楊華萍 劉江 劉淋 余國(guó)寶 王波 賀興華 董莉

[摘要]目的 探討重癥超聲監(jiān)測(cè)膈肌位移對(duì)重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）機(jī)械通氣患者撤機(jī)能力的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法 回顧性分析我院2018年5月～2019年12月收治的100例呼吸衰竭患者的臨床資料，根據(jù)撤機(jī)情況分為撤機(jī)成功組（77例）與撤機(jī)失敗組（23例），使用超聲儀器測(cè)量患者膈肌位移情況，受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)價(jià)膈肌位移對(duì)ICU機(jī)械通氣患者撤機(jī)能力的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果 撤機(jī)失敗組0.1 s氣道閉合壓（P0.1）、淺快呼吸指數(shù)（RSBI）高于撤機(jī)成功組，左側(cè)膈肌位移、右側(cè)膈肌位移、平均膈肌位移低于撤機(jī)成功組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;經(jīng)ROC曲線分析，P0.1所得ROC曲線下面積（AUC）為0.831，最佳截?cái)嘀禐?.50 cmH2O時(shí)，敏感度為0.739，特異度為0.299;RSBI所得AUC為0.839，最佳截?cái)嘀禐?5.40時(shí)，敏感度為0.783，特異度為0.208;左側(cè)膈肌位移所得AUC為0.904，最佳截?cái)嘀禐?.77 cm時(shí)，敏感度為0.870，特異度為0.234;右側(cè)膈肌位移所得AUC為0.901，最佳截?cái)嘀禐?.12 cm時(shí)，敏感度為0.826，特異度為0.208;平均膈肌位移所得AUC為0.909，最佳截?cái)嘀禐?.00 cm時(shí)，敏感度為0.913，特異度為0.494。結(jié)論 重癥超聲監(jiān)測(cè)膈肌位移在預(yù)測(cè)ICU機(jī)械通氣患者撤機(jī)能力中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]重癥加強(qiáng)護(hù)理病房;呼吸衰竭;床旁超聲;膈肌位移;撤機(jī)能力

[中圖分類號(hào)] R441? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）7（b）-0037-03

The value of severe ultrasound monitoring of excursion of diaphragm in prediction of weaning ability in patients with mechanical ventilation in ICU

YANG Hua-ping? ?LIU Jiang? ?LIU Lin? ?YU Guo-bao? ?WANG Bo? ?HE Xing-hua? ?DONG Li

Department of Critical Care， General Hospital of Pingxiang Mining Group Co.， Ltd.， Jiangxi Province， Pingxiang? ?337000， China

[Abstract] Objective To investigate the value of severe ultrasound monitoring of excursion of diaphragm in prediction of weaning ability in patients with mechanical ventilation in intensive care unit （ICU）. Methods The clinical data of 100 patients with respiratory failure who admitted to our hospital from May 2018 to December 2019 were retrospectively analyzed， and they were divided into successful withdrawal group （77 cases） and failed withdrawal group （23 cases）according to withdrawal situation. The excursion of diaphragm of patients was measured by ultrasound instruments， and the ROC curve was used to evaluate the predictive value of excursion of diaphragm in weaning ability of patients with mechanical ventilation in ICU. Results The 0.1 s airway occlusion pressure （P0.1） and rapid-shallow-breathing index （RSBI） in failed withdrawal group group were higher than those in successful withdrawal group， and the left excursion of diaphragm， right excursion of diaphragm and mean excursion of diaphragm in failed withdrawal group group were lower than those in successful withdrawal group（P<0.05）; After analysis of the ROC curve， the area under the ROC curve （AUC） obtained by P0.1 was 0.831， when the optimal cutoff value was 2.50 cmH2O， the sensitivity was 0.739 and the specificity was 0.299. The AUC obtained by RSBI was 0.839， when the optimal cutoff value was 45.40， the sensitivity was 0.783 and the specificity was 0.208. The AUC obtained by left excursion of diaphragm was 0.904， when the optimal cutoff value was 0.77 cm， the sensitivity was 0.870 and the specificity was 0.234. The AUC obtained by right excursion of diaphragm was 0.901， when the optimal cutoff value was 1.12 cm， the sensitivity was 0.826 and the specificity was 0.208. The AUC obtained by mean excursion of diaphragm was 0.909， when the optimal cutoff value was 1.00 cm， the sensitivity was 0.913 and the specificity was 0.494. Conclusion Severe ultrasound monitoring of excursion of diaphragm has higher application value in prediction of weaning ability in patients with mechanical ventilation in ICU.

[Key words] Intensive care unit; Respiratory failure; Bedside ultrasound; Excursion of diaphragm; Weaning ability

[基金項(xiàng)目]江西省衛(wèi)生健康委科技計(jì)劃項(xiàng)目（20204474）

[作者簡(jiǎn)介]楊華萍（1982-），男，江西萍鄉(xiāng)人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：急危重癥病的搶救治療

重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）的患者因各種基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致呼吸衰竭，需行機(jī)械通氣治療[1-2]。機(jī)械通氣治療可維持氣道通暢，防止機(jī)體缺氧，為治療基礎(chǔ)疾病提供有利條件，目前廣泛應(yīng)用于臨床治療中，但部分患者無法從通氣支持轉(zhuǎn)為自主呼吸狀態(tài)，出現(xiàn)撤機(jī)困難的情況，增加患者病死風(fēng)險(xiǎn)[3]。0.1 s氣道閉合壓（P0.1）、最大吸氣壓（MIP）、淺快呼吸指數(shù)（RSBI）等是目前常用的撤機(jī)參數(shù)，但不足以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)撤機(jī)時(shí)機(jī)，而撤機(jī)時(shí)機(jī)不當(dāng)可導(dǎo)致撤機(jī)失敗[4]。臨床發(fā)現(xiàn)，部分ICU患者因通氣時(shí)間較長(zhǎng)或身體條件較差出現(xiàn)膈肌功能障礙，增加撤機(jī)失敗率，若早期發(fā)現(xiàn)膈肌功能障礙，可能為撤機(jī)成功提供幫助[5]?；诖?，本研究探討重癥超聲監(jiān)測(cè)膈肌位移對(duì)ICU機(jī)械通氣患者撤機(jī)能力的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析我院2018年5月～2019年12月收治的100例呼吸衰竭患者的臨床資料，根據(jù)撤機(jī)情況分為撤機(jī)成功組（77例）與撤機(jī)失敗組（23例）。撤機(jī)成功組男56例，女21例;年齡42～76歲，平均（66.26±5.37）歲;基礎(chǔ)疾?。郝宰枞苑渭膊?4例，甲狀腺功能低下18例，急性呼吸窘迫綜合征25例。撤機(jī)失敗組男16例，女7例;年齡41～77歲，平均（66.29±5.42）歲;基礎(chǔ)疾?。郝宰枞苑渭膊?例，甲狀腺功能低下6例，急性呼吸窘迫綜合征8例。兩組的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)[6]：撤機(jī)成功者為符合自主呼吸試驗(yàn)（SBT）撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)，撤機(jī)或拔管后48 h內(nèi)不再給予有創(chuàng)或無創(chuàng)呼吸機(jī)支持;撤機(jī)失敗為SBT失敗，或停機(jī)及拔管后48 h內(nèi)仍需有創(chuàng)或無創(chuàng)呼吸機(jī)支持，或死亡;②年齡>18歲;③于ICU接受機(jī)械通氣治療且機(jī)械通氣時(shí)間>48 h者;④經(jīng)口氣管插管通氣者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①氣胸及縱膈積氣者;②T8以上脊髓損傷者;③合并神經(jīng)肌肉疾病者。

1.2方法

儀器準(zhǔn)備：便攜式彩色超聲診斷系統(tǒng)（型號(hào)：M-Turbo，美國(guó)SonoSite），多參數(shù)心電監(jiān)測(cè)儀（型號(hào)：M8003A，德國(guó)飛利浦）。基礎(chǔ)疾病好轉(zhuǎn)或祛除后行撤機(jī)篩查實(shí)驗(yàn)，通過后，應(yīng)用呼吸機(jī)軟件測(cè)P0.1，最大吸氣壓（MIP），每隔1 min測(cè)1次，測(cè)量3次取均值，計(jì)算P0.1/MIP、RSBI。應(yīng)用T管法行SBT，SBT開始后的1 h測(cè)量膈肌位移，檢查方法：由同一位醫(yī)生測(cè)量，患者取仰臥位，使用便攜式彩色超聲診斷系統(tǒng)，采用3.5 MHz超聲探頭，置于右側(cè)腋前線及左側(cè)腋中線，將探頭指向膈頂，角度≥70°，探測(cè)窗選取肝、脾，二維模式下探得最佳位置，M型超聲下觀察膈肌運(yùn)動(dòng)，每側(cè)膈肌測(cè)量3次取均值，每位患者需在5 min內(nèi)完成超聲檢查。

1.4觀察指標(biāo)

比較兩組撤機(jī)參數(shù)，包括P0.1、RSBI、平均膈肌位移。分析各撤機(jī)參數(shù)用于ICU機(jī)械通氣患者撤機(jī)能力預(yù)測(cè)的效能。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，其中計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，符合正態(tài)分布者采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者采用非參數(shù)檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，繪制受試者工作特征（ROC）曲線，計(jì)算ROC曲線下面積（AUC），AUC>0.9表示診斷性能較高，>0.70～0.90表示有一定的診斷性，0.5～0.7表示診斷性能較差。

2結(jié)果

2.1兩組撤機(jī)參數(shù)的比較

兩組MIP、P0.1/MIP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。撤機(jī)成功組P0.1、RSBI低于撤機(jī)失敗組，左側(cè)膈肌位移、右側(cè)膈肌位移、平均膈肌位移高于撤機(jī)失敗組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2各撤機(jī)參數(shù)用于ICU機(jī)械通氣患者撤機(jī)能力預(yù)測(cè)的效能分析

將撤機(jī)失敗作為狀態(tài)變量，經(jīng)ROC曲線分析結(jié)果顯示，P0.1、RSBI、左側(cè)膈肌位移、右側(cè)膈肌位移、平均膈肌位移用于ICU機(jī)械通氣患者撤機(jī)能力的預(yù)測(cè)均有一定價(jià)值，但平均膈肌位移得到的AUC最大（圖1，見封四，表2）。

3討論

臨床發(fā)現(xiàn)，機(jī)械通氣治療通常將治療重心放在基礎(chǔ)疾病本身的治療，易忽視對(duì)膈肌功能障礙的評(píng)估與調(diào)整，而ICU機(jī)械通氣患者極易出現(xiàn)膈肌功能障礙，且隨著機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，功能障礙愈加明顯[7-8]。常規(guī)的撤機(jī)參數(shù)未重視對(duì)膈肌功能評(píng)估，導(dǎo)致部分患者撤機(jī)失敗，出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴[9-10]。因此，選擇合適的撤機(jī)參數(shù)對(duì)ICU機(jī)械通氣患者意義重大。

膈肌是呼吸肌群中的重要組成，在機(jī)體自主呼吸中發(fā)揮關(guān)鍵作用。研究發(fā)現(xiàn)，呼吸肌無力是脫機(jī)失敗的重要因素[11-12]。本研究結(jié)果顯示，撤機(jī)成功組P0.1、RSBI值低于撤機(jī)失敗組，左側(cè)膈肌位移、右側(cè)膈肌位移、平均膈肌位移高于撤機(jī)失敗組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;經(jīng)ROC曲線分析結(jié)果顯示，P0.1、RSBI、左側(cè)膈肌位移、右側(cè)膈肌位移、平均膈肌位移用于ICU機(jī)械通氣患者撤機(jī)能力的預(yù)測(cè)均有一定價(jià)值，但平均膈肌位移得到的AUC最大，為0.909，左側(cè)膈肌位移、右側(cè)膈肌位移所得AUC高于P0.1、RSBI，可見膈肌功能障礙與撤機(jī)失敗密切相關(guān)，監(jiān)測(cè)膈肌位移對(duì)預(yù)測(cè)ICU機(jī)械通氣患者撤機(jī)能力具有一定價(jià)值。呼吸乏力是導(dǎo)致撤機(jī)失敗的重要原因，但呼吸乏力并不容易預(yù)測(cè)，MIP是評(píng)估呼吸肌群功能障礙的常用參數(shù)，但其正常范圍較大，并受患者主觀因素影響;RSBI可評(píng)估肺容量變化與呼吸肌群收縮能力，但不能特異性反映膈肌收縮能力;P0.1增高可能意味著呼吸肌收縮的加強(qiáng)，呼吸肌氧耗及能量需要增加[13-14]。超聲可觀察膈肌反常運(yùn)動(dòng)情況，通過床旁超聲對(duì)膈肌功能進(jìn)行評(píng)估，操作方便、隨時(shí)可用、準(zhǔn)確性高，可早期發(fā)現(xiàn)膈肌功能障礙，為撤機(jī)時(shí)間的選擇提供重要參考，其預(yù)測(cè)性能優(yōu)于傳統(tǒng)的呼吸肌群生理指標(biāo)P0.1及傳統(tǒng)撤機(jī)指標(biāo)RSBI，且成本低、無創(chuàng)、無痛、無放射性損傷，易于患者接受[15]。

綜上所述，膈肌位移在預(yù)測(cè)撤機(jī)失敗中具有較高的敏感性與特異性，且重癥超聲監(jiān)測(cè)膈肌位移具有良好效能，可用于預(yù)測(cè)ICU機(jī)械通氣患者的撤機(jī)時(shí)機(jī)。

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（收稿日期：2020-02-25）