董鵬剛

（長治市人民醫(yī)院 肝膽外科，山西 長治 046000）

0 引言

膽囊結(jié)石是肝膽外科的常見病、多發(fā)病，目前外科治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)仍是LC[1]。其中部分患者合并有膽總管結(jié)石，其發(fā)病率為9.2%-33.0%[2]。膽總管結(jié)石若不能及時(shí)診斷和處理可能誘發(fā)膽囊切除術(shù)后不明原因腹痛或是膽源性胰腺炎、急性膽管炎等嚴(yán)重并發(fā)癥而危及生命以及醫(yī)療糾紛的發(fā)生[3]。隨著MRCP、ERCP、EUS、IOS等技術(shù)的應(yīng)用術(shù)前大大提高了膽總管結(jié)石的檢出率，而其中MRCP以其無創(chuàng)、高分辨率、準(zhǔn)確的提供結(jié)石的大小、位置等特點(diǎn)而成為臨床中篩查膽總管結(jié)石的首選檢查。但臨床中仍遇到部分患者肝功、膽總管直徑均正常，但MRCP提示膽總管可疑小結(jié)石，對于術(shù)中膽管探查陰性者容易給患者造成經(jīng)濟(jì)、心理等負(fù)擔(dān)，甚至嚴(yán)重的膽道并發(fā)癥。而術(shù)中加行IOC，能進(jìn)一步明確是否合并有膽道結(jié)石，減少不必要的膽總管探查[4]。本文即對LC+IOC+LCBDE、LC+LCBDE這兩種術(shù)式的臨床應(yīng)用效果展開探討，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選擇2016年3月至2019年3月長治市人民醫(yī)院60例膽囊結(jié)石患者，觀察組、對照組各30例。觀察組中男13例，女17例，年齡23-75歲，平均（50.5±5.7）歲。對照組中男12例，女18例，年齡29-75歲，平均（47.5±4.7）歲。兩組患者性別、年齡、一般情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)。所有納入患者入院常規(guī)檢查肝功正常，MRCP提示膽總管直徑正常，5-8 mm，膽總管可疑小結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前MRCP明確合并有膽總管結(jié)石、有膽管炎、膽源性胰腺炎病史、腔鏡手術(shù)禁忌。

1.3 方法。觀察組行LC+IOC+LCBDE，具體手術(shù)方法：腔鏡下游離膽囊三角斷膽囊動脈后游離膽床經(jīng)膽囊管術(shù)中膽道造影，若進(jìn)一步證實(shí)合并有膽總管結(jié)石則切除膽囊切開膽總管探查取石+T管引流，若無結(jié)石則單行膽囊切除。對照組：方法同上，術(shù)中不行造影直接膽總管探查。

1.4 觀察指標(biāo)。比較2組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、膽總管探查率、術(shù)后并發(fā)癥等相關(guān)指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)過程中出現(xiàn)0值時(shí)使用Fisher確切概率法檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比（±s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比（±s）

?

表2 兩組患者膽總管探查、術(shù)后并發(fā)癥及滿意度情況比較[n（%）]

3 討論

臨床中約有15%膽囊結(jié)石患者常合并有膽總管結(jié)石，病情嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)化膿性膽管炎、梗阻性黃疸、膽源性胰腺炎，甚至死亡[5]。2017年英國胃腸病學(xué)會膽總管結(jié)石的管理指南[6]認(rèn)為，對于可疑膽總管結(jié)石患者，應(yīng)在腹部超聲、肝功能等基礎(chǔ)檢查之上，進(jìn)行MRCP或EUS檢查。但臨床中仍有部分MRCP不能確診的膽總管結(jié)石，對于該部分患者若不行膽總管探查則有結(jié)石遺留可能。若探查陰性又需T管引流，對患者經(jīng)濟(jì)、心理造成一定負(fù)擔(dān)，且術(shù)后膽總管狹窄的風(fēng)險(xiǎn)增加。EUS為一種有創(chuàng)式檢查，在基層醫(yī)院操作難度較大。ERCP/EST雖可明確是否合并有膽總管結(jié)石，減少膽總管探查并發(fā)癥，但因其破壞了Oddi括約肌功能，增加膽道逆行感染、膽管癌等多種遠(yuǎn)期并發(fā)癥[7]，尤其不利于年輕患者。腹腔鏡下膽道鏡經(jīng)膽囊道膽總管探查取石術(shù)（LTCBDE），雖可避免膽總管切開探查，但該術(shù)式手術(shù)指征苛刻、成功率低[8]。Gurusamy等[9]研究顯示，IOC診斷膽總管結(jié)石的總體敏感度與特異度均為99%，且操作簡便，安全可靠。綜上所述結(jié)合本研究情況對于膽囊結(jié)石患者LC術(shù)前MRCP提示膽總管可疑小結(jié)石時(shí)行LC+IOC+LCBDE，可明顯提高膽管探查陽性率及避免不必要的膽總管探查，有效降低手術(shù)費(fèi)用、減少膽管探查術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者滿意度。