孫艷敏，傅金英通訊作者）

（河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

0 引言

子宮肌瘤是女性生殖器最常見(jiàn)的是良性腫瘤，由平滑肌及結(jié)締組織組成。常見(jiàn)于30-50歲婦女，20歲以下不多見(jiàn)[1]。子宮肌瘤的發(fā)病相關(guān)因素很多，可能與遺傳、分子生物學(xué)、雌孕激素水平相關(guān)，臨床表現(xiàn)為經(jīng)期延長(zhǎng)及經(jīng)量曾多、下腹部包塊、白帶增多等[2]。

1 病例資料

1.1 患者信息?；颊撸?，39 歲，于2019年04月17日入我院就診。平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2019.03.25。2年前患者無(wú)意發(fā)現(xiàn)下腹部有一包塊，質(zhì)硬，無(wú)腹痛、腹脹、腰酸、尿頻等不適，患者未在意，未治療。今在本院門診做彩超提示：腹盆腔巨大低回聲包塊（巨大子宮肌瘤可能），子宮后壁肌瘤。為求系統(tǒng)診治，遂來(lái)我院就診，以“腹部腫塊：子宮肌瘤？”為診斷收入我科。入院癥見(jiàn)：神志清，精神可，無(wú)腹痛，無(wú)陰道出血，納眠可，二便正常。

1.2 入院查體。體溫（T）36.2℃，脈搏（P）74次/分，呼吸（R）18次/分，血壓（BP）78/58 mmHg?；颊呱裰厩宄?，精神可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，貧血面容，眼瞼淡白。正常步態(tài)，自動(dòng)體位，檢查合作。腹部外形對(duì)稱，膨隆，可觸及一巨大包塊，至劍突下，質(zhì)硬，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛。余系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。?？茩z查：外陰呈已婚女性分布；陰道：暢，可見(jiàn)少量白色分泌物；宮頸：肥大，Ⅲ糜爛，接觸性出血（-）；宮體及附件觸及不滿意。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查。血常規(guī)：WBC 2.84×10^9/L、HGB97.00 g/L、HCT 32.30%、MCV 81.00 fL、MCH 24.30 pg、MCHC 300.00 g/L。彩超提示：腹盆腔巨大低回聲包塊（巨大子宮肌瘤可能），子宮后壁肌瘤。電子陰道鏡檢查：慢性宮頸炎GIN？TCT：輕度炎癥改變。陰道六聯(lián)檢：清潔度Ⅲ、念珠菌（+）、余陰性。余檢查未見(jiàn)異常。

1.4 初步診斷。該患診斷為下腹部腫塊較大并合作貧血、生殖器有炎癥。病情復(fù)雜，向家屬講明情況，建議完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌，擬擇期在全身麻醉下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中粘連嚴(yán)重導(dǎo)致腸管、輸尿管臟器損傷，大出血，切除子宮可能，術(shù)后有發(fā)生腸梗阻、肺栓塞等可能。

1.5 術(shù)前治療?；颊哓氀?、白細(xì)胞減少，給予地榆升白片、琥珀酸亞鐵片糾正貧血治療；患者霉菌性陰道炎給予陰道灌洗上藥及硝呋太爾制霉素陰道軟膠囊陰道用藥，治療3天后復(fù)查六聯(lián)檢結(jié)果無(wú)異常。

1.6 手術(shù)過(guò)程?；颊咄晟茩z查，無(wú)手術(shù)禁忌，在全麻下行經(jīng)腹盆腔巨大腫瘤切除術(shù)+子宮肌瘤剔除術(shù)+子宮修補(bǔ)術(shù)+腸粘連分離術(shù)+左側(cè)輸卵管系膜囊腫剔除術(shù)。具體手術(shù)步驟：病人平臥于手術(shù)臺(tái)上，全麻達(dá)成后，常規(guī)消毒術(shù)野皮膚，鋪無(wú)菌巾，暴露術(shù)野。于臍恥向左旁開(kāi)1 cm行12 cm長(zhǎng)切口，依次縱行切開(kāi)腹壁各層，止血護(hù)皮。于子宮底瘤體較隆起處注射縮宮素20單位，橫行切開(kāi)肌瘤包膜，依次斷扎宮體表面血管，逐漸鈍性剝離，完整取出暴露瘤體，以1號(hào)可吸收線間斷縫合瘤腔基底部，連續(xù)縫合子宮肌層使之成形。超聲刀分離盆腔粘連，充分暴露子宮，縱行切開(kāi)后壁肌瘤包膜，完整剝離子宮肌瘤，以1號(hào)可吸收線連續(xù)縫合子宮肌層。電刀切除左側(cè)輸卵管囊腫，常規(guī)送病理。給予溫生理鹽水沖洗，查子宮創(chuàng)面出血及滲血，覆蓋止血海棉，周圍臟器無(wú)損傷，放置盆腔引流管1根，從右下腹引出，清點(diǎn)紗布器械無(wú)誤后常規(guī)關(guān)腹。手術(shù)順利，麻醉滿意，術(shù)中出血約700 mL，輸液2500 mL，懸浮紅細(xì)胞2 u，保留尿管通暢，引流出淡黃色尿量約500 mL。術(shù)后安返病房。

1.7 術(shù)中可見(jiàn)及術(shù)后病理。探查可見(jiàn)：子宮形態(tài)失常，子宮底部向腹腔突起一巨大實(shí)性腫瘤，占滿整個(gè)盆腹腔，上至劍突下3指，大小約24×21×12 cm，質(zhì)硬，表面光滑，切除巨大肌瘤后標(biāo)本送快速冰凍。探查發(fā)現(xiàn)部分腸管與子宮后壁粘連，子宮后壁另可見(jiàn)一大小約5×4×4cm3肌瘤樣包塊，質(zhì)硬，部分突向?qū)m腔。左側(cè)輸卵管系膜可見(jiàn)一大小約3×2 cm囊腫，內(nèi)見(jiàn)清亮液體，與家屬溝通其要求剝除輸卵管囊腫，右側(cè)輸卵管及雙側(cè)卵巢外觀、形態(tài)大小正常。術(shù)中快速冰凍病理結(jié)果回示：（子宮）平滑肌源性腫瘤，局部可見(jiàn)變性壞死。術(shù)后常規(guī)病理結(jié)果回示：考慮子宮平滑肌瘤改變，局部壞死，可見(jiàn)膽固醇結(jié)晶，需做免疫組化；左側(cè)輸卵管系膜囊腫符合積水囊腫改變；另送肌瘤符合子宮肌瘤。河南省病理大會(huì)診結(jié)果回示：平滑肌瘤，灶性區(qū)膽固醇結(jié)晶伴異物巨細(xì)胞反應(yīng)，見(jiàn)圖1、圖2。

圖1 術(shù)中剝除肌瘤大小

圖2 術(shù)中剝除肌瘤重量

1.8 術(shù)后治療。術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)、氧氣吸入；西醫(yī)給予“預(yù)防感染、營(yíng)養(yǎng)支持、糾正貧血、平衡水電解質(zhì)、保護(hù)胃黏膜"等對(duì)癥治療；給予縮宮素注射液促進(jìn)子宮收縮；中醫(yī)給予中藥熱奄包外敷、厚樸排氣合劑促進(jìn)促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)并排氣；囑其家屬勤按摩雙下肢，配合氣壓治療預(yù)防下肢靜脈血栓形成?；颊咝g(shù)后24小時(shí)后排氣，進(jìn)食后腹部無(wú)陽(yáng)性體征，術(shù)后第 4天拔除引流管，術(shù)后第7天腹部切口甲級(jí)愈合，經(jīng)綜合治療后痊愈出院。囑其避孕2-3年，門診隨訪。

2 討論

子宮肌瘤是子宮平滑肌組織增生而形成的良性腫瘤，是女性最常見(jiàn)的良性腫瘤。子宮肌瘤的發(fā)病率難以準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)，估計(jì)育齡期婦女的患病率可達(dá)25%[3-6]，但臨床報(bào)道發(fā)病率遠(yuǎn)低于肌瘤真實(shí)發(fā)病率，主要是大多數(shù)子宮肌瘤患者隨著肌瘤逐漸生長(zhǎng)才出現(xiàn)月經(jīng)量多、下腹部包塊、排尿排便習(xí)慣改變及貧血等癥狀，因此，常被患者忽視，直至出現(xiàn)巨大子宮肌瘤。對(duì)該這類患者而言，子宮肌瘤剝除術(shù)及子宮全切術(shù)是根治該病的主要手段[7]。巨大子宮肌瘤往往導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)改變，會(huì)給手術(shù)帶來(lái)巨大難度[8]。所以具體選擇哪種手術(shù)方式應(yīng)嚴(yán)格遵循手術(shù)適應(yīng)癥，制定個(gè)性化治療方案。本案例子宮肌瘤瘤體較大，患者有生育要求，最佳方式是采用經(jīng)腹子宮肌瘤剝除術(shù)。肌瘤雖大，切口不大，采用美容縫合[9-11]。

作為婦產(chǎn)科醫(yī)生，需對(duì)子宮肌瘤進(jìn)行深入研究，控制子宮肌瘤的患病率。子宮肌瘤發(fā)病早期治療效果相對(duì)較好，可以選擇藥物治療，且惡變可能性低，愈后情況較好。故對(duì)子宮肌瘤這一疾病的控制關(guān)鍵在于預(yù)防和早期診斷及時(shí)治療[12-14]。對(duì)具有高危因素人群定期進(jìn)行常規(guī)體檢篩查，可有助于子宮肌瘤早期診斷治療[15-7]。