（慶云縣人民醫(yī)院普外二科，山東 德州 253700）

老年上消化道穿孔作為臨床上一類較為常見的急腹癥，以繼發(fā)彌漫性腹膜炎作為主要并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)多誘發(fā)患者合并出現(xiàn)臟腑器官的損傷，對(duì)其生命健康造成了嚴(yán)重威脅[1]。以往臨床上使用的常規(guī)開放手術(shù)雖可治愈病灶，但由于老年患者多合并各類內(nèi)科疾病，身體功能衰老，易加重心肺負(fù)擔(dān)，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，影響預(yù)后。因此，選擇一種積極有效的治療方法至關(guān)重要[2]。腹腔鏡作為一種新型的微創(chuàng)方法憑借其創(chuàng)傷小，并發(fā)癥率等優(yōu)勢(shì)得到了廣泛應(yīng)用，現(xiàn)我院針對(duì)收治的80例老年上消化道穿孔患者分別給予微創(chuàng)腹腔鏡及傳統(tǒng)開腹修補(bǔ)術(shù)治療，結(jié)果總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院自2013年8月至2015年8月收治的80例老年上消化道穿孔患者，全部患者均在我院確診，排除了同時(shí)合并患有上消化道惡性腫瘤患者，排除了重要臟器功能障礙患者，簽署了關(guān)于本次試驗(yàn)的知情權(quán)同意書[3]。按照手術(shù)方式分為開腹組與腹腔鏡組，每組各40例。開腹組中男23例，女17例，年齡在66～78歲，平均年齡為（70.4±2.3）歲，發(fā)病至入院時(shí)間為2～7 h，平均（4.3±1.6）h，胃潰瘍19例，十二指腸潰瘍21例。微創(chuàng)組中男24例，女16例，年齡在67～79歲，平均年齡為（71.7±2.4）歲，發(fā)病至入院時(shí)間為3～8 h，平均（4.2±1.7）h，胃潰瘍20例，十二指腸潰瘍20例。兩組患者一般資料無(wú)明顯差異，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法：兩組患者術(shù)前給予營(yíng)養(yǎng)支持、胃腸減壓、快速液體復(fù)蘇、抗生素等常規(guī)對(duì)癥處理，均給予氣管插管全身麻醉，開腹組按照傳統(tǒng)開腹修補(bǔ)術(shù)治療，腹腔鏡組于患者臍下建立二氧化碳?xì)飧梗瑝毫S持在13 mm Hg，分別于劍突下、左鎖骨中線肋緣處置入Trocar作為操作孔[4]。經(jīng)腹腔鏡探查后確定好穿孔位置，采用4號(hào)可吸收線進(jìn)行縱形、間斷與全層縫合，修補(bǔ)完成后使用大網(wǎng)膜覆蓋，常規(guī)使用生理鹽水對(duì)腹腔鏡進(jìn)行沖洗，留管[5]。

1.3 觀察指標(biāo)：觀察與對(duì)比兩組患者切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評(píng)分（采用視覺模擬評(píng)分法評(píng)價(jià)，無(wú)疼痛為0分，劇烈疼痛為10分，得分越高，疼痛程度越重）、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、切口感染、肺部感染、腹腔感染發(fā)生率及病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本次研究所取得的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采取t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）的形式對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行表示，以P＜0.05代表有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)對(duì)比：腹腔鏡組較開腹組相比切口長(zhǎng)度縮短、術(shù)中出血量減少、術(shù)后疼痛評(píng)分降低、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間縮短、術(shù)后肛門排氣時(shí)間縮短，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及病死率對(duì)比：腹腔鏡組較開腹組相比切口感染率、肺部感染率、腹腔感染率合計(jì)相比均明顯降低，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。開腹組與腹腔鏡組的病死率相比均無(wú)明顯差異（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組患者臨床指標(biāo)對(duì)比（±s）

注：與開腹組相比，*P＜0.05

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及病死率對(duì)比[n（%）]

3 討論

老年上消化道穿孔多呈現(xiàn)出病情隱匿的情況，原因可能為穿孔小，漏出物較少相關(guān)，同時(shí)也受到了老年患者體質(zhì)虛弱，感受水與電解質(zhì)的調(diào)節(jié)機(jī)制減退等影響，且大量臨床研究資料顯示，絕大多數(shù)的老年上消化道穿孔患者多合并著不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，基礎(chǔ)疾病過多，臟腑功能低下等癥狀，這就使得其在接受手術(shù)治療時(shí)的耐受性較差，不僅易合并多種并發(fā)癥，同時(shí)對(duì)預(yù)后造成影響[6-7]。因此，在對(duì)老年上消化道穿孔患者在采取相應(yīng)的手術(shù)治療之前，需對(duì)其全身情況給予正確的評(píng)估，完善各項(xiàng)檢查，及時(shí)詢問并分析臨床癥狀與體征，以選擇一種合理的治療方案[8]。有研究報(bào)道指出，對(duì)于老年上消化道穿孔患者選擇何種手術(shù)方法直接關(guān)系其預(yù)后，若所處條件允許，一旦發(fā)病即需立即給予手術(shù)治療，若延誤最佳治療時(shí)期，可明顯加重病情，易合并不同程度的并發(fā)癥[9]。其中所選擇的手術(shù)方法應(yīng)根據(jù)老年患者的個(gè)體情況而決定，對(duì)于一些腹腔污染較為嚴(yán)重或出現(xiàn)危及生命的情況時(shí)，需以挽救生命為主，盡可能的縮短手術(shù)時(shí)間，幫助患者渡過危險(xiǎn)期后再給予徹底手術(shù)治療，以提高生存率，改善預(yù)后[10-11]。

目前臨床上絕大多數(shù)的醫(yī)院多實(shí)施傳統(tǒng)手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)，臨床醫(yī)師根據(jù)患者的個(gè)體情況選擇簡(jiǎn)單有效，并發(fā)癥發(fā)生率低，預(yù)后較好的手術(shù)類型，綜合以往研究資料并結(jié)合本次試驗(yàn)我們發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡相比于開腹手術(shù)具有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：①腹腔鏡手術(shù)因切口較小，對(duì)機(jī)體組織及器官損傷較小，術(shù)后不會(huì)對(duì)腹壁肌肉牽拉，能夠顯著降低患者術(shù)后可能產(chǎn)生的疼痛感[12]。②因腹腔鏡的操作更加精細(xì)，避免了對(duì)腹腔及其內(nèi)器官的暴露，減少了外源性感染的發(fā)生。③通過腹腔鏡可盡可能的吸凈腹腔鏡內(nèi)的積液，對(duì)其中污染的部位給予徹底的清晰，降低腹腔感染的發(fā)生率[13]。④因腹腔鏡操作對(duì)腹腔內(nèi)的干擾較少，降低了術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率，且術(shù)后胃腸恢復(fù)速度較快，能夠盡早的改善其生活質(zhì)量，預(yù)后效果好[14]。⑤由于手術(shù)時(shí)間較短，所需切口較小，降低了術(shù)后疼痛感，同時(shí)減少了鎮(zhèn)痛藥物的使用量。

本次研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組較開腹組相比切口長(zhǎng)度縮短、術(shù)中出血量減少、術(shù)后疼痛評(píng)分降低、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間縮短、術(shù)后肛門排氣時(shí)間縮短，與上述結(jié)果基本相符。而腹腔鏡較開腹組相比切口感染率、肺部感染率、腹腔感染率合計(jì)相比均明顯降低，原因是腹腔鏡操作通過對(duì)氣腹的壓力給予適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)，減少了其對(duì)于心肺等器官的壓迫，避免因氣腹建立產(chǎn)生的不利影響，同時(shí)由于腹腔鏡的操作避免對(duì)臟器牽拉，產(chǎn)生的擠壓較輕，同時(shí)無(wú)需將腹腔暴露于外界環(huán)境中，降低了腹腔感染。另外開腹組與腹腔鏡組的病死率相比均無(wú)明顯差異（P＞0.05），與以往研究結(jié)果基本一致，兩種手術(shù)雖在臨床相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面具有一定的差異，但在病死率方面并無(wú)差異，可見二者的操作技術(shù)在如今的臨床工作中均日益完善，安全性較高[15]。綜上所述，微創(chuàng)腹腔鏡相比于傳統(tǒng)開腹修補(bǔ)術(shù)治療老年上消化道穿孔的臨床效果更加顯著，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，安全性較高，預(yù)后較好，值得進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量研究與推廣。