吳倩倩,方秀新,楊 禎,呂小芹,紀棟棟

(1. 濱州醫(yī)學院護理學院,山東 濱州 256600; 2. 濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院 肝膽外科,山東 濱州,256600)

腹部手術(shù)是治療和診斷多種疾病的常見外科手術(shù)[1]，術(shù)后肺部并發(fā)癥是此類手術(shù)后最常見的嚴重并發(fā)癥[2]。據(jù)國外研究[3]報道，腹部手術(shù)術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率高達30%。術(shù)后常見肺部并發(fā)癥包括肺不張、肺部感染、低氧血癥、呼吸功能障礙和胸腔積液等[4-5]。腹部手術(shù)患者發(fā)生肺部并發(fā)癥的主要原因是由于術(shù)中刺激肋間神經(jīng)，導致胸腔容積縮小，容易造成肺順應性的降低，創(chuàng)傷大、時間長，術(shù)后腹內(nèi)壓力高，造成胸腔或肺葉受壓，從而引起一系列肺部并發(fā)癥[4]?！都铀倏祻屯饪浦袊鴮＜夜沧R暨路徑管理指南 (2018 )》[6]中指出，對圍手術(shù)期患者進行綜合呼吸功能鍛煉，可以減少術(shù)后肺部并發(fā)癥，提高患者對手術(shù)的耐受性，加速患者術(shù)后康復。目前，國外有薈萃分析表明[7]，呼吸功能鍛煉能減少心臟、肺部及腹部手術(shù)患者肺部并發(fā)癥的發(fā)生風險。王曉娟等[8]針對術(shù)前呼吸肌鍛煉對腹部手術(shù)患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的影響進行Meta分析，但納入研究的樣本量較少，病例相對分散。近年來，國內(nèi)外有學者進一步對此方面的研究進行了探索，但缺乏量性的統(tǒng)計結(jié)果。因此，本文通過Meta分析的方法，系統(tǒng)評價術(shù)前呼吸功能鍛煉指導對腹部手術(shù)患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

利用計算機檢索萬方(Wanfang Data)、中國知網(wǎng)(CNKI)、維普(VIP)、PubMed、Cochrane Library、Embase、Sciencedirect數(shù)據(jù)庫建庫至2019年8月期間發(fā)表的有關(guān)腹部手術(shù)患者術(shù)前呼吸功能鍛煉的研究，語種為中文或英文；中文檢索詞為“術(shù)前呼吸功能鍛煉/術(shù)前呼吸肌鍛煉”、“腹部手術(shù)/胃腸道手術(shù)”、“肺部并發(fā)癥/肺部感染/肺不張”。英文檢索詞為“Preoperative respiratory function exercise/Preoperative respiratory muscle training ”、“abdominal operation/Gastrointestinal surgery”、“pulmonary complications/pulmonary infection/pulmonary atelectasis ”。

1.2 文獻納入及排除標準

1.2.1 文獻納入標準： ①研究對象為接受腹部手術(shù)、胃腸道手術(shù)的患者；②實驗組采用術(shù)前呼吸功能鍛煉指導措施，對照組采用常規(guī)護理措施；③觀察結(jié)局包括：肺部并發(fā)癥、肺部感染、肺不張等指標。

1.2.2 排除標準： ①單個研究樣本總例數(shù)<10；②病例報告、綜述和單一隊列等非對照性研究；③同一作者重復發(fā)表的文獻；④未能對實驗組和對照組術(shù)前呼吸功能鍛煉指導進行描述；⑤病例臨床資料不完整、數(shù)據(jù)與其他文章相雷同的文獻。

1.3 檢索過程

檢索相關(guān)原始文獻、系統(tǒng)評價和Meta分析，分析標題、摘要、關(guān)鍵詞及主題詞，如果摘要符合，初步納入標準并進一步查找全文。

1.4 文獻質(zhì)量評價

由2名研究者共同完成，當2名研究者評價結(jié)果出現(xiàn)不同意見時，第3名研究者參與評價，最后決定文獻的總體質(zhì)量。研究者按照Cochrane5.1.0系統(tǒng)評價手冊[9]中關(guān)于隨機對照試驗的標準進行評價，主要內(nèi)容包括：分配隱藏、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、盲法、選擇性報告研究結(jié)果和其他偏倚來源。最終納入Meta分析的文獻中排除質(zhì)量等級為C級的文獻。

1.5 數(shù)據(jù)提取

2名研究者全文閱讀納入的文獻，分別獨立提取相關(guān)數(shù)據(jù)。主要包括：納入研究的基礎(chǔ)資料(題目、第一作者、發(fā)表年份)、研究方法(研究方案設(shè)計、樣本量及觀察結(jié)局(術(shù)后肺部并發(fā)癥、肺部感染、肺不張)。

1.6 數(shù)據(jù)分析

采用RevMan5.3.5軟件進行統(tǒng)計分析。二分類數(shù)據(jù)采用比值比(OR)作為合并統(tǒng)計量；連續(xù)性數(shù)據(jù)采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)作為合并統(tǒng)計量。所有統(tǒng)計量均數(shù)計算95%可信區(qū)間(CI)。采用卡方檢驗評價納入研究的異質(zhì)性，若P>0.05且I2<50%，選用固定效應模型進行分析；若P≤0.05且I2>50%，選擇隨機效應模型進行分析。納入的文獻全部按照隨機對照實驗進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選與質(zhì)量評價

初步檢索獲得94篇相關(guān)文獻，按照預先制定的納入和排除標準進行篩選，最終納入9篇文獻[10-18](圖1)，包括中文文獻7篇[12-18]和英文文獻2篇[10-11]，均為隨機對照試驗。研究分析的1 502例患者中，實驗組(術(shù)前采取呼吸功能鍛煉組)742例，對照組(術(shù)前采取常規(guī)護理組)760組。納入的9篇隨機對照研究采用按照Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.1.0質(zhì)量標準進行嚴格的評價并進行質(zhì)量等級評定，結(jié)果顯示，1篇文獻[11]質(zhì)量等級為A級，8篇文獻[10,12-18]質(zhì)量等級均為B級。文獻的基礎(chǔ)資料和文獻質(zhì)量評價情況見表1和表2。

圖1 文獻篩選流程

表1 納入研究的基本特質(zhì)

表2 文獻質(zhì)量評價

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率： 共有8篇文獻[10-16,18]報道了術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率，共納入1466例患者，實驗組724例，對照組742例。各研究之間無明顯的異質(zhì)性(P>0.05，I2=0%),采用固定效應模型。合并統(tǒng)計量分析顯示：與對照組相比較，術(shù)前呼吸功能鍛煉指導明顯能夠有效減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率(OR=0.26,95%CI:0.19 ～0.36,P<0.01),見圖2。

圖2 實驗組與對照組術(shù)后肺部并發(fā)癥比較

3.2 術(shù)后肺部感染發(fā)生率

共有5篇研究[13-16,18]報道了術(shù)后肺部感染發(fā)生率，共納入610例患者，實驗組304例，對照組306例。各研究之間無明顯的異質(zhì)性(P>0.05，I2=0%)，采用固定效應模型，合并統(tǒng)計量分析顯示：與對照組相比較，術(shù)前呼吸功能鍛煉指導能夠有效減少術(shù)后肺部感染的發(fā)生率(OR=0.29,95%CI:0.16～0.50,P<0.01)。見圖3。

圖3 實驗組與對照組術(shù)后肺部感染的比較

3.3 術(shù)后肺不張發(fā)生率

共有2篇研究[15,18]報道了術(shù)后肺不張，共納入300例患者，實驗組151例，對照組149例。各研究之間無明顯的異質(zhì)性(P>0.05，I2=0%)，采用固定效應模型，合并統(tǒng)計量分析顯示：與對照組相比較，實驗組明顯能夠有效減少術(shù)后肺不張的發(fā)生率(OR=0.22， 95%CI:0.05～0.89，P<0.05)，見圖4。

圖4 實驗組與對照組術(shù)后肺不張的比較

3.4 發(fā)表偏倚風險評估

以肺部并發(fā)癥發(fā)生率指標制作倒漏斗圖，通過倒漏斗圖用來評價本研究的發(fā)表偏倚，散點分布大致對稱在倒漏斗圖內(nèi)，說明本篇Meta分析存在發(fā)表偏倚的可能性較低。見圖5。

圖5 肺部并發(fā)癥發(fā)生率的漏斗圖

3 討論

腹部手術(shù)由于術(shù)中橫膈上升及各項操作對肋間神經(jīng)的刺激，造成肺順應性降低和胸腔容積縮小，導致肺通氣和換氣功能減退及呼吸功能的損傷[19-20]。因手術(shù)創(chuàng)傷的刺激、麻醉藥物的應用、炎性反應、術(shù)后疼痛、電解質(zhì)紊亂等因素導致胃腸道功能紊亂，從而出現(xiàn)腹脹、腹痛、延緩排氣排便，不利于患者康復[7]。另外患者由于手術(shù)創(chuàng)傷及疼痛的刺激，加之受到術(shù)中失血及心理焦慮等因素的影響，易誘發(fā)機體強烈的應激反應，增加患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生風險。肺部并發(fā)癥發(fā)生率居腹部外科手術(shù)后并發(fā)癥的首位[3]。因此，對腹部手術(shù)患者進行術(shù)前呼吸功能鍛煉尤為重要。

本研究結(jié)果顯示，腹部手術(shù)患者術(shù)前開展呼吸功能鍛煉能夠有效降低肺部并發(fā)癥、肺部感染、肺不張的發(fā)生率。本研究共納入9篇[10-18]關(guān)于腹部手術(shù)患者術(shù)前開展呼吸功能鍛煉的文獻，實驗組患者術(shù)前采取呼吸功能鍛煉主要包括：縮唇呼吸、腹式呼吸、深呼吸、咳嗽排痰訓練、早期行走、全身性呼吸操。分析結(jié)果顯示，與對照組相比，實驗組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥、肺部感染、肺不張發(fā)生率明顯降低。

對圍手術(shù)期患者進行綜合的呼吸功能鍛煉，可以減少術(shù)后肺部并發(fā)癥，提高對手術(shù)的耐受性，加速患者術(shù)后康復[6]。加速康復外科(ERAS)是在多學科合作的基礎(chǔ)上，基于循證醫(yī)學證據(jù)提出的有關(guān)圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以降低患者的應激反應，減輕患者功能損傷，達到快速康復的目的[21]。近年來，ERAS在臨床應用方面發(fā)展迅速，但缺乏標準化、系統(tǒng)化的術(shù)前呼吸功能鍛煉指導模式。因此，完善和驗證術(shù)前呼吸功能鍛煉指導模式對腹部手術(shù)患者的快速康復進程的影響具有重要意義。

本研納入的文獻較少，且各研究中術(shù)前呼吸功能鍛煉相關(guān)護理措施存在差異，可能對結(jié)果的評估產(chǎn)生偏倚。且納入文獻的研究方法和統(tǒng)計學方法存在差異，部分指標無法進行合并處理，導致針對不同指標分析中納入的研究較少，也可能會影響結(jié)果。

綜上所述，術(shù)前采取呼吸功能鍛煉指導對腹部手術(shù)患者能夠降低肺部并發(fā)癥、肺部感染、肺不張的發(fā)生率。目前，術(shù)前呼吸功能鍛煉作是ERAS中的一個重要干預方法，但關(guān)于術(shù)前呼吸功能鍛煉強度和活動類型的證據(jù)支持相對較少。無論開展何種形式的術(shù)前呼吸功能鍛煉，都需要一個統(tǒng)一的評定方法和判斷標準，因此需要更多高質(zhì)量的隨機對照試驗來進一步評價。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。