俞海英

（東南大學(xué)附屬江陰人民醫(yī)院，江蘇 江陰 214400）

0 引言

眩暈和平衡障礙是最常見的臨床綜合征之一，病因復(fù)雜，病理涉及多個(gè)系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，診斷困難，是一個(gè)多學(xué)科疾病。眩暈是前庭器官受到刺激后產(chǎn)生的視野中影像移位的錯(cuò)覺。生理性刺激和前庭病變均可以使前庭受到刺激而發(fā)生眩暈。視覺、前庭覺和本體感覺的平衡統(tǒng)一是維持身體平衡的重要因素。當(dāng)人體發(fā)生位置性變化時(shí)，均可以引起視覺、前庭覺和本體感覺的感知。前庭系統(tǒng)是最重要的平衡器官，視覺和本體感覺起到協(xié)助的作用。人體出現(xiàn)眩暈或者平衡障礙時(shí)，多需要檢查前庭功能[1]。前庭功能檢查包括眼震電圖（electronystagmography，ENG）和人體平衡臺(tái)姿勢(shì)圖（posturography）。眼震電圖是將眼球周圍的生物電信號(hào)引出并放大兩萬倍后，運(yùn)用紅外線攝像原理直接攝錄眼球運(yùn)動(dòng)影像。因此用眼震電圖掃描儀記錄眼震，比單用肉眼觀察更為精確，可記錄裸眼不易察覺的微弱眼震，并提供潛伏期、頻率、方向及慢相角速度等各種參數(shù)。該檢查對(duì)了解前庭系統(tǒng)功能狀態(tài)，眩暈病人的診斷、鑒別診斷、病因確定等有重要價(jià)值，為臨床治療提供了可靠的依據(jù)[2]?，F(xiàn)對(duì)我院自2018年1月至2019年9月以來應(yīng)用丹麥爾聽美公司的Chartr 200眼震電圖儀檢查的147例眩暈患者檢查結(jié)果進(jìn)行回顧分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料。進(jìn)行眼震電圖檢查的147例眩暈患者中，男性62例（42.18%），女性85例（57.82%），年齡跨度15-75周歲，平均年齡50周歲?；颊呔驮\時(shí)均以眩暈或者平衡障礙為主訴，部分患者伴有耳鳴，突發(fā)性耳聾等其他體癥。

1.2 檢查方法。所有患者均接受眼震電圖檢查和CT檢查（或磁共振檢查），檢測(cè)當(dāng)時(shí)血壓血糖控制在正常范圍內(nèi)。

1.2.1 檢查前準(zhǔn)備：要求受試者檢查前48小時(shí)停用鎮(zhèn)靜劑或者其他有鎮(zhèn)靜作用的藥物、前庭抑制劑，避免藥物影響測(cè)試結(jié)果。要求受試者檢查當(dāng)時(shí)神志清晰；語言表達(dá)能力佳；眼動(dòng)功能正常，無視覺障礙；外耳道干凈，無耵聹，鼓膜完整。

1.2.2 眼震電圖試驗(yàn)：按照要求進(jìn)行定標(biāo)、視頻校準(zhǔn)和測(cè)距，逐步進(jìn)行掃視試驗(yàn)（saccade test），凝視試驗(yàn)（gaze test），平穩(wěn)跟蹤試驗(yàn)（tracking test），視動(dòng)性眼震試（optokinetic nystagmus test，OKN），靜態(tài)位置試驗(yàn)，雙溫試驗(yàn)（caloric test）（水溫：熱刺激44℃，冷刺激：30℃）。

2 結(jié)果

147例眩暈患者的檢查結(jié)果掃視試驗(yàn)，凝視試驗(yàn)結(jié)果均在正常范圍以內(nèi)。平穩(wěn)跟蹤試驗(yàn)結(jié)果Ⅱ型106例（72.11%），Ⅲ型41例（27.89%）。視動(dòng)性眼震試驗(yàn)結(jié)果對(duì)稱的120例（81.63%），不對(duì)稱的27例（18.37%）。靜態(tài)位置試驗(yàn)提示自發(fā)眼震陽性的62例（42.17%），自發(fā)眼震陰性的85例（57.83%）。雙溫試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果正常的54例（36.73%），檢測(cè)結(jié)果異常的93例（63.27%）。雙溫試驗(yàn)異常結(jié)果中單側(cè)功能減弱或雙側(cè)功能不對(duì)稱的42例（45.16%），雙側(cè)功能均減弱的19例（20.43%），其他類型的32例（34.41%），見表1和表2?？蓮膱D表中直觀顯示檢測(cè)結(jié)果異常的女性占比較高。

表1 147例眩暈患者雙溫試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果分析

表2 93例眩暈患者雙溫試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果異常分析

3 討論

自發(fā)性眼震是指受試者在沒有受到任何刺激的情況下本身存在的眼震，有生理性和病理性眼震之分。自發(fā)性眼震在暗室內(nèi)睜眼記錄和閉眼記錄出現(xiàn)的慢性角速度大于7°/s的眼震考慮為病理性眼震，睜眼記錄出現(xiàn)垂直性的自發(fā)性眼震考慮為中樞性病變。正常人可以出現(xiàn)水平性或者垂直性眼震，但是不會(huì)超過7°/s。眼震方向提示病變位置。水平性眼震多提示周圍前庭性病變，且易受固視抑制，多見于急性迷路水腫病變。方向改變的水平或垂直性眼震多提示前庭中樞病變，不受固視抑制[3]。本組數(shù)據(jù)中自發(fā)性眼震陽性的62例（42.17%），包括生理性眼震和病理性眼震，多數(shù)前庭神經(jīng)炎患者出現(xiàn)病理性眼震。

掃視試驗(yàn)屬于快速眼球運(yùn)動(dòng)，它是用來檢測(cè)眼動(dòng)神經(jīng)中快速眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)功能的一種試驗(yàn)。快速眼球運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)有它自己的神經(jīng)通路。該神經(jīng)通路上的病變可以引起該試驗(yàn)的異常表現(xiàn)。掃視試驗(yàn)的圖形呈方波，裸眼即可定性，呈光滑規(guī)矩的方波即為正常的曲線。常見的異常曲線為掃視不足和掃視過沖。掃視不足多見于腦干和小腦病變；掃視過沖多見于小腦系統(tǒng)病變，如腦梗死、腦瘤等。

凝視性試驗(yàn)是測(cè)試眼動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)中位置維持系統(tǒng)的功能狀態(tài)。位置維持系統(tǒng)由快速眼球運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)和平穩(wěn)跟蹤系統(tǒng)共同來完成。正常人無凝視性眼震，若出現(xiàn)凝視性眼震則需考慮為病理性。

平穩(wěn)跟蹤試驗(yàn)是以裸眼看圖跟蹤來判斷有無異常。正常情況下，平穩(wěn)跟蹤試驗(yàn)應(yīng)該得到平滑而準(zhǔn)確的眼動(dòng)軌跡，偶爾有掃視波出現(xiàn)亦為正常。臨床上眼動(dòng)曲線分為四型：Ⅰ型曲線為正常型，軌跡為光滑的正弦曲線。Ⅱ型曲線為正常型，軌跡為光滑曲線上附加少量階梯狀掃視波。Ⅲ型曲線為異常性，軌跡為正弦波不平滑，呈階梯狀，有較多掃視波疊加于其上，此種情況多見于腦干病變、椎-基底動(dòng)脈供血不足、急性前庭損傷等。Ⅳ型曲線為異常性，軌跡為正弦曲線嚴(yán)重變形或者喪失，多見于中樞性較嚴(yán)重的病變。本組數(shù)據(jù)中Ⅲ型曲線41例（27.89%），無Ⅳ型曲線，可供臨床進(jìn)一步參考。

當(dāng)人的眼睛注視視野中連續(xù)移動(dòng)的物體時(shí)會(huì)發(fā)生視動(dòng)性眼震，這是一種人為誘發(fā)的生理性眼震，其神經(jīng)通路有兩條：皮質(zhì)通路和皮質(zhì)下通路。此兩種通路上的中樞性病變會(huì)引起視動(dòng)性眼震的異常。視動(dòng)性眼震的異?？杀憩F(xiàn)為雙向眼震不對(duì)稱，眼震減弱或者消失，或者方向逆反，即右耳熱氣。本組數(shù)據(jù)中不對(duì)稱27例（18.37%）提示臨床考慮一側(cè)中樞病變，如小腦病變，周圍性前庭病變等。雙側(cè)減弱和紊亂多見于腦干、小腦的廣泛性病變。

雙溫試驗(yàn)是唯一一項(xiàng)可以評(píng)定單側(cè)半規(guī)管功能的試驗(yàn)項(xiàng)目，客觀性比較強(qiáng)，也是前庭功能測(cè)試中最重要的試驗(yàn)之一。溫度刺激使半規(guī)管內(nèi)的內(nèi)淋巴液改變密度，形成兩點(diǎn)的密度差，從而出現(xiàn)內(nèi)淋巴液的流動(dòng)刺激壺腹嵴的毛細(xì)胞，導(dǎo)致眼震。熱刺激產(chǎn)生向同側(cè)的眼震，冷刺激產(chǎn)生向?qū)?cè)的眼震，即：右耳熱刺激→右向眼震，左耳熱刺激→左向眼震，右耳冷刺激→左向眼震，左耳冷刺激→右向眼震。其規(guī)律為冷反熱同。本組數(shù)據(jù)中眼震電圖雙溫試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果異常的93例（63.27%），其中42人（45.16%）為一側(cè)功能減弱，即一側(cè)前庭功能低下，可提示臨床考慮是否為雙耳周圍性病變，如梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎、第Ⅷ顱神經(jīng)病變等。雙側(cè)功能減弱19人（20.43%），可提示臨床考慮是否為雙側(cè)聽神經(jīng)瘤，梅尼埃病，耳毒性藥物，CNS病變等。測(cè)試結(jié)果僅有一側(cè)優(yōu)勢(shì)偏向，提示考慮對(duì)側(cè)耳石器或者同側(cè)顳葉是否有病變。測(cè)試結(jié)果為一側(cè)功能減弱合并伴有對(duì)側(cè)優(yōu)勢(shì)偏向，提示考慮半規(guī)管和橢圓囊同時(shí)有病變。進(jìn)行雙溫試驗(yàn)時(shí)，熱刺激出現(xiàn)反向眼震，提示考慮第四腦室底部病變、小腦病變等。雙溫試驗(yàn)時(shí)，眼震異常高大，慢相角速度超過60°/s以上，持續(xù)時(shí)間3分鐘左右。提示中樞性病變、后顱凹病變、頭部外傷、小腦病變等，也可見于自主神經(jīng)功能紊亂者。雙溫試驗(yàn)的固視抑制指數(shù)可以反應(yīng)視覺對(duì)前庭神經(jīng)的抑制水平，可以提示前庭中樞病變[4-6]。

眩暈和平衡障礙的診斷交界于耳科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科和眼科等多個(gè)學(xué)科。眼震電圖作為一種快捷、高效、無創(chuàng)的檢測(cè)，并對(duì)中樞病變有較高的檢出率，因此可為各學(xué)科的臨床診斷提供檢測(cè)依據(jù)。眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)有五個(gè)核上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)組成，它廣泛涉及到大腦皮質(zhì)、大腦深部、后顱凹、腦干、小腦和椎體外系及前庭。幾乎顱內(nèi)各個(gè)部位的病變都可以影響眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)。正是由于它的復(fù)雜性而給定位診斷帶來困難。隨著技術(shù)的進(jìn)步，眩暈檢測(cè)手段的發(fā)展普及，對(duì)于半規(guī)管、橢圓囊、球囊等器官的檢測(cè)可以與眼震電圖檢測(cè)一起結(jié)合分析，更加準(zhǔn)確的診斷病變部位。同時(shí)開展眩暈量表的研究，從心理、生理多方面著手，解決眩暈患者的病痛。