guān)文獻(xiàn)研究數(shù)量有限且部分研究質(zhì)量較低，除了設(shè)計更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖?RCT之外，還需要更深層次的機制研究作為支持。在本研究中，納入文章雖有部分報道了血清白細(xì)胞介素-1β、胱抑素C、超氧化物歧化酶(SOD)與過氧化脂質(zhì)(LPO)等實驗室指標(biāo)、fMRI等影像學(xué)檢測手段以及隨身傳感器對步態(tài)(Gait)的分析等客觀指標(biāo)，然而對于PD的特異性不高，證據(jù)力度不足。近年來，有最新研究表明，自噬的失調(diào)與神經(jīng)退行性疾病密切相關(guān)，而針刺陽陵泉穴可以不依賴 m-TOR路徑提高細(xì)胞自噬水平，促進(jìn)異常積聚的α-synuclein自噬清除，減輕小鼠α-synuclein積累以緩解其毒性，從而提高PD模型小鼠運動功能[104]。為針灸治療PD運動癥狀提供了可能性機制依據(jù)。

綜上所述，針灸治療PD運動癥狀的臨床研究在機制研究支持的基礎(chǔ)上應(yīng)進(jìn)一步拓展，然而，目前針灸治療PD運動癥狀的臨床研究整體質(zhì)量偏低，在試驗設(shè)計方法、診斷、治療和療效評價等方面均需改進(jìn)，建議在今后的研究中應(yīng)設(shè)計嚴(yán)格、高質(zhì)量的多中心、大樣本隨機對照試驗，以期為臨床決策提供高質(zhì)量等級的證據(jù)。