漆啟榮 李娜 黃彥 胡英東

[摘要]目的 探討麻醉期間目標(biāo)導(dǎo)向液體治療對(duì)老年患者胃腸手術(shù)術(shù)后快速康復(fù)的影響。方法 選取2017年9月～2019年9月在我院需住院接受胃腸手術(shù)治療的80例老年患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)液體治療組（40例）和目標(biāo)導(dǎo)向液體治療組（40例）。常規(guī)液體治療組采取常規(guī)液體治療，而目標(biāo)導(dǎo)向液體治療組采取麻醉期間目標(biāo)導(dǎo)向液體治療。比較兩組老年患者的麻醉優(yōu)良率、平均拔管時(shí)間、手術(shù)中輸液量、平均住院時(shí)間以及麻醉期間行胃腸手術(shù)老年患者的平均心率和平均動(dòng)脈壓、術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果 目標(biāo)導(dǎo)向液體治療組的優(yōu)良率高于常規(guī)液體治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療組的心率和平均動(dòng)脈壓均低于常規(guī)液體治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療組的平均拔管時(shí)間和平均住院時(shí)間短于常規(guī)液體治療組，術(shù)中輸液量少于常規(guī)液體治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)液體治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 麻醉期間目標(biāo)導(dǎo)向液體治療對(duì)于老年患者行胃腸手術(shù)后的快速康復(fù)有著良好的影響，效果確切，并且對(duì)于麻醉期間維持老年患者的血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)、改善老年患者的腦氧供應(yīng)、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有著非常重要的作用。

[關(guān)鍵詞]麻醉期間目標(biāo)導(dǎo)向液體治療;老年患者;胃腸手術(shù);術(shù)后快速康復(fù)

[中圖分類號(hào)] R614? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）7（b）-0146-04

Clinical effect of target-directed fluid in the treatment of elderly patients after gastrointestinal surgery during anesthesia

QI Qi-rong? ?LI Na? ?HUANG Yan? ?HU Ying-dong

Department of Anesthesiology， Huidong County People′s Hospital of Huizhou City in Guangdong Province， Huidong 516300， China

[Abstract] Objective To investigate the influence of target-directed fluid therapy during anesthesia on the rapid recovery of elderly patients after gastrointestinal surgery. Methods From September 2017 to September 2019， 80 elderly patients in our hospital who needed to be hospitalized for gastrointestinal surgery were selected as the research subjects. They were divided into the conventional liquid treatment groups （40 cases） and the target-directed liquid therapy group （40 cases） according to the random number table method. The conventional liquid-treated group took conventional liquid therapy， and the target-directed liquid therapy group took target-directed liquid therapy during anesthesia. The anesthesia excellent rate， average extubation time， intraoperative infusion volume， average hospitalization time， average heart rate and average arterial pressuree of elderly patients undergoing gastrointestinal surgery during anesthesia， postoperative complications were compared between the two groups. Results The excellent and good rate of the goal-directed liquid treatment group was higher than that of the conventional liquid treatment group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The heart rate and mean arterial pressure of the target-directed fluid treatment group were lower than those of the conventional fluid treatment group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The average extubation time and average hospitalization time in the goal-directed fluid treatment group were shorter than those in the conventional fluid treatment group， and the amount of infusion during the operation in the goal-directed fluid treatment group was less than that in the conventional fluid treatment group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The total incidence of complications in the target-directed fluid treatment group was lower than that in the conventional fluid treatment group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Target-directed fluid therapy during anesthesia has a good effect on the rapid recovery of elderly patients after gastrointestinal surgery， and the effect is accurate， and it also plays an important role in maintaining the hemodynamic stability of the elderly patients， improving the cerebral oxygen supply of the elderly patients and reducing the incidence of postoperative complications.

[Key words] Goal-directed fluid therapy during anesthesia; Elderly patients; Gastrointestinal surgery; Rapid recovery after surgery

麻醉期間，液體治療方案的選擇對(duì)于老年患者術(shù)后快速康復(fù)的影響非常關(guān)鍵。目前，關(guān)于圍術(shù)期液體治療尚無統(tǒng)一的方案[1]，常規(guī)的液體治療方案對(duì)于普通患者而言可能影響不大，但是對(duì)于合并有多種內(nèi)科疾病的老年患者而言，不但效果欠佳，而且稍有不慎，即可釀成無法估計(jì)的后果。因此，有必要根據(jù)老年患者的生理病理特點(diǎn)，在麻醉期間采取一種有針對(duì)性的目標(biāo)導(dǎo)向液體治療。這種目標(biāo)導(dǎo)向液體治療方法是通過PiCCO連續(xù)監(jiān)測患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)反映出患者的心臟前負(fù)荷情況，從而指導(dǎo)麻醉醫(yī)生采取個(gè)體化的液體治療方案，其目的是在提供老年患者生理需要量和保障組織器官灌注的前提下盡量減輕液體治療的副作用，以最合適的輸液量維持老年患者重要臟器功能的穩(wěn)定，加快老年患者的術(shù)后康復(fù)。研究顯示，麻醉期間目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的應(yīng)用可縮短老年患者的平均住院時(shí)間，降低患者術(shù)后傷口感染的發(fā)生率和死亡率[2-3]。本研究旨在探討麻醉期間目標(biāo)導(dǎo)向液體治療對(duì)老年患者術(shù)后快速康復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年9月～2019年9月我院收治的80例接受胃腸手術(shù)治療的老年患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)液體治療組（40例）和目標(biāo)導(dǎo)向液體治療組（40例）。常規(guī)液體治療組中，男25例，女15例;年齡61～82歲，平均（67.21±2.45）歲;體重（57.66±17.12）kg;ASA Ⅱ級(jí)患者18例，Ⅲ級(jí)患者22例;體重指數(shù)19～31 kg/m2，平均（26.12±3.14） kg/m2。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療組中，男25例，女15例;年齡61～81歲，平均（67.75±2.12）歲;體重（57.21±17.68）kg;ASA Ⅱ級(jí)患者19例，Ⅲ級(jí)患者21例;體重指數(shù)19～30 kg/m2，平均（26.56±3.11）kg/m2。兩組的年齡、性別、體重、體重指數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具備胃腸手術(shù)治療指征;②知情同意本次研究;③術(shù)前均神志清楚，重要臟器功能正常，無心律失常，無麻醉禁忌證，無周圍血管病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)障礙;②無手術(shù)指征。所有患者和家屬知情同意本研究，且本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2方法

兩組老年患者入室后均靜脈給予鹽酸戊乙奎醚（成都力思特制藥股份有限公司，產(chǎn)品批號(hào)：181202）0.3～0.5 mg，常規(guī)監(jiān)測心電圖、血氧飽和度、無創(chuàng)血壓。在心電監(jiān)護(hù)下行靜脈麻醉誘導(dǎo)，給予咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，產(chǎn)品批號(hào)：20190704）0.025～0.05 mg/kg、丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，產(chǎn)品批號(hào)：5A190816）1.5～2.0 mg/kg、芬太尼（人福醫(yī)藥股份有限公司，產(chǎn)品批號(hào)：91D03081）2～3 μg/kg、羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，產(chǎn)品批號(hào)：190704，規(guī)格：5 ml∶50 mg）5～6 mg/kg。術(shù)中給予靜吸復(fù)合全身麻醉，七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，產(chǎn)品批號(hào)：19052531）1～2%吸入麻醉，靜脈微量泵注丙泊酚2～4 mg/（kg·h）、瑞芬太尼（人福醫(yī)藥股份有限公司，產(chǎn)品批號(hào)：90A06101）0.1～0.2 μg/（kg·min），維持患者術(shù)中BIS值在45～60之間。麻醉成功后行動(dòng)靜脈穿刺置管，監(jiān)測患者中心靜脈壓、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓。術(shù)中根據(jù)手術(shù)時(shí)間長短，靜脈間斷給予順式阿曲庫銨維持肌松，手術(shù)結(jié)束停止微量泵注靜脈麻醉藥及吸入麻醉藥，帶管送入麻醉后恢復(fù)室（PACU）進(jìn)行復(fù)蘇。

常規(guī)液體治療組根據(jù)中心靜脈壓（CVP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、尿量等指導(dǎo)老年患者采取常規(guī)液體治療，麻醉誘導(dǎo)之前給予羥乙基淀粉注射液（華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：M201806063）3 ml/kg經(jīng)中心靜脈輸注補(bǔ)充代償性血管內(nèi)容量的擴(kuò)張量，結(jié)合患者CVP、MAP、尿量等指標(biāo)指導(dǎo)術(shù)中輸液。若患者的尿量在0.5 ml/（kg·h）以上且平均動(dòng)脈壓≥65 mmHg、CVP在8～12 cmH2O之間，則繼續(xù)進(jìn)行觀察。若患者的平均動(dòng)脈壓<65 mmHg且CVP在8 cmH2O以內(nèi)則給予250 ml復(fù)方氯化鈉注射液（湖南康源制藥有限公司，批號(hào)：19070805C05）輸入，若無效則給予250 ml羥乙基淀粉注射液經(jīng)中心靜脈輸入，若經(jīng)上述處理后平均動(dòng)脈壓仍然<65 mmHg或血壓降低超過基礎(chǔ)值的20%則應(yīng)用血管活性藥物升高血壓。若術(shù)中出血比較多，則根據(jù)床邊血?dú)夥治龅慕Y(jié)果補(bǔ)充適量的懸浮紅細(xì)胞（廣東省惠州市中心血站，批號(hào)：20191215）。

目標(biāo)導(dǎo)向液體治療組根據(jù)PiCCO連續(xù)監(jiān)測老年手術(shù)患者術(shù)中心臟指數(shù)（CI）、每搏量變異（SVV）的變化采取麻醉期間目標(biāo)導(dǎo)向液體治療。根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)情況指導(dǎo)老年患者術(shù)中的液體治療，若患者的CI≥2.5 L/（min·m2），患者的SVV>13%，且患者M(jìn)AP≥65 mmHg，則繼續(xù)觀察;若患者SVV<13%且CI≤2.5 L/（min·m2），則觀察患者的SVV度，在SVV<13%的情況給予250 ml相關(guān)癥狀15 min內(nèi)經(jīng)中心靜脈輸入，觀察患者的擴(kuò)容效果。若SVV仍然<13%則繼而觀察CI是否≥2.5 L/（min·m2），若達(dá)標(biāo)則觀察5 min后繼續(xù)評(píng)估，若經(jīng)上述處理后CI仍然<2.5 L/（min·m2）則應(yīng)用血管活性藥物升高血壓。若術(shù)中出血較多，則根據(jù)床邊血?dú)夥治龅慕Y(jié)果補(bǔ)充適量的懸浮紅細(xì)胞。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組老年患者的麻醉優(yōu)良率、平均拔管時(shí)間、手術(shù)中輸液量、平均住院時(shí)間以及不同時(shí)間老年手術(shù)患者平均心率和平均動(dòng)脈壓、術(shù)后并發(fā)癥，其中麻醉優(yōu)良率評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下。①優(yōu)：麻醉效果好，無術(shù)中知曉，生命體征穩(wěn)定;②良：生命體征輕微波動(dòng);③差：達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)[4]。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者麻醉效果的比較

目標(biāo)導(dǎo)向液體治療組的優(yōu)良率高于常規(guī)液體治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者治療前后平均心率以及MAP的比較

治療前，兩組患者的平均心率和MAP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;目標(biāo)導(dǎo)向液體治療組患者治療后的平均心率和MAP與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;常規(guī)液體治療組患者治療后的平均心率和MAP高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;目標(biāo)導(dǎo)向液體治療組患者治療后的平均心率和MAP低于常規(guī)液體治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者平均拔管時(shí)間、手術(shù)中輸液量、平均住院時(shí)間的比較

目標(biāo)導(dǎo)向液體治療組的平均拔管時(shí)間、平均住院時(shí)間短于常規(guī)液體治療組，手術(shù)中輸液量少于常規(guī)液體治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

目標(biāo)導(dǎo)向液體治療組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)液體治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.013，P<0.05）（表4）。

3討論

手術(shù)過程中，容量治療主要目的一方面在于改善患者術(shù)中液體不足所致的組織低灌注和隱匿性低血容量，另一方面避免輸液過多導(dǎo)致的外周組織水腫和心功能不全。但常規(guī)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)具有滯后性，無法準(zhǔn)確地對(duì)患者容量狀況進(jìn)行實(shí)時(shí)評(píng)估，因此，在老年患者的手術(shù)中，特別是胃腸手術(shù)的患者，借助限制性液體治療可更好地指導(dǎo)液體治療，避免組織器官水腫的出現(xiàn)[5-6]。但限制性液體治療容易發(fā)生老年患者術(shù)后低血壓，導(dǎo)致組織器官的灌注不足而對(duì)老年患者的組織愈合產(chǎn)生不良影響，增加肺部感染和其他重要臟器功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而對(duì)老年患者的術(shù)后快速康復(fù)產(chǎn)生不良影響。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療是一種個(gè)體化的液體治療方案，其通過PiCCO連續(xù)監(jiān)測患者的CI、SVV，可更準(zhǔn)確地預(yù)測患者的心血管系統(tǒng)對(duì)于液體輸入的反應(yīng)情況，精確估計(jì)患者心血管系統(tǒng)的前負(fù)荷狀況，從而評(píng)估患者術(shù)中的容量狀態(tài)[7-9]，進(jìn)而指導(dǎo)麻醉醫(yī)生術(shù)中對(duì)患者進(jìn)行有針對(duì)性的液體治療。

目標(biāo)導(dǎo)向液體治療是通過PiCCO連續(xù)監(jiān)測患者術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)變化，指導(dǎo)麻醉醫(yī)生術(shù)中恰當(dāng)及時(shí)地進(jìn)行液體治療，從而增加組織器官灌注和提高心輸出量，促進(jìn)患者氧供增加的一種個(gè)體化的治療方法，其可減輕組織器官的損傷，縮短術(shù)后的平均住院時(shí)間，且不會(huì)增加發(fā)生腸道水腫的風(fēng)險(xiǎn)率，對(duì)于老年胃腸手術(shù)患者術(shù)后的快速康復(fù)有良好的促進(jìn)作用[10-14]。在老年患者胃腸手術(shù)麻醉期間，應(yīng)用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療可縮短患者平均住院時(shí)間，降低感染風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率，促進(jìn)患者手術(shù)預(yù)后的改善。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的核心在于通過PiCCO連續(xù)監(jiān)測患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，準(zhǔn)確判斷患者心血管系統(tǒng)的前負(fù)荷狀態(tài)，從而指導(dǎo)麻醉醫(yī)生術(shù)中的液體輸入，使患者術(shù)中的組織氧供增加，避免液體輸入不足或過量所導(dǎo)致的患者組織器官的損傷，對(duì)于維持術(shù)中生命體征穩(wěn)定和術(shù)后恢復(fù)具有重要作用[15-20]。

本研究結(jié)果顯示，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療組的麻醉優(yōu)良率、平均拔管時(shí)間、手術(shù)中輸液量、平均住院時(shí)間、平均心率以及MAP較常規(guī)液體治療組更好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;目標(biāo)導(dǎo)向液體治療組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)液體治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，麻醉期間目標(biāo)導(dǎo)向液體治療對(duì)于老年患者行胃腸手術(shù)術(shù)后快速康復(fù)的效果確切，可維持老年患者圍術(shù)期的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，改善老年患者組織器官的氧供應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

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（收稿日期：2019-12-04）