陳 璨,陳 紅

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 手術(shù)室,湖北 武漢,430030)

新型冠狀病毒主要傳播途徑是經(jīng)呼吸道飛沫傳播和密切接觸傳播，人群普遍易感[1]。新型冠狀病毒肺炎以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等癥狀。重癥患者多在發(fā)病1周后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥，嚴(yán)重者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、休克以及難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙等[1]?；谀壳暗牧餍胁W(xué)調(diào)查，該病的潛伏期大約為1～14 d，多為3～7 d[1]。孕產(chǎn)婦體質(zhì)特殊，是新型冠狀病毒肺炎的高危人群[2-3]。手術(shù)室是實(shí)施手術(shù)治療、檢查、診斷以及搶救急危重病患者的重要場(chǎng)所，是發(fā)生院內(nèi)交叉感染的高危場(chǎng)所。新型冠狀病毒肺炎疫情期間，醫(yī)院手術(shù)室在醫(yī)院感染、醫(yī)務(wù)處、麻醉科、婦產(chǎn)科等手術(shù)相關(guān)科室的指導(dǎo)下和協(xié)助下，通過(guò)閱讀相關(guān)指南、指導(dǎo)意見(jiàn)，結(jié)合臨床制定了針對(duì)疑似或確診新型冠狀病毒肺炎患者的手術(shù)流程。2020年1月19日—2月18日科室收治31例疑似新型冠狀病毒肺炎產(chǎn)婦，均順利完成剖宮產(chǎn)手術(shù)，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

通過(guò)醫(yī)院電子信息化手術(shù)系統(tǒng)，回顧2020年1月19日—2月18日婦產(chǎn)科收治的疑似新型冠狀病毒肺炎產(chǎn)婦31例的臨床資料。產(chǎn)婦年齡24～41歲，其中初產(chǎn)婦24例，經(jīng)產(chǎn)婦7例。臨床病例資料顯示部分產(chǎn)婦近期有發(fā)熱病史，部分患者有流行病學(xué)接觸病史。31例產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)順利。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 人員準(zhǔn)備： ①培訓(xùn)：組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)新型冠狀病毒肺炎相關(guān)知識(shí)。采用電子網(wǎng)絡(luò)教學(xué)和現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)2種模式?，F(xiàn)場(chǎng)教學(xué)時(shí)要求全體學(xué)習(xí)人員佩戴口罩，并實(shí)行分批學(xué)習(xí)制，避免人員聚集。對(duì)相關(guān)人員實(shí)行“一對(duì)一”考核，保證所有值班人員掌握防護(hù)服的穿脫方法。②人員安排：所有手術(shù)人員均實(shí)施三級(jí)防護(hù)。科學(xué)、合理安排隔離區(qū)人員。剖宮產(chǎn)手術(shù)安排巡回護(hù)士A、器械護(hù)士、麻醉醫(yī)生A進(jìn)入隔離手術(shù)間；巡回護(hù)士B進(jìn)入緩沖區(qū)；麻醉醫(yī)生B、巡回護(hù)士C進(jìn)入緩沖前室。各區(qū)人員盡量減少進(jìn)出，節(jié)約防護(hù)用品的同時(shí)，減少交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。

2.1.2 環(huán)境準(zhǔn)備： ①區(qū)域劃分：新型冠狀病毒肺炎疫情發(fā)生后，醫(yī)院組織醫(yī)院感染科及其他各相關(guān)科室繪制隔離手術(shù)間標(biāo)準(zhǔn)圖，設(shè)置相應(yīng)的隔斷，醫(yī)務(wù)人員在緩沖間進(jìn)行三級(jí)防護(hù)后可進(jìn)入隔離手術(shù)間。手術(shù)結(jié)束后，醫(yī)務(wù)人員通過(guò)緩沖一區(qū)和緩沖二區(qū)離開(kāi)隔離手術(shù)間，各區(qū)域劃分標(biāo)識(shí)清晰。將穿脫防護(hù)服流程圖粘貼于緩沖區(qū)醒目位置，便于醫(yī)務(wù)人員隨時(shí)查看。設(shè)立新型冠狀病毒肺炎患者專用電梯、專用轉(zhuǎn)運(yùn)通道及專用術(shù)后醫(yī)療垃圾轉(zhuǎn)運(yùn)通道。

2.1.3 用物準(zhǔn)備： 隔離區(qū)嚴(yán)格按照傳染病手術(shù)間要求布置：①隔離手術(shù)區(qū)域內(nèi)不需要用的儀器設(shè)備等全部清出，減少暴露風(fēng)險(xiǎn)。②檢查隔離手術(shù)間無(wú)影燈、手術(shù)床、吸引器、嬰兒急救箱等設(shè)備是否完好，確保手術(shù)儀器設(shè)備處于功能狀態(tài)。③隔離手術(shù)區(qū)域內(nèi)一次性用物標(biāo)識(shí)清晰，按需存放。④術(shù)中所需急救藥品按需、定量備齊。⑤手術(shù)所需器械、一次性敷料、低值耗材等妥善備齊，術(shù)前與手術(shù)醫(yī)生溝通病情，減少手術(shù)過(guò)程中物品添加次數(shù)，減低感染風(fēng)險(xiǎn)。

2.1.4 流程制定： 新型冠狀病毒肺炎疑似或確診患者的急診手術(shù)涉及人員較多，需要各科室協(xié)商并制定出規(guī)范的流程，見(jiàn)圖1。應(yīng)細(xì)化工作流程，降低醫(yī)務(wù)工作人員暴露風(fēng)險(xiǎn)。由于疑似新型冠狀病毒肺炎產(chǎn)婦情況特殊，手術(shù)接診時(shí)需要提前了解患者病史，如雙胎妊娠、前置胎盤、有無(wú)大出血風(fēng)險(xiǎn)等情況[4]。轉(zhuǎn)運(yùn)產(chǎn)婦前需進(jìn)一步確認(rèn)術(shù)前準(zhǔn)備是否完善，通知麻醉醫(yī)生及其他相關(guān)人員做好準(zhǔn)備。

圖1 疑似或確診新型冠狀病毒肺炎患者手術(shù)接診流程

2.2 手術(shù)配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合： ①安全核對(duì)：術(shù)前認(rèn)真核對(duì)患者信息，嚴(yán)格遵守手術(shù)安全核查制度。對(duì)難以取得配合的患者，應(yīng)積極與其家屬溝通。②建立靜脈通路：建立靜脈通道，選擇18 G 直行留置針進(jìn)行穿刺，確保靜脈通道流暢，必要時(shí)協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行動(dòng)脈穿刺。③心理護(hù)理：疑似新型冠狀病毒肺炎孕產(chǎn)婦情況特殊，情緒波動(dòng)較大。醫(yī)護(hù)人員接待產(chǎn)婦時(shí)態(tài)度和藹、耐心，溝通時(shí)盡量使用禮貌用語(yǔ)，也可以通過(guò)書(shū)面溝通的方式對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解患者緊張、焦慮等不良情緒[5]。④體位安置：患者麻醉時(shí)取側(cè)臥前屈脊柱體位，麻醉成功后協(xié)助患者取平臥位，上肢外展并妥善約束。體位安置過(guò)程中動(dòng)作輕柔，及時(shí)詢問(wèn)患者舒適度，盡量減輕患者不舒適感。遵循體位擺放原則，在保證患者肢體功能位的前提下盡可能暴露手術(shù)視野。⑤病情觀察：手術(shù)開(kāi)始后，嚴(yán)密觀察患者生命體征，記錄出血量及尿量。密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)展，及時(shí)提供手術(shù)所需用物。⑥清點(diǎn)記錄：及時(shí)清點(diǎn)和記錄手術(shù)用物。手術(shù)清點(diǎn)記錄單需要在手術(shù)間內(nèi)填寫(xiě)完成，收費(fèi)單由隔離區(qū)外護(hù)士通過(guò)對(duì)講機(jī)與手術(shù)間巡回護(hù)士核對(duì)記錄。對(duì)于隔離區(qū)內(nèi)使用的特殊耗材，要在隔離區(qū)外取下二維碼后再使用。⑥配置消毒液：巡回護(hù)士B要根據(jù)手術(shù)進(jìn)展情況配置好含有效氯的消毒液，供手術(shù)結(jié)束后復(fù)用醫(yī)療器械浸泡和手術(shù)間物體表面消毒使用[6]。

2.2.2 器械護(hù)士配合： ①提前洗手：穿著防護(hù)服不宜動(dòng)作過(guò)快和幅度過(guò)大，預(yù)防交叉感染。由于穿著防護(hù)服一定時(shí)間后會(huì)有憋氣感，且移動(dòng)速度較平常緩慢，因此器械護(hù)士需要提前20 min洗手，按照標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)擺臺(tái)整理器械臺(tái)。②消毒鋪巾：協(xié)助手術(shù)醫(yī)生消毒鋪巾，取適量消毒液，避免消毒液灼傷患者皮膚。③清點(diǎn)用物：手術(shù)過(guò)程中器械護(hù)士與巡回護(hù)士需要完成6次清點(diǎn)工作，分別在手術(shù)開(kāi)始前、關(guān)閉子宮前、關(guān)閉子宮后、關(guān)閉腹膜前、關(guān)閉腹膜后及手術(shù)結(jié)束后。清點(diǎn)術(shù)中用到的器械、紗布、縫針等各項(xiàng)用物的數(shù)量和完整性，確保無(wú)異物遺留在體腔內(nèi)。③術(shù)中配合：器械護(hù)士應(yīng)熟悉手術(shù)步驟，了解手術(shù)醫(yī)生習(xí)慣，關(guān)注手術(shù)進(jìn)展，以便及時(shí)傳遞手術(shù)所需用物。實(shí)施規(guī)范化、精準(zhǔn)化手術(shù)配合，無(wú)接觸式傳遞銳器，防止術(shù)中銳器傷發(fā)生。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，盡量避免接觸子宮的紗布或縫線再接觸其他部位，減少患者術(shù)后感染或者子宮內(nèi)膜異位癥等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。④用物處理：醫(yī)療廢棄物按照隔離手術(shù)患者用物處理流程分類處理[6]。疑似或確診新型冠狀病毒肺炎患者術(shù)后用物處理流程見(jiàn)圖2。

圖2 疑似或確診新型冠狀病毒肺炎患者手術(shù)術(shù)后用物處理流程

2.3 終末處理

2.3.1 隔離區(qū)消毒： 患者離開(kāi)手術(shù)間后，對(duì)隔離手術(shù)間進(jìn)行終末消毒[6]。①使用1 000 mg/L含氯消毒劑擦拭物體表面。②所有用物分類處理完畢后關(guān)閉手術(shù)間，使用3%過(guò)氧化氫的霧化消毒機(jī)，20～30 mL/m，密閉作用2 h后再通風(fēng)60 min[6]。③地面的處理：術(shù)后地面無(wú)明顯血跡時(shí)，可用2 000～5 000 mg/L的含氯消毒液清理，消毒作用時(shí)間≥30 min，再用清水拖地。

2.3.2 緩沖區(qū)消毒： 手術(shù)間和緩沖區(qū)處于備用狀態(tài)時(shí)，每日使用紫外線燈照射消毒，每次照射不少于1 h， 2次/d[6]。

2.3.3 患者分泌物、引流物等處理： 在一次性吸引袋內(nèi)直接加入5 000～10 000 mg/L含氯消毒劑，將患者的分泌物和血液、體液、引流物等收集于袋內(nèi)，使最終濃度達(dá)到20 000 mg/L有效氯濃度。按分泌物、消毒液的比例1∶2 浸泡消毒 2 h后按照醫(yī)療垃圾密封處理[6]。

2.3.4 完善記錄： 完善疑似新型冠狀病毒肺炎患者信息登記流程，同時(shí)記錄參與手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員的相關(guān)信息。

3 討論

新型冠狀病毒肺炎疫情期間，醫(yī)院制定了針對(duì)疑似或確診新型冠狀病毒肺炎患者的手術(shù)流程，以幫助醫(yī)護(hù)人員疫情期間更加規(guī)范和有序地開(kāi)展手術(shù)?？剖以谥贫ê蛨?zhí)行流程的過(guò)程中也總結(jié)出一些經(jīng)驗(yàn)，例如所有參與手術(shù)的人員均應(yīng)在三級(jí)防護(hù)措施下進(jìn)行手術(shù)操作；孕產(chǎn)婦需要全程佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩；新生兒復(fù)蘇時(shí)要避免接觸性傳染，盡早實(shí)施隔離，并行新型冠狀病毒核酸檢測(cè)。

本文總結(jié)了疑似新型冠狀病毒肺炎產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)的護(hù)理要點(diǎn)，包括安排手術(shù)人員培訓(xùn)、設(shè)置專用手術(shù)區(qū)域及轉(zhuǎn)運(yùn)通道、制定手術(shù)接診流程、開(kāi)展規(guī)范化精準(zhǔn)化手術(shù)配合、制定術(shù)后處理流程等。但本文總結(jié)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)存在一定的局限性。外科手術(shù)與剖宮產(chǎn)手術(shù)在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)難度系數(shù)、術(shù)中病情變化等方面存在差異[7]，因此有必要進(jìn)一步優(yōu)化相關(guān)流程和制度。例如：①針對(duì)急危重癥手術(shù)患者，應(yīng)完善手術(shù)接診流程、標(biāo)本送檢流程，增加術(shù)中備血、取血流程等。②針對(duì)不同?？剖中g(shù)、新型冠狀病毒肺炎結(jié)合特殊感染的手術(shù)等，應(yīng)制定更詳細(xì)的術(shù)后手術(shù)間終末消毒處理規(guī)范。③針對(duì)特殊手術(shù)患者、急危重癥手術(shù)患者，應(yīng)制定手術(shù)室與病房交接班流程。④制定疑似或確診新型冠狀病毒肺炎患者手術(shù)過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員發(fā)生血源性職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案。⑤三級(jí)防護(hù)狀態(tài)下，醫(yī)護(hù)人員易發(fā)生皮膚壓力性損傷[8]，易出現(xiàn)憋悶感，甚至部分醫(yī)護(hù)人員會(huì)出現(xiàn)心慌、胸悶、突發(fā)暈厥等情況。因此，應(yīng)制定術(shù)中醫(yī)護(hù)人員突發(fā)暈厥的應(yīng)急預(yù)案，通過(guò)不斷完善相關(guān)制度和流程，確保疫情期間外科手術(shù)順利開(kāi)展。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。