吳曉，陳大立

（蘇州市母子醫(yī)療保健中心，江蘇 蘇州 215002）

0 引言

兇險型前置胎盤定義為前次為剖宮產(chǎn)，此次妊娠為前置胎盤者。目前更多學(xué)者建議將既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠時胎盤附著于原子宮切口部位者稱為兇險型前置胎盤[1]，兇險型前置胎盤常伴有胎盤植入[2]。兇險型前置胎盤致胎盤粘連和植入是引起產(chǎn)時、產(chǎn)后出血的主要原因之一，其出血發(fā)生率高，出血兇險，常導(dǎo)致休克、DIC等嚴重并發(fā)癥，臨床處理困難，子宮切除率高，嚴重威脅女性的生殖健康。為保留子宮，有一些保守性的手術(shù)方式相繼出現(xiàn)，如宮腔紗布填塞、局部“8”字縫扎、子宮動脈結(jié)扎、子宮壓迫縫合、髂內(nèi)動脈結(jié)扎等。但目前尚無標準化的治療方法。雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)現(xiàn)廣泛應(yīng)用于我院兇險型前置胎盤產(chǎn)時出血，其操作較簡單，較容易掌握，止血效果好。但結(jié)合子宮動脈解剖走行，子宮動脈與相當于子宮頸內(nèi)口水平約2 cm處，橫跨輸尿管至子宮側(cè)緣，此后分為上下兩支；上支較粗，沿宮體側(cè)緣迂曲上行，稱子宮動脈上行支，下支較細，分布于子宮頸及陰道上段。子宮頸內(nèi)口存在子宮動脈弓形血管，通常的子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)無法結(jié)扎這部分血管。子宮下段平行垂直壓迫縫合術(shù)可縱向壓迫子宮弓形血管，明顯減少術(shù)中出血及改善患者預(yù)后。新型子宮下段垂直平行壓迫縫合較傳統(tǒng)子宮下段垂直平行縫合的縫合位置更低，可能止血效果更好。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2016年11月至2018年11月就診于江蘇省蘇州市市立醫(yī)院本部母子醫(yī)療保健中心術(shù)前診斷兇險性前置胎盤者198例，術(shù)中明確存在胎盤植入者67例，依據(jù)術(shù)中情況，行新型子宮下段平行垂直壓迫縫合術(shù)者20例（研究組），其余病例僅行子宮局部“8”字縫扎、雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎，子宮B-Lynch縫合術(shù)等（對照組）。研究組年齡22-38歲，孕周（31-38+5），孕次（2-6）次，產(chǎn)次（1-4）次。兩組患者一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法。子宮下段平行垂直壓迫縫合術(shù)通過縱向壓迫子宮弓狀血管，使血流減少、局部血栓形成而止血。操作要點：進腹后，子宮切開胎兒娩出前下推膀胱至宮頸內(nèi)口，充分暴露子宮下段，由子宮頸內(nèi)口處或超過宮頸內(nèi)口、右側(cè)緣內(nèi)側(cè)0.5-1 cm處進針，經(jīng)宮腔至子宮后壁相應(yīng)位置肌層內(nèi)，在肌層內(nèi)垂直向上潛行1-2 cm后自前壁出針，自下而上，可縫合2-3針，針針交S鎖。同法縫合對側(cè)后分別打結(jié)。

1.3 觀察指標。觀察研究組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸血量、是否切除子宮切除，術(shù)后住院天數(shù)，及是否合并其它手術(shù)方式。術(shù)后42天復(fù)查子宮B超無宮腔變形等異常。比較兩組的平均手術(shù)時間，平均出血量，平均輸血量，術(shù)后平均住院時間及子宮切除率。出血量采用容積法和稱重法計算，輸血量指輸入紅細胞及血漿的數(shù)量，但不包含輸入纖維蛋白原，冷沉淀等凝血因子量。懸浮紅細胞1單位相當于輸血200 mL。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析。用SPSS 17.0軟件，采用t檢驗的統(tǒng)計方法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兇險型前置胎盤研究組研究結(jié)果

表2 研究組與對照組對比結(jié)果（n，%）

2 結(jié)果

2.1 兇險型前置胎盤研究組研究結(jié)果。本次列入研究組的患者為術(shù)前診斷兇險性前置胎盤，術(shù)中明確有胎盤植入者，術(shù)中均行雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)等基本術(shù)式止血，選取基本止血術(shù)式后仍有活動出血者行新型子宮下段平行垂直壓迫縫合術(shù)。均成功保留子宮，具體情況如表1。

2.2 研究組與對照組對比結(jié)果 將使用該新型術(shù)式的20例與同期未使用該術(shù)式的病例47例對比，研究組的平均手術(shù)時間，平均出血量，平均輸血量，子宮切除率，術(shù)后平均住院時間均低于對照組。差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

3.1 兇險性前置胎盤保守性手術(shù)方法的多樣性與重要性。現(xiàn)保守性手術(shù)方法有多種：如局部“8”字縫扎、宮腔紗條填塞或球囊壓迫、子宮壓迫縫合、血管結(jié)扎等，以上多種止血手段可靈活運用。當出血兇險急迫時，熟練使用這些技術(shù)均較重要。子宮壓迫縫合技術(shù)存在多種，如Lynch縫合術(shù)、Hayman縫合術(shù)、子宮下段橫行環(huán)狀壓迫縫合法、改良式子宮下段橫行環(huán)狀壓迫縫合法等，對減少術(shù)中出血量，大幅度減少子宮切除率，降低孕產(chǎn)婦死亡率有顯著地積極作用[3]。但目前也有文獻報道，B -Lynch縫合術(shù)可能造成子宮感染、宮腔變形甚至宮腔粘連等不良結(jié)局。髂內(nèi)動脈球囊導(dǎo)管預(yù)置術(shù)及股動脈預(yù)置管近幾年也運用于臨床中，有研究顯示預(yù)置管術(shù)可顯著減少術(shù)中出血量和輸血量[4]，但需預(yù)防相應(yīng)并發(fā)癥，如血栓性疾病等。該技術(shù)未廣泛應(yīng)用于臨床，尚缺乏循證醫(yī)學(xué)上的證據(jù)，其安全性及有效性有待進一步研究。

3.2 新型子宮下段平行垂直壓迫縫合術(shù)對兇險性前置胎盤合并胎盤植入的有效性和優(yōu)越性。曾有國外文獻報道，子宮下段平行垂直壓迫縫合法，具體方法為：子宮切開胎兒娩出前下推膀胱至宮頸內(nèi)口，充分暴露子宮下段，由子宮頸內(nèi)口上方2-3 cm、右側(cè)緣內(nèi)側(cè)3 cm處進針，經(jīng)宮腔至子宮后壁相應(yīng)位置肌層內(nèi)，在肌層內(nèi)垂直向上潛行1-2 cm后自前壁出針，同法縫合對側(cè)后分別打結(jié)。該種縫合法可減少術(shù)中出血量，減少子宮切除率[5]。本次研究的新型縫合法在國外研究的基礎(chǔ)上有所改進，根據(jù)子宮頸內(nèi)口子宮動脈弓形血管走向，采用由子宮頸內(nèi)口處或超過宮頸內(nèi)口、右側(cè)緣內(nèi)側(cè)0.5-1 cm處進針，經(jīng)宮腔至子宮后壁相應(yīng)位置肌層內(nèi)，在肌層內(nèi)垂直向上潛行1-2 cm后自前壁出針，自下而上，可縫合2-3針，針針交S鎖。該縫合方式較以往垂直平行縫合結(jié)扎血管更多更全，更有效減少產(chǎn)時產(chǎn)后出血量，縮短了手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，減少子宮切除率。本次研究的患者術(shù)中診斷胎盤植入，有19例患者存在產(chǎn)時出血＞1000 mL，該20例患者均行雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)，該術(shù)式后仍有活動出血遂行新型子宮下段平行垂直壓迫縫合術(shù)?？p合后出血量明顯減少。本研究表明，研究組的平均手術(shù)時間，平均出血量，平均輸血量，子宮切除率，術(shù)后平均住院時間均低于對照組。分析其可能原因：結(jié)合子宮動脈解剖走行，子宮動脈與相當于子宮頸內(nèi)口水平約2 cm處，橫跨輸尿管至子宮側(cè)緣，此后分為上下兩支；上支較粗，沿宮體側(cè)緣迂曲上行，稱子宮動脈上行支，下支較細，分布于子宮頸及陰道上段，位于子宮頸內(nèi)口處，稱子宮動脈弓形血管，對照組僅行子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)無法結(jié)扎這部分弓形血管。這部分弓形血管供應(yīng)子宮下段及宮頸，胎盤植入多發(fā)生于子宮下段，容易出血，研究組的新型子宮下段平行垂直壓迫縫合術(shù)縫可縱向壓迫子宮弓形血管，因此明顯減少了術(shù)中出血量，很大程度上避免了子宮切除，同時也縮短了手術(shù)時間及術(shù)后住院時間。因此該新型子宮下段平行垂直壓迫縫合術(shù)確實有效。值得推廣。

值得探討的是該種新型手術(shù)方式要求下推膀胱至宮頸內(nèi)口，不適用于存在胎盤植入到膀胱的患者，對于兇險性前置胎盤合并胎盤植入至膀胱者的新型手術(shù)方式尚需進一步研究。該研究組有8例患者同時行子宮整形術(shù)（對于兇險型前置胎盤胎盤深層植入者，植入部位菲薄出血，采用植入部位部分切除后整形縫合術(shù)）。均取得很好的效果，明顯減少了術(shù)中出血量，避免了子宮切除。術(shù)后隨訪B超均未見明顯異常。尤其針對于兇險性前置胎盤胎盤植入患者，兩種術(shù)式結(jié)合可進一步改善患者預(yù)后。