朱俊明

主任醫(yī)師，教授，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師，現(xiàn)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心外七科主任，首都醫(yī)科大學(xué)心臟外科學(xué)系委員，中國(guó)醫(yī)藥生物技術(shù)協(xié)會(huì)心血管外科技術(shù)與工程分會(huì)副主任委員及大血管專業(yè)委員會(huì)主任委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管外科醫(yī)師分會(huì)副總干事，全國(guó)大血管外科學(xué)術(shù)委員會(huì)副主任委員兼秘書長(zhǎng)。從事心血管外科工作近30年，手術(shù)量近12 000例，跟隨孫立忠教授建立我國(guó)主動(dòng)脈外科治療規(guī)范，是我國(guó)主動(dòng)脈外科事業(yè)創(chuàng)始人之一，獲發(fā)明專利2項(xiàng)，實(shí)用新型專利2項(xiàng)。發(fā)表SCI文章40余篇，核心期刊文章100余篇。尤善于診治心血管外科疾病如主動(dòng)脈疾?。ㄖ鲃?dòng)脈夾層、動(dòng)脈瘤，主動(dòng)脈潰瘍及主動(dòng)脈壁間血腫）、冠心病、瓣膜病、先心病等的診斷及治療，特別是主動(dòng)脈疾病的診斷及治療水平國(guó)內(nèi)領(lǐng)先，并多次在國(guó)際交流中贏得聲譽(yù)。

家住青島的高先生，因突發(fā)難忍的劇烈胸痛，被家人立刻送往醫(yī)院就醫(yī)，最終確診為主動(dòng)脈夾層撕裂。為了搶救生命，高先生立刻被120急救車連夜從青島送至北京，到達(dá)北京安貞醫(yī)院時(shí)，高先生的情況已然很差，動(dòng)脈壁從心臟出口處撕裂至了大腿，心臟功能差、無(wú)小便、腎功能不全、意識(shí)模糊，已然來(lái)到了生死邊緣。醫(yī)生在確定了病情后，即刻進(jìn)行了高強(qiáng)度的急診手術(shù)，光是血管就被縫合了200多針，最終保住了性命。那么，這個(gè)差點(diǎn)令人喪命的主動(dòng)脈夾層撕裂究竟是什么病呢？

〇 主動(dòng)脈夾層

主動(dòng)脈夾層是一種危害性極強(qiáng)的疾病，會(huì)讓人非常痛苦。主動(dòng)脈夾層發(fā)生后的前2周是急性期，特別是當(dāng)升主動(dòng)脈受累時(shí)，患者很容易出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥而死亡。2 周至3個(gè)月內(nèi)為亞急性期，之后便進(jìn)入慢性期。主動(dòng)脈壁先天性的不穩(wěn)定（例如一些遺傳性的結(jié)締組織疾病）或后天發(fā)生病變（如動(dòng)脈粥樣硬化），會(huì)導(dǎo)致主動(dòng)脈管壁完整性受損，這是主動(dòng)脈夾層發(fā)生的基本病理變化。

為了研究主動(dòng)脈夾層真正的發(fā)病概率及影響因素，有關(guān)醫(yī)學(xué)專家對(duì)近3萬(wàn)名中年男性、女性進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)20年的隨訪觀察及研究。結(jié)果顯示，在這3萬(wàn)名研究對(duì)象中，主動(dòng)脈夾層的發(fā)生率為每年每10萬(wàn)人中有15例，其中有67.5%是男性患者。就發(fā)病年齡而言，樣本中處于65～75年齡段的老年人主動(dòng)脈夾層發(fā)生率較高，達(dá)到每年每10萬(wàn)人中有35例。年齡大于50歲的人群中，男性的發(fā)病率（每年每10萬(wàn)人中有16例）也高于女性（每年每10萬(wàn)人中有8例）。女性的發(fā)病時(shí)間要晚于男性，并且癥狀不典型，導(dǎo)致延誤診斷，從而造成較高的死亡率。隨著我國(guó)及日本等其他亞洲國(guó)家高血壓發(fā)生率的逐漸升高，主動(dòng)脈夾層的發(fā)生率亦呈上升趨勢(shì)。

主動(dòng)脈從心臟發(fā)出，承擔(dān)體內(nèi)大部分組織器官血供，是“生命主干道”。主動(dòng)脈壁由內(nèi)膜、中膜和外膜組成。正常情況下，這三層膜像“三合板”一樣緊密地結(jié)合在一起。血液在主動(dòng)脈中的流速最高以50厘米/秒的速度通行，長(zhǎng)時(shí)間對(duì)心臟主動(dòng)脈的內(nèi)層進(jìn)行沖刷，尤其是隨著年齡的增長(zhǎng)，主動(dòng)脈血管壁出現(xiàn)順應(yīng)性下降，一旦主動(dòng)脈壁的結(jié)構(gòu)和功能進(jìn)一步遭到破壞，血流帶來(lái)的機(jī)械應(yīng)力則會(huì)使夾層加重。目前研究表明，細(xì)胞外基質(zhì)降解和炎癥是造成主動(dòng)脈管壁變性的兩大主要原因。血液最終從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，使中膜分離，沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸方向擴(kuò)展形成主動(dòng)脈壁的真假兩腔分離狀態(tài)。分離中層內(nèi)很快形成的一個(gè)新管腔，醫(yī)生稱之為“假腔”，原來(lái)血液流動(dòng)的主動(dòng)脈血管就稱為“真腔”。

人體的主動(dòng)脈系統(tǒng)是個(gè)類似樹枝一樣的結(jié)構(gòu)，撕裂的過(guò)程會(huì)從樹根開始，一直撕裂到樹梢，所有的樹杈都會(huì)受到影響。主動(dòng)脈夾層撕裂過(guò)程中，撕裂的血管會(huì)造成器官的血供應(yīng)喪失，都會(huì)引起患者的不同癥狀，例如當(dāng)主動(dòng)脈夾層撕裂到腹腔部位，會(huì)造成腎臟血供應(yīng)缺失，最終導(dǎo)致腎衰竭;撕裂到頭部，會(huì)導(dǎo)致昏迷;撕裂到冠狀動(dòng)脈，會(huì)導(dǎo)致急性的心肌梗死。

患者患上主動(dòng)脈夾層后會(huì)引起的不良后果主要有兩種。其中之一便是患者的主動(dòng)脈壁被撕開以后，厚度就會(huì)銳減變成原先厚度的1/3，將承受不住人體的血壓，很快就會(huì)破裂。這是導(dǎo)致近25%的主動(dòng)脈夾層患者發(fā)病時(shí)會(huì)當(dāng)場(chǎng)死亡的主要原因。很多人知道心肌梗死、腦梗死等心腦血管疾病致命性很強(qiáng)，但很少有人了解到主動(dòng)脈夾層的致命性比這些心腦血管病更加兇險(xiǎn)，讓人防不勝防。主動(dòng)脈夾層在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)最危險(xiǎn)，藥物治療搶救成功率極低，最危險(xiǎn)的情況是患者在30秒內(nèi)猝死。因?yàn)槿梭w循環(huán)血液量有限，這些血液從破處射出，數(shù)十次后心臟就無(wú)血可泵。如果短時(shí)間內(nèi)得不到及時(shí)、恰當(dāng)?shù)母深A(yù)搶救，24小時(shí)內(nèi)死亡率將超過(guò)50%，發(fā)病后每拖延1小時(shí)的病情，死亡率就會(huì)增加1%，如果錯(cuò)過(guò)了治療時(shí)間，死亡率可能高達(dá)95%。患者死亡的案例中80%以上是因?yàn)樾夭康闹鲃?dòng)脈夾層撕裂，同時(shí)考慮到第一手術(shù)切口解決不了腹腔內(nèi)部的問(wèn)題，因此在進(jìn)行急救手術(shù)時(shí)，醫(yī)生會(huì)優(yōu)先縫合患者胸部的主動(dòng)脈，有著較高的生存率。

〇 主動(dòng)脈夾層的罪魁禍?zhǔn)?/h3>

多種因素都有可能增加主動(dòng)脈夾層發(fā)生的概率，其中有一些因素已被證明能讓主動(dòng)脈變得脆弱，使管壁完整性受損。年齡增大、血脂紊亂、脂蛋白AI水平增高以及高血壓都會(huì)造成主動(dòng)脈粥樣硬化，進(jìn)而導(dǎo)致管壁脆性增加。內(nèi)膜鈣化、纖維化，內(nèi)膜增厚，細(xì)胞外脂肪酸沉積以及細(xì)胞外基質(zhì)的降解都和這一過(guò)程有關(guān)。而且，高血壓會(huì)造成主動(dòng)脈壁受到的壓力增加，可能進(jìn)一步導(dǎo)致內(nèi)膜撕裂。

在我國(guó)，造成主動(dòng)脈夾層的主要原因便是高血壓，大約80%的主動(dòng)脈夾層患者同時(shí)患有高血壓病。中國(guó)人主動(dòng)脈夾層的高發(fā)人群為45～50歲，正是因?yàn)槿藗儗?duì)高血壓的認(rèn)知和治療意識(shí)不夠所導(dǎo)致。目前在我國(guó)，人們對(duì)自己是否具有高血壓?jiǎn)栴}的知曉率遠(yuǎn)低于歐美國(guó)家，僅有30%左右，了解自己患有高血壓的患者真正前往醫(yī)院進(jìn)行治療的人數(shù)更是低于一半。而在前往醫(yī)院治療的患者中，通過(guò)吃藥治療將自己的收縮壓（高壓）控制在130毫米汞柱、舒張壓（低壓）在90毫米汞柱以下的人群更是只占到了30%。除了高血壓的高發(fā)人群為中老年人外，青年人高血壓患病率近年來(lái)的增幅已達(dá)30%。正是因?yàn)楦哐獕喊l(fā)病年齡的日趨降低，歐美國(guó)家的主動(dòng)脈夾層的高發(fā)人群集中在65～70歲，由此可見我國(guó)主動(dòng)脈夾層發(fā)病的平均年齡，要比歐美國(guó)家提早了20年。

并不是所有的主動(dòng)脈夾層患者都患有高血壓，有些主動(dòng)脈夾層患者的血壓在平時(shí)控制得很好，但會(huì)因外部原因引起血壓驟升，導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層撕裂。這樣的患者便是處于高血壓前期，季節(jié)及溫度因素則是引發(fā)血壓驟升的一個(gè)主要原因。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，每年的10～4月，主動(dòng)脈夾層患者發(fā)病的概率要高于5～8月。除了大眾普遍認(rèn)為的冬季是心腦血管疾病的高發(fā)季節(jié)，4月所處的春季因季節(jié)變化、溫度較低同樣也是主動(dòng)脈夾層撕裂的高發(fā)時(shí)間段。除了溫度原因外，主動(dòng)脈夾層撕裂的發(fā)病率還與氣壓、風(fēng)速過(guò)快相關(guān)，當(dāng)進(jìn)入夏季后概率便會(huì)下降。

高血壓前期患者因自己的血壓還沒(méi)有進(jìn)入高血壓階段，未對(duì)身體造成實(shí)質(zhì)性的問(wèn)題，便會(huì)忽視這個(gè)情況，錯(cuò)過(guò)了最佳的干預(yù)時(shí)機(jī)。其實(shí)，高血壓前期如果不進(jìn)行干預(yù)，會(huì)慢慢地向真正的高血壓發(fā)展，在血壓不斷地在正常與不正常之間大幅度波動(dòng)時(shí)，血管壁也不斷承受著高壓、高變化頻率的刺激，極其容易導(dǎo)致血管內(nèi)膜的損傷。在我國(guó)，成年男性若處于高血壓前期，2年后確診為高血壓的比例將達(dá)到32%，成年女性的比例在23%左右。當(dāng)大家的血壓達(dá)到收縮壓為120～139毫米汞柱，舒張壓為80～89毫米汞柱時(shí)便要引起警惕，30歲以上的人需要每星期進(jìn)行一次血壓監(jiān)測(cè)。50歲以上的人群應(yīng)堅(jiān)持每天3次血壓的監(jiān)測(cè)，必要時(shí)前往醫(yī)院進(jìn)行針對(duì)性的干預(yù)治療，以避免最終發(fā)展成高血壓。朱主任告訴我們，處于高血壓前期的患者，只要發(fā)現(xiàn)及時(shí)、控制得當(dāng)、調(diào)整飲食、戒煙戒酒、及時(shí)就醫(yī)，就可以避免患上高血壓的。

〇 主動(dòng)脈夾層撕裂的癥狀及治療

主動(dòng)脈夾層撕裂時(shí)，人體會(huì)有較為明顯的撕裂感，像撕皮一樣的劇烈疼痛。85% 以上的患者急性期可出現(xiàn)典型的突發(fā)性胸骨后劇烈疼痛，同時(shí)出現(xiàn)瀕死感，并且注射杜冷丁或嗎啡對(duì)這種疼痛基本無(wú)效。疼痛感一般初始于胸部，隨著血流的沖擊，感受到從下到上的游走性疼痛，疼痛感會(huì)遍布全身。而除了疼痛，主動(dòng)脈夾層破裂時(shí)還會(huì)伴有大汗淋漓、面色蒼白、心跳加速甚至休克等癥狀。

部分主動(dòng)脈夾層患者容易出現(xiàn)食欲不振的情況?；疾∑陂g，經(jīng)常沒(méi)有胃口，對(duì)任何東西都提不起食欲，而且通常伴有上吐下瀉的狀況。因此，生活中如果出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間不明原因的食欲不振，需要引起重視，及時(shí)前往醫(yī)院進(jìn)行排查，確認(rèn)是否為主動(dòng)脈夾層引起的癥狀。

因癥狀相似，患者一旦出現(xiàn)胸部劇痛，通常首先想到心肌梗死，甚至部分接診的醫(yī)生也往往會(huì)受到影響，按心肌梗死救治。然而，主動(dòng)脈夾層與心梗是兩種完全不同的疾病，判斷錯(cuò)誤就延誤病情。目前臨床檢查上，多采取CT血管成像（CTA）來(lái)鑒別是否為主動(dòng)脈夾層。CT血管成像便捷而且安全，可觀察到夾層隔膜將主動(dòng)脈分隔為真假兩腔以及主要分支血管的累及情況，同時(shí)能夠明確主動(dòng)脈根部包括主動(dòng)脈竇、冠狀動(dòng)脈有無(wú)受累、有無(wú)心包積液及胸腔積液，重建圖像可提供主動(dòng)脈全程的二維和三維圖像。

在對(duì)主動(dòng)脈夾層撕裂患者進(jìn)行治療時(shí)，常見的治療手法是用人工血管來(lái)代替撕裂的血管，這種方法可以替代人體內(nèi)直徑6毫米以上的血管。但外科手術(shù)治療是一種傳統(tǒng)的開胸治療手段，須進(jìn)行全身麻醉，體外循環(huán)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，并伴有相對(duì)較高概率的各種并發(fā)癥：感染、出血、心肌梗死、腦梗死等。近年來(lái)，主動(dòng)脈夾層治療也在一步步進(jìn)展，可以用介入的方法，把支架通過(guò)血管直接送到病變部位，封蓋掉主動(dòng)脈夾層的破口，達(dá)到治療的目的。具體使用哪一種方法，醫(yī)生還需要根據(jù)患者的具體需求和身體狀態(tài)，采取不同的治療方法。

朱主任介紹，目前主動(dòng)脈夾層的治療方面已經(jīng)取得了很大的進(jìn)步，但是無(wú)論治療手段如何發(fā)展，對(duì)主動(dòng)脈夾層管理最重要的方法還是早期診斷以及對(duì)高?；颊呷后w的早期識(shí)別。主動(dòng)脈夾層撕裂具有發(fā)病突然、病亡率高的特征，因此應(yīng)從高血壓預(yù)防入手，高血壓患者要每天按時(shí)服用降壓藥物，勤測(cè)血壓，不得擅自停藥，生活習(xí)慣上要戒煙限酒，尤其不要在飲酒后進(jìn)行高負(fù)荷運(yùn)動(dòng)，切莫暴飲暴食或熬夜晚睡，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣及健康飲食習(xí)慣，將血壓控制于正常范圍內(nèi)。主動(dòng)脈夾層高危人群一旦出現(xiàn)身體不適，要及早到醫(yī)院檢查，以便及時(shí)治療，不可抱著僥幸心理拖延，當(dāng)?shù)鹊讲“l(fā)后再去醫(yī)院就診，后果則不堪設(shè)想。

（編輯? ? 周逸寧）