[摘要]目的 探討腸系膜下動脈低位結(jié)扎在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者中的應(yīng)用效果。方法 回顧性分析2015年1月～2016年12月我院收治的85例腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者的臨床資料。按術(shù)中腸系膜結(jié)扎部位的不同分為兩組，術(shù)中行腸系膜下動脈低位結(jié)扎患者45例作為低位組，術(shù)中行腸系膜下動脈高位結(jié)扎患者40例作為高位組，比較兩組患者術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目、手術(shù)操作指標(biāo)與恢復(fù)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥;并隨訪至2019年12月31日，比較兩組患者術(shù)后3年的累積生存率。結(jié)果 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、淋巴結(jié)清掃總數(shù)目、第三站淋巴結(jié)清掃數(shù)目、第三站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及3年累積生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），低位組患者的排氣時(shí)間短于高位組，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為4.44%，低于高位組的25.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中腸系膜下動脈低位結(jié)扎的應(yīng)用，其生存率、淋巴結(jié)清掃與高位結(jié)扎相一致，但腸系膜下動脈低位結(jié)扎可相應(yīng)減少術(shù)后吻合口漏的發(fā)生，安全性高，值得應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡直腸癌根治術(shù);腸系膜下動脈低位結(jié)扎;腸系膜下動脈高位結(jié)扎

[中圖分類號] R735.37? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）7（b）-0109-04

Application of lower ligation of inferior mesenteric artery in patients undergoing laparoscopic radical resection of rectal cancer

CAI Wei-Min

The First Department of General Surgery， Fengcheng People′s Hospital， Jiangxi Province， Fengchang? ?331100， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of lower ligation of inferior mesenteric artery in patients undergoing laparoscopic radical resection of rectal cancer. Methods The clinical data of 85 patients undergoing laparoscopic radical resection of rectal cancer treated in our hospital from January 2015 to December 2016 were retrospectively analyzed. Divided into two groups according to the different mesenteric ligation sites during operation， 45 patients with low ligation of inferior mesenteric artery during operation were regarded as low group， and 40 patients with high ligation of inferior mesenteric artery during operation were regarded as high group. The number of intraoperative lymph node dissection， surgical operation index and recovery index， and postoperative complications were compared between the two groups of patients; follow-up to December 31， 2019 and the 3-year cumulative survival rate of the two groups of patients were compared. Results There were no significant differences in surgical time， intraoperative blood loss， length of hospital stay， total number of lymph node dissections， number of lymph node dissections at the third station， lymph node metastasis rate at the third station and 3-year cumulative survival rate between the two groups of patients （P>0.05）. The exhaust time of the lower group was shorter than that of the high group， and the total incidence of postoperative complications was 4.44%， lower than that of the high group， accounting for 25.00%， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The application of lower ligation of inferior mesenteric artery in laparoscopic radical resection of rectal cancer has the same survival rate and lymph node dissection as the high ligation of inferior mesenteric artery. However， lower ligation of inferior mesenteric artery can reduce the incidence of postoperative anastomotic leakage， which is highly safe and worthwhile application.

[Key words] Laparoscopic radical resection of rectal cancer; Lower ligation of inferior mesenteric artery; High ligation of inferior mesenteric artery

[基金項(xiàng)目]江西省宜春市科技計(jì)劃項(xiàng)目（JXYC2017KSD008）

[作者簡介]蔡偉敏（1983-），男，主治醫(yī)師，研究方向：胃腸疾病

腹腔鏡根治術(shù)是當(dāng)前治療直腸癌的主要術(shù)式，其治療優(yōu)勢有大量資料肯定，并受到廣大臨床醫(yī)師及患者的青睞[1-2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，使腹腔鏡直腸癌根治術(shù)得到了極大的進(jìn)展，尤其是全直腸系膜切除術(shù)的問世及應(yīng)用，使患者術(shù)后生活質(zhì)量明顯改善[3]。但術(shù)中是否能徹底清掃淋巴結(jié)、減少術(shù)后吻合口漏的發(fā)生，依然是手術(shù)操作的重點(diǎn)及難點(diǎn)[4]。腸系膜下動脈結(jié)扎處理一直在臨床應(yīng)用中存在爭議，既往研究[5]認(rèn)為腸系膜下動脈高位結(jié)扎可清掃包括第三站區(qū)域的淋巴結(jié)，減少盆腔神經(jīng)叢的損傷，但術(shù)后易發(fā)生吻合口漏，影響術(shù)后生活質(zhì)量，因此低位結(jié)扎成為研究重點(diǎn)。本研究對腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者采用腸系膜下動脈低位結(jié)扎，旨為臨床干預(yù)提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析我院2015年1月～2016年12月收治的85例腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者的臨床資料，按術(shù)中腸系膜結(jié)扎部位的不同分為兩組，高位組40例患者中，男24例，女16例;年齡35～68歲，平均（52.95±5.63）歲;病理分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期12例，Ⅲ期7例;分化程度：高分化12例，中分化21例，低分化7例。低位組45例患者中，男25例，女20例;年齡35～68歲，平均（53.15±5.65）歲;病理分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期10例，Ⅲ期10例;分化程度：高分化15例，中分化20例，低分化10例。兩組患者的性別、年齡、病理分期和分化程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。該研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)體格檢查、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及活檢病理檢查，均被確診為直腸癌，符合腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)操作指南（2018版）[6]中腹腔鏡指征;②患者病理資料完整;③術(shù)前未接受放化療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有重度心、肝、腎等臟器障礙者;②伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、復(fù)雜性腫瘤以及其他惡性腫瘤者;③術(shù)前接受放化療者;④術(shù)中發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。

1.3方法

兩組患者手術(shù)均由同一組醫(yī)師操作，均采取腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，氣管插管全身麻醉，改良截石位，于臍上1 cm做切口，建立12～14 mmHg氣腹，置入腹腔鏡、戳孔，下腹部兩側(cè)置入操作孔1個(gè)，臍旁做5 mm操作孔1個(gè)。于降結(jié)腸乙狀結(jié)腸旁溝剪開側(cè)腹膜，游離乙狀結(jié)腸，暴露左側(cè)輸尿管。提起乙狀結(jié)腸，于右側(cè)切開乙狀結(jié)腸系膜根部，向上提起腸系膜下動脈。高位組患者采用腸系膜下動脈高位結(jié)扎，于腸系膜下動脈根部結(jié)扎并切斷，無需保留左結(jié)腸動脈。低位組患者采用腸系膜下動脈低位結(jié)扎，腸系膜下動脈脈絡(luò)化，對腸系膜下血管根部進(jìn)行淋巴結(jié)清掃后，逐漸清掃至左結(jié)腸動脈，術(shù)中無需切斷左結(jié)腸動脈，將腸系膜下動脈行低位結(jié)扎處理。術(shù)后觀察腸管顏色、結(jié)腸離斷后動脈性出血量以及創(chuàng)面顏色，若5～10 min后結(jié)腸殘端有缺血性改變，需采用結(jié)腸切除術(shù)。兩組患者腫瘤切除后，取吻合器置于肛門，行端端吻合術(shù)，置入1根引流管于骶前，從腹壁Trocar孔引出，術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染、監(jiān)測引流量。

1.4觀察指標(biāo)

①比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間及住院時(shí)間。②比較兩組患者的淋巴結(jié)清掃總數(shù)目、第三站淋巴結(jié)清掃數(shù)目以及第三站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率。③比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、肺部感染、吻合口漏、尿潴留等。④比較兩組患者術(shù)后3年累積生存率。患者術(shù)后均順利出院，定期到院隨訪，無失訪病例，隨訪至2019年12月31日，統(tǒng)計(jì)術(shù)后3年累積生存率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)操作指標(biāo)與恢復(fù)指標(biāo)比較

兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;低位組患者術(shù)后的排氣時(shí)間短于高位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目及第三站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的比較

兩組患者的淋巴結(jié)清掃總數(shù)目、第三站淋巴結(jié)清掃數(shù)目及第三站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較

低位組患者術(shù)后出現(xiàn)1例吻合口漏，1例尿潴留，并發(fā)癥總發(fā)生率為4.44%（2/45）;高位組患者術(shù)后出現(xiàn)1例切口感染，1例肺部感染，7例吻合口漏，1例尿潴留，并發(fā)癥總發(fā)生率為25.00%（10/40）。低位組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于高位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.782，P=0.016）。

2.4兩組術(shù)后3年累積生存率比較

兩組患者隨訪至2019年12月31日，低位組患者的3年累積生存率為86.67%（39/45），高位組患者3年累積生存率為82.50%（33/40）。兩組患者的3年累積生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.284，P=0.594）。

3 討論

手術(shù)是治療直腸癌的主要手段，尤其是腹腔鏡直腸癌全系膜切除術(shù)及吻合器在臨床得到應(yīng)用后，使直腸癌患者保肛率明顯提高，生存質(zhì)量也得到改善。術(shù)中為了徹底清掃淋巴結(jié)，多采用腸系膜下動脈高位結(jié)扎，即術(shù)中不保留左結(jié)腸動脈[7-8]，但術(shù)后吻合口漏的發(fā)生嚴(yán)重影響了患者的術(shù)后預(yù)后及生存質(zhì)量，因此腸系膜下動脈低位結(jié)扎的應(yīng)用，受到臨床廣泛關(guān)注[9]。腸系膜下動脈低位結(jié)扎是在左結(jié)腸動脈下緣分支將血管進(jìn)行結(jié)扎處理，單獨(dú)清掃腸系膜下動脈下淋巴結(jié)，使血管骨骼化，于左結(jié)腸動脈后遠(yuǎn)端進(jìn)行切斷、結(jié)扎[10-11]。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是直腸癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，第三站淋巴結(jié)是從腸系膜下動脈開始至左結(jié)腸動脈區(qū)域分布的淋巴結(jié)，術(shù)中徹底清除第三站淋巴結(jié)，是提高直腸癌根治效果的重要環(huán)節(jié)，也是改善直腸癌患者預(yù)后質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)[12-13]。本研究中，兩組患者的淋巴結(jié)清掃總數(shù)目、第三站淋巴結(jié)清掃數(shù)目及第三站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示腸系膜下動脈高位結(jié)扎能夠增加淋巴結(jié)清掃數(shù)目及清掃區(qū)域，而采用腸系膜下動脈低位結(jié)扎，亦能起到與高位結(jié)扎相同的淋巴結(jié)清掃效果。吻合口漏是腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后重要的并發(fā)癥，也是延遲患者術(shù)后康復(fù)效果的主要原因[14]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的術(shù)后3年累積生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;但低位組患者的排氣時(shí)間短于高位組，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于高位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其研究結(jié)果與何俊峰等[15]研究相一致，其研究數(shù)據(jù)顯示，低位組術(shù)后吻合口漏發(fā)生率為2.00%，低于高位組的13.64%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示腸系膜下動脈低位結(jié)扎能夠相應(yīng)降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促使患者術(shù)后盡快恢復(fù)。究其原因，可能是腸系膜下動脈高位結(jié)扎術(shù)中離斷腸系膜動脈、直腸上動脈，造成吻合口近端腸管缺血，進(jìn)而導(dǎo)致吻合口漏[16];而采用腸系膜下動脈低位結(jié)扎，術(shù)中無需切斷左結(jié)腸動脈升支，保留術(shù)中直腸上動脈，以此維持吻合口處正常血供，并能獲得足夠的結(jié)腸長度，進(jìn)而減少吻合口漏的發(fā)生[17-18]。

第三站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是腸系膜動脈根部淋巴結(jié)，也是進(jìn)展期直腸癌轉(zhuǎn)移的主要途徑。第三站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的清掃需從腸系膜動脈的頭側(cè)緣及下靜脈的外側(cè)緣。腫瘤部位、直徑、侵犯腸壁深度及組織病理學(xué)類型是致第三站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的淋巴結(jié)清掃總數(shù)目、第三站淋巴結(jié)清掃數(shù)目及第三站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示腸系膜下動脈低位結(jié)扎并不會影響淋巴結(jié)的清掃。而為了提高淋巴結(jié)清掃數(shù)目，不影響第三站淋巴結(jié)清掃，且為了保留左結(jié)腸動脈，又能徹底清掃淋巴結(jié)，手術(shù)醫(yī)師需熟知解剖結(jié)構(gòu)及腸系膜下動脈的根部，從內(nèi)向外、從上向下進(jìn)行裸化，熟知血管解剖結(jié)構(gòu)、走形及變異，并注意保護(hù)腸系膜下靜脈，以徹底清除淋巴結(jié)，并注意避免損壞神經(jīng)叢及血管[19-20];另外腸系膜下動脈低位結(jié)扎會減少腸管血流循環(huán)的影響，促使術(shù)后腸功能盡快恢復(fù)。但術(shù)中容易損傷腹盆腔的自主神經(jīng)叢，對手術(shù)操作要求及術(shù)者操作技巧要求高，故術(shù)中注意保護(hù)靜脈叢，并要確保操作的準(zhǔn)確性[21]。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中腸系膜下動脈低位結(jié)扎可相應(yīng)減少術(shù)后吻合口漏的發(fā)生，術(shù)后能徹底清掃淋巴結(jié)，但術(shù)中則損傷腹盆腔的自主神經(jīng)叢，仍需要臨床進(jìn)一步研究，并選用一種安全有效的術(shù)式。

[參考文獻(xiàn)]

[1]陳波，黎信金，伍斯賢，等.全腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)和開放手術(shù)治療直腸癌的效果及安全性[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2017， 14（20）：47-50.

[2]馮雯卿，陸愛國.腸系膜下動脈低位結(jié)扎與高位結(jié)扎并根部淋巴結(jié)清掃在直腸癌手術(shù)中的意義[J].外科理論與實(shí)踐，2018，23（1）：81-83.

[3]周家銘，譚淑云，黃俊，等.根據(jù)腸系膜下動脈各分支分型行精準(zhǔn)低位結(jié)扎并根部淋巴結(jié)清掃的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)[J].中華胃腸外科雜志，2018，21（1）：46-52.

[4]劉作良，謝雪虹，田洪鵬，等.高位結(jié)扎腸系膜下動脈對直腸癌根治術(shù)后并發(fā)癥的影響[J].腫瘤研究與臨床，2018， 30（5）：303-307，311.

[5]許濤，胡江濤.腸系膜下動脈低位結(jié)扎和高位結(jié)扎對腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的療效影響[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志（電子版），2018，12（2）：63-66.

[6]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸外科學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會結(jié)直腸外科醫(yī)師委員會，等.腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)操作指南（2018版）[J].中華消化外科雜志，2018，17（9）：877-885.

[7]駱洋，陳建軍，秦駿，等.腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中腸系膜下動脈低位結(jié)扎對第3站淋巴結(jié)清掃的影響及第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素分析[J].中華消化外科雜志，2018，17（2）：154-160.

[8]孔連廣，呂祥，張洪濤，等.腹腔鏡治療直腸癌效果及對患者應(yīng)激反應(yīng)、免疫功能、惡性生物學(xué)行為和生活質(zhì)量的影響[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2016，13（27）：36-41.

[9]張峪東，渠浩，杜燕夫，等.腹腔鏡低位前切除手術(shù)中行腸系膜下動脈低位結(jié)扎及根部淋巴結(jié)廓清的可行性探討[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2016，96（24）：1916-1918.

[10]張翼.腸系膜下動脈低位結(jié)扎聯(lián)合LND與高位結(jié)扎對直乙狀結(jié)腸癌療效影響的Meta分析[D].南昌：南昌大學(xué)，2017.

[11]方軍，余陽，許濤，等.腸系膜下動脈高位結(jié)扎后頑固性便秘21例臨床分析[J].腹部外科，2017，30（2）：131-134.

[12]郭仁江，李文娟，袁文煥.腸系膜下動脈低、高位結(jié)扎聯(lián)合淋巴結(jié)廓清治療直腸癌的療效觀察[J].結(jié)直腸肛門外科，2017，23（3）：273-276.

[13]朱健偉.腸系膜下動脈結(jié)扎方式對乙狀結(jié)腸癌及直腸癌生存預(yù)后的Meta分析[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2017， 20（12）：940-943.

[14]沈建凱，姜戰(zhàn)武，安杰，等.腸系膜下動位的高位結(jié)扎與低位結(jié)扎對腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)手術(shù)效果影響的Meta分析[J].國際外科學(xué)雜志，2017，44（12）：841-847.

[15]何俊峰，張明金，趙成功，等.低、高位腸系膜下動脈結(jié)扎治療直腸癌的手術(shù)療效及術(shù)后生命質(zhì)量比較[J].天津醫(yī)藥，2018，46（4）：81-85.

[16]龔義偉，彭承東，胡海，等.腹腔鏡腸系膜下動脈低位結(jié)扎對直腸癌術(shù)后吻合口漏和預(yù)后的影響研究[J].結(jié)直腸肛門外科，2018，24（5）：34-39.

[17]黃俊，周家銘，萬英杰，等.腸系膜下動脈血管分型及Riolan動脈弓缺如對腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率的影響[J].中華胃腸外科雜志，2016，19（10）：1113-1118.

[18]池良杰，林達(dá)佳，鄭羽，等.腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中保留左結(jié)腸動脈的臨床意義探討[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2017，55（35）：39-42.

[19]張琪，孫樞文，吳曉清，等.直腸癌根治術(shù)中腸系膜下動脈處理方式研究進(jìn)展[J].中國實(shí)用外科雜志，2018，38（10）：110-113.

[20]梁帥兵，于震，唐丹，等.低位結(jié)扎腸系膜下動脈在非Ⅰ型乙狀結(jié)腸系膜腹腔鏡Dixon術(shù)中的臨床意義[J].實(shí)用腫瘤學(xué)雜志，2019，33（2）：65-69.

[21]王帥，崔超越，黃開敏，等.直腸癌根治術(shù)腸系膜下動脈的處理方式及爭議[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2019，27（7）：164-167.

（收稿日期：2020-02-17）