孫兵 袁雪

主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)呼吸重癥學(xué)組委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)重癥醫(yī)師分會(huì)青年委員。目前具體負(fù)責(zé)北京朝陽(yáng)醫(yī)院呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房的臨床、教學(xué)和科研工作。經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐積累，形成了以呼吸衰竭相關(guān)疾病的診治、呼吸支持技術(shù)以及肺移植圍手術(shù)期管理為主要臨床和研究方向，熟練掌握了包括無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣、有創(chuàng)機(jī)械通氣和體外膜式氧合（ECMO，人工肺）在內(nèi)的各項(xiàng)呼吸支持技術(shù)，尤其是在輕到中度呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征患者的無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣、極危重癥呼吸衰竭患者的體外膜式氧合治療等方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。門診時(shí)間：周二、周三上午

畢業(yè)于四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院，已從事呼吸治療工作4年，現(xiàn)為北京朝陽(yáng)醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科呼吸治療師。擅長(zhǎng)多種氣道管理方案評(píng)估的制訂和實(shí)施，運(yùn)用多種手段、方案為心肺功能異常的患者提供呼吸支持，床旁肺功能監(jiān)測(cè)、肺康復(fù)，機(jī)械通氣和呼吸治療相關(guān)儀器設(shè)備的維護(hù)與管理等。

肺炎，一直是人類與疾病對(duì)抗歷史中的重要角色，在抗生素應(yīng)用之前，有無數(shù)人的死于肺炎感染，是制約人類壽命的感染性疾病中的核心角色之一。而在抗生素應(yīng)用之后，多種細(xì)菌性肺炎被一度認(rèn)為是“被攻克的疾病”，而耐藥菌尤其是多重耐藥菌的出現(xiàn)，又讓難治性的肺炎成了一個(gè)嚴(yán)重的醫(yī)學(xué)難題。

長(zhǎng)期以來，最易受到肺炎侵襲，也是最易因肺炎造成嚴(yán)重后果的，往往都是嬰幼兒與老人。中醫(yī)認(rèn)為嬰幼兒“臟腑嬌嫩、形氣未充”，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則告訴我們嬰幼兒器官功能發(fā)育不完全，免疫力較低，這使得他們?cè)诜窝椎那忠u下更加脆弱。而老年群體，主要是因?yàn)樗ダ媳旧韼淼钠鞴俟δ?、免疫能力的下降，使得人體面對(duì)肺炎病原體，屏障薄弱，抗病能力下降，從而更加易感，患病后也更易出現(xiàn)危險(xiǎn)的結(jié)局。這次新冠疫情，我們不難發(fā)現(xiàn)老年人如果感染新冠肺炎，容易轉(zhuǎn)為重癥，死亡率也較高，這并不是新冠肺炎有什么特殊之處，而是源自老年人本身在肺炎面前的脆弱。WHO統(tǒng)計(jì)，每年全球因肺部感染死亡的人數(shù)約300多萬，80%～90%都是老年人，為什么老年肺炎致死率高呢？

來自北京朝陽(yáng)醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科的孫兵主任醫(yī)師總結(jié)，老年肺炎往往容易造成比較嚴(yán)重后果的原因：①癥狀輕微;②咳痰能力弱;③免疫力低下。

癥狀輕微

在許多人的認(rèn)知中，癥狀輕微、不適程度低不是正說明病情不嚴(yán)重，不是一件好事嗎？為什么反而會(huì)造成致命的后果呢？

原來，肺炎等感染類疾病造成的癥狀，正是人體免疫系統(tǒng)與疾病對(duì)抗的表現(xiàn)，比如炎癥本身就是人體的一種防御機(jī)制。炎性充血，能使組織得到較多的氧、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和守衛(wèi)物質(zhì)，組織代謝和抗擊力增加;滲出液能稀釋毒素，其中所含的抗體能打擊病原菌并中和毒素;滲出物中的中性白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞能吞噬帶菌，還能吞噬打消壞死崩解的細(xì)胞碎屑;炎區(qū)的漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞能產(chǎn)生抗體中和毒素;組織增生能治理炎區(qū)所造成缺損。

炎癥引起的發(fā)熱也是人體重要的保護(hù)機(jī)制。發(fā)燒時(shí)體溫升高，有些病原微生物活性和繁殖就會(huì)變得不那么活躍。而人體的免疫系統(tǒng)反應(yīng)性則顯著增強(qiáng)，包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，吞噬細(xì)胞和嗜中性粒細(xì)胞的殺菌活性增強(qiáng)等。

肺炎的典型癥狀是高熱、血象高、咳嗽，但老年人發(fā)生肺炎由于體溫調(diào)節(jié)中樞機(jī)能退化，即使有感染可能也不會(huì)有明顯的體溫升高。很明顯，這直接削弱了人體的免疫能力。此外，老年人免疫系統(tǒng)反應(yīng)慢，不能及時(shí)對(duì)抗感染，給了肺炎持續(xù)進(jìn)展的機(jī)會(huì)，因此一旦等到癥狀明顯時(shí)，往往已經(jīng)很嚴(yán)重了，錯(cuò)失了最佳的治療時(shí)機(jī)。

老年人患肺炎，早期沒有明顯發(fā)熱的癥狀，會(huì)有什么表現(xiàn)提示呢？孫主任告訴我們，首先需要關(guān)注的是頻繁咳嗽或是低熱，這兩個(gè)癥狀往往提示可能出現(xiàn)了呼吸道感染。除此以外，其他系統(tǒng)也可能出現(xiàn)一些相關(guān)癥狀。

1.消化道癥狀：惡心、腹瀉、吃不下飯。

2.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：嗜睡、表情淡漠、譫妄。

3.其他癥狀：心率加快（大于100次/分鐘）、血壓降低。

咳痰能力弱

咳嗽是一種呼吸道常見癥狀，由于氣管、支氣管黏膜或胸膜受炎癥、異物、物理或化學(xué)性刺激引起，表現(xiàn)先是聲門關(guān)閉、呼吸肌收縮、肺內(nèi)壓升高，然后聲門張開，肺內(nèi)空氣噴射而出，通常伴隨聲音?？人跃哂星宄粑喇愇锖头置谖锏谋Ｗo(hù)性作用。

簡(jiǎn)單來說，咳嗽的核心功能就是將呼吸道內(nèi)的異物排出去。肺炎形成的滲出物中含有大量死亡的免疫細(xì)胞、病原微生物以及部分活著的病原體，咳嗽便能將這些滲出液慢慢排出體外，這也就是大家熟悉的痰液。但是，老年人呼吸肌及控制呼吸肌肉的神經(jīng)功能都會(huì)有不同程度的減弱，不能形成強(qiáng)擠壓，導(dǎo)致咳痰能力弱，這樣很多滲出液就無法排出。這樣的后果往往十分可怕，一方面長(zhǎng)時(shí)間不能有效排痰會(huì)導(dǎo)致痰液淤積，進(jìn)一步加重肺部炎癥，使病情惡化;另一方面大量的痰液淤積在氣道、肺泡中，會(huì)進(jìn)一步削弱肺的通氣功能，使得呼吸狀況惡化，嚴(yán)重時(shí)甚至可能引起窒息死亡。

所以，同樣的肺炎危機(jī)發(fā)生在老年人身上有可能就是致命的后果。

當(dāng)老年肺炎患者遇到排痰困難時(shí)，臨床上常會(huì)應(yīng)用一些幫助排痰的藥物，主要以氨溴索類藥物為主，可以增加降低痰的黏滯性，稀釋痰液而容易咳出，或是痰液溶解藥物如乙酰半胱氨酸等，主要通過分解痰液來降低痰液的黏稠度，使痰液容易咳出。嚴(yán)重時(shí)可能就要通過吸痰設(shè)備進(jìn)入呼吸道通過負(fù)壓吸走痰液了。

老年人如何在家自主排痰？來自北京朝陽(yáng)醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科呼吸治療師袁雪給出了很好地指導(dǎo)。

1.叩拍

改變體位，讓有痰的位置在上（痰聚集在胸腔后壁部位則俯臥），通過重力的作用，幫助排痰。家屬在醫(yī)生或護(hù)士的指導(dǎo)下，還可以手握空拳，五指并攏呈弓形，用中等以患者能承受為宜的力量、以腕關(guān)節(jié)的力量，以40～50次/分的頻率、由下至上、由外至內(nèi)叩擊。每次10～15分鐘。同時(shí)指導(dǎo)患者深呼吸后用力咳痰?？人詴r(shí)囑患者身體略向前傾，腹肌用力收縮、在深吸氣后屏氣3～5秒再咳嗽，重復(fù)數(shù)次?？人院笞⒁庑穆?，有無缺氧，如果心率增加20次/分，喘息、缺氧則應(yīng)暫緩咳痰，并予以吸氧。

袁醫(yī)師提醒，排痰最好在飯后兩小時(shí)進(jìn)行，謹(jǐn)防引起胃內(nèi)容物反流，引起嗆咳。

慢性阻塞性肺病、支氣管擴(kuò)張、囊性纖維化等患者，呼吸道中常年有痰，袁醫(yī)師推薦可以用一些小工具幫助排痰，如呼吸訓(xùn)練器等，這些設(shè)備需要在有資質(zhì)的醫(yī)療器械銷售機(jī)構(gòu)或醫(yī)院購(gòu)買，操作時(shí)遵循說明書或醫(yī)生的指引即可。

2.呼吸操

老年患者可以在咳痰不順時(shí)，做一套呼吸操，能夠幫助排痰、提高呼吸功能。

第一步：腹式呼吸

采用腹式呼吸的方法，保持雙肩與前胸部的放松，將一只手放于前胸部，另一只手放于腹部，隨后用力吸氣。吸氣時(shí)應(yīng)感覺到腹部明顯鼓起，呼氣時(shí)腹部則放松、凹陷。放于腹部的手主要用于感受腹部是否在呼吸時(shí)有明顯起伏，放于前胸的手用于感受呼吸時(shí)胸廓有無起伏，如胸廓起伏而腹部沒有起伏則說明未能成功進(jìn)行腹式呼吸。進(jìn)行正確腹式呼吸3～5次后，可進(jìn)入下一步。

第二步：叉腰深呼吸

將手放于胸廓的下緣，做叉腰狀，隨后用力深呼吸，帶動(dòng)胸廓擴(kuò)張。袁醫(yī)師提醒，深呼吸時(shí)雙手應(yīng)隨胸廓下緣起伏，成功則說明呼吸時(shí)氣體流入了肺的下半部，能夠幫助我們鍛煉呼吸、提高潮氣量。做3～5次后進(jìn)入下一步。

第三步：用力呼吸

一只手屈肘前舉，手掌與面部正對(duì)，嘴盡量張開呈圓形，對(duì)著手掌哈氣，注意哈氣是應(yīng)緩慢并盡量延長(zhǎng)，用力哈氣。如果有痰液，此時(shí)會(huì)感到痰液在肺中的震動(dòng)或是痰鳴音，此舉能夠幫助我們引流主氣道的痰液。

第四步：用力快速哈氣

手保持第三步時(shí)狀態(tài)不變，嘴盡量張開呈圓形，對(duì)著手掌做快速的哈氣，這樣以快速的氣流沖擊可以幫助細(xì)小支氣管中的痰液排出。

免疫力低下

在我們生活的環(huán)境中會(huì)存在各種各樣的病原體，比如流感病毒、各種細(xì)菌、真菌。但如果我們有較強(qiáng)的免疫力，即使偶然接觸到，仍舊不會(huì)發(fā)病，很多細(xì)菌在人體中屬于“過路菌”。但隨著生理性的衰老，老年人的免疫力日漸衰弱，嚴(yán)重時(shí)即使偶然吸入少量病原體，機(jī)體也無法將其清除，就會(huì)造成感染。

孫主任提醒，老年朋友們要特別注意居住環(huán)境的衛(wèi)生，這樣能夠大大減少在居家環(huán)境中感染肺炎等病的可能。袁醫(yī)師還幫我們盤點(diǎn)了家中隱藏的肺炎誘因。

陳年舊物

舊報(bào)紙、舊衣服里面極易滋生霉菌，霉菌會(huì)形成易于擴(kuò)散的霉菌孢子，很容易隨著拍打擴(kuò)散在空氣中，被我們吸入。絕大多數(shù)年輕人可能咳嗽兩聲就沒事了，但抵抗力低下的人，一次性大量地吸入，會(huì)使霉菌孢子附著并侵襲呼吸道，形成炎癥，造成霉菌性肺炎。

袁醫(yī)師建議，首先我們需要及時(shí)清理家中的陳年舊物，尤其是廢舊報(bào)紙書籍、異物、紙盒等，如果有存留書籍紙張的必要，應(yīng)經(jīng)常將其取出通風(fēng)、日曬，避免滋生霉菌。在整理家中舊物時(shí)，一定要戴好口罩，避免吸入帶菌的粉塵。

口腔清潔用品

我們口腔中的細(xì)菌數(shù)量很多，種類相當(dāng)繁雜，有致病菌，也有非致病菌，還有條件致病菌。所謂條件致病菌就是在一定特殊條件下，這些菌對(duì)人就有致病作用了。 有人經(jīng)實(shí)驗(yàn)推算出在正常健康人的每一克牙垢（牙銹）中可以找出100億個(gè)細(xì)菌來。在每一毫升的普通唾液里可以尋找出奈瑟氏菌8000萬個(gè)。在大多數(shù)情況下，我們可以與口腔中的細(xì)菌和平共處，達(dá)成平衡。但是，如果口腔中的細(xì)菌換了地方，可能也會(huì)導(dǎo)致我們生病。

袁醫(yī)師提醒，老年人的吞咽功能下降，飲食時(shí)或平時(shí)可能引起嗆咳，口腔中的細(xì)菌可能隨著誤吸進(jìn)入肺內(nèi)引起感染。所以，老年群體尤其是佩戴假牙的老年人，要特別注意清潔牙周衛(wèi)生，每天至少認(rèn)真刷牙2次，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用漱口水，避免牙周疾病。如果已經(jīng)患有牙周疾病，感到牙周存在腫痛、出血等不適，一定要及時(shí)就醫(yī)治療。

食物

老年人吞咽功能減退、吞咽氣道關(guān)閉不好、咳嗽反射減弱，非常容易出現(xiàn)嗆咳誤吸，也就是把食物嗆到氣道，造成吸入性肺炎。那么老年人吃飯有哪些要注意的呢？

袁醫(yī)師強(qiáng)調(diào)，老年人千萬不要吃完就躺下，容易發(fā)生胃食管反流導(dǎo)致吸入性肺炎。吃東西的種類也要注意，少吃質(zhì)地較硬的、油膩的以及不易消化的食物，進(jìn)食堅(jiān)果類食物時(shí)尤其需要謹(jǐn)慎。睡覺前兩小時(shí)建議不吃東西。吃飯時(shí)盡量專心，不要一邊說話一邊進(jìn)食。

（編輯? ? 王? ? 幸）