陳志陽 林曉陽 吳福斌 邵波 汪立松 梁輝

顱內(nèi)動(dòng)脈延長擴(kuò)張癥（intracranial arterial dolichoectasia，IADE），是一種特殊的腦血管疾病，臨床發(fā)病率較低，因此對(duì)于該病的發(fā)病機(jī)制、危險(xiǎn)因素、治療手段及預(yù)防措施等方面的認(rèn)識(shí)尚處不十分清楚。IADE主要表現(xiàn)為受累的顱內(nèi)動(dòng)脈延長或擴(kuò)張，故亦稱擴(kuò)張性腦動(dòng)脈病[1-2]。臨床上后循環(huán)的IADE多于前循環(huán)的IADE，約80%的IADE患者累及椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)[3-4]，此類患者即為椎基底動(dòng)脈延長擴(kuò)張癥（vertebrobasilar dolichoectasia，VBD）。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的頸內(nèi)動(dòng)脈延長擴(kuò)張（dolichoectatic internal carotid artery，DICA）病例被發(fā)現(xiàn)，并有報(bào)道發(fā)現(xiàn)DICA可導(dǎo)致前循環(huán)的缺血、腦出血[5-7]。有學(xué)者在總結(jié)病例時(shí)發(fā)現(xiàn)，部分IADE患者病變累及2個(gè)及以上的顱內(nèi)血管床，可見椎基底動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)多發(fā)的動(dòng)脈延長與瘤樣擴(kuò)張，但其危險(xiǎn)因素、疾病特點(diǎn)、預(yù)后與VBD又有所不同，且未發(fā)現(xiàn)病因，故將之命名為“彌漫性顱內(nèi)動(dòng)脈延長擴(kuò)張癥”（diffuse intracranial dolichoectasia，DID）。本文分析比較DID和VBD患者的危險(xiǎn)因素、影像學(xué)表現(xiàn)和預(yù)后，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2015年1月至2018年8月溫嶺市第一人民醫(yī)院經(jīng)頭顱CT、MRI、CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）、數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）等影像學(xué)檢查確診的IADE患者34例，其中VBD 24例，DID 10例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，病歷資料獲取及研究均經(jīng)患者、授權(quán)人或直系親屬同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) VBD需符合以下影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：頭顱CT診斷標(biāo)準(zhǔn)按照Smoker等的標(biāo)準(zhǔn)[8]，頭顱MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)按照Giang等的標(biāo)準(zhǔn)[9]，頭顱MRA半定量診斷標(biāo)準(zhǔn)按照Ubogu和Zaidat的標(biāo)準(zhǔn)[6]。DID需符合顱內(nèi)動(dòng)脈延長擴(kuò)張累及≥2個(gè)顱內(nèi)血管床（椎基底動(dòng)脈延長擴(kuò)張標(biāo)準(zhǔn)參考VBD標(biāo)準(zhǔn)，頸內(nèi)動(dòng)脈擴(kuò)張標(biāo)準(zhǔn)：海綿竇段直徑≥8.5 mm，床突上段直徑≥8 mm，大腦中動(dòng)脈直徑≥5 mm）。

1.2.2 一般資料 比較兩組患者一般資料，包括：性別、年齡、吸煙（≥10支/d，持續(xù) 5年以上）、飲酒（酒精攝入男性≥40 g/d、女性≥20 g/d，持續(xù)5年以上）、腦卒中、高血壓、糖尿病及其它動(dòng)脈疾病。

1.2.3 病變動(dòng)脈分布比較 比較兩組患者病變動(dòng)脈的分布，部位包括椎基底動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈及顱外動(dòng)脈。

1.2.4 隨訪 比較兩組患者預(yù)后情況（分為病情穩(wěn)定、惡化，惡化是指病例資料收集及隨訪期間出現(xiàn)腦動(dòng)脈延長擴(kuò)張所致的急性腦血管事件和死亡）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 見表1。

由表1可見，與VBD組比較，DID組患者年齡更大，合并吸煙、飲酒、腦卒中、高血壓病、糖尿病、冠心病、其他動(dòng)脈疾病的比例更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.2 兩組患者病變動(dòng)脈分布比較 見表2。

由表2可見，與VBD組比較，DID組患者病變動(dòng)脈分布于頸內(nèi)動(dòng)脈、顱外動(dòng)脈的比例均較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。DID組典型患者的頭顱CTA見圖1-3。

2.3 兩組患者預(yù)后比較 見表3。

由表3可見，DID組穩(wěn)定患者的百分率低于VBD組，惡化百分率高于VBD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表1 兩組患者一般資料比較[例（%）]

表2 兩組患者病變動(dòng)脈分布比較[例（%）]

表3 兩組患者預(yù)后比較[例（%）]

圖1 DID組典型患者（男，62歲，因“頭痛2月”入院，既往腹主動(dòng)脈瘤、糖尿病史，有吸煙、飲酒史）的頭顱CTA表現(xiàn)（a：左大腦中動(dòng)脈擴(kuò)張；b：基底動(dòng)脈延長擴(kuò)張）

圖2 DID組典型患者（男，43歲，因“突發(fā)神志不清4h”入院，既往高血壓病、腔隙性腦梗死病史，有吸煙、飲酒史）的頭顱CTA表現(xiàn)（a：左側(cè)椎動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張；b：基底動(dòng)脈延長擴(kuò)張、右側(cè)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤）

圖3 DID組典型患者（男，57歲，因“右側(cè)軀體麻木無力2月”入院，既往有高血壓病、冠心病、腔隙性腦梗死病史，有吸煙、飲酒史）的頭顱CTA表現(xiàn)（a、c：右側(cè)海綿竇段巨大動(dòng)脈瘤；b、d：基底動(dòng)脈延長擴(kuò)張）

3 討論

IADE是目前處于探索和研究階段的一種腦血管病變，既往大部分報(bào)道都集中于單個(gè)血管系統(tǒng)，通常為椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的DICA被發(fā)現(xiàn)。近來研究發(fā)現(xiàn)，VBD是后循環(huán)腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]，人們對(duì)于多發(fā)、彌漫的IADE的認(rèn)知逐漸加深，更加深入。DID影像學(xué)特點(diǎn)主要為多個(gè)顱內(nèi)血管節(jié)段性動(dòng)脈瘤樣延長擴(kuò)張，其臨床表現(xiàn)多樣，與病變動(dòng)脈的部位、程度、受壓的腦組織或顱神經(jīng)、并發(fā)癥等相關(guān)，特征性癥狀、體征診斷有賴于影像學(xué)檢查。但對(duì)于其病因、誘發(fā)加重因素、自然轉(zhuǎn)歸，尚不明確。本文研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與VBD相比較，DID患者中有更高的吸煙、飲酒比例，分析原因可能是吸煙、飲酒促進(jìn)或?qū)е铝薉ID的發(fā)生或惡化。此外，DID組患者糖尿病、高血壓、其它動(dòng)脈疾病的比例也較VBD高，提示高血壓病、糖尿病可促進(jìn)或誘發(fā)全身動(dòng)脈性疾病，包括腦動(dòng)脈的擴(kuò)張、延長。DID暴露于吸煙、飲酒、糖尿病、高血壓病等危險(xiǎn)因素時(shí)發(fā)病率更高，這與動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素相似。DID患者合并腦卒中、冠心病、其它動(dòng)脈疾病的概率也更大，提示可能DID的發(fā)病或加重與其他部位動(dòng)脈粥樣硬化有一定的相關(guān)性、同步性。DID患者顱內(nèi)動(dòng)脈延長擴(kuò)張的部位更多，顱外動(dòng)脈延長擴(kuò)張的比例更高，說明DID可能是一種繼發(fā)于全身動(dòng)脈性疾病、累及多個(gè)血管床的一種的血管病。

預(yù)后的隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，DID病情惡化的比例更高、病情穩(wěn)定的比例更低，疾病的轉(zhuǎn)歸預(yù)后更差，提示其病情的進(jìn)展、惡化程度可能更加快、更嚴(yán)重，對(duì)各種治療的反應(yīng)可能更差。Del Brutto[12]指出，IADE與傳統(tǒng)的血管危險(xiǎn)因素有關(guān)，包括高齡、男性和動(dòng)脈高壓，這種擴(kuò)張性動(dòng)脈病與其他血管異常（例如腹主動(dòng)脈瘤、冠心病和腦小血管疾?。┲g的聯(lián)系暗示了其潛在的彌散性血管過程。Passero等[13]的一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，VBD人群5年生存率54.1%，10年生存率39．5%，15年生存率23．5%。VBD患者的長期預(yù)后主要取決于其診斷條件（基底動(dòng)脈內(nèi)徑，基底動(dòng)脈分叉高度和基底動(dòng)脈的側(cè)移）。本研究DID、VBD患者隨訪情況分析，VBD患者預(yù)后優(yōu)于DID患者。

對(duì)于DID，目前尚無大型的臨床數(shù)據(jù)調(diào)查研究，來自美國梅奧診所的Brinjikji等[14]推測多血管顱內(nèi)動(dòng)脈延長擴(kuò)張與單個(gè)部位延長擴(kuò)張是不同的，包括臨床表現(xiàn)、預(yù)后等，但對(duì)于病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚。但有研究認(rèn)為主要與動(dòng)脈彈力層（或平滑基層缺失）或病變（先天或后天）有關(guān)[15]。有研究發(fā)現(xiàn)多達(dá)12%的腦卒中患者患有IADE，其中80%的患者基底動(dòng)脈受到了影響，IADE的診斷標(biāo)準(zhǔn)和預(yù)后研究基于基底動(dòng)脈直徑，該直徑是疾病嚴(yán)重程度的定量指標(biāo)，病理生理學(xué)很大程度上是未知的，但是由于各種機(jī)制，例如基質(zhì)金屬蛋白酶功能異?；蚣∪饧?xì)胞或彈性纖維損傷，IAED可以被視為動(dòng)脈壁反應(yīng)或中膜損傷的常見最終途徑[16]。希望有更多的研究和探索，能夠進(jìn)一步闡明該疾病的病因、發(fā)病機(jī)制，從而建立相應(yīng)的診治方案，改善預(yù)后。本研究由于限于地域和筆者本身水平限制，病例樣本量較小，且基層患者因平時(shí)的體檢觀念及健康檔案欠缺，個(gè)人史、婚育史及家族史等相關(guān)資料可能有未查及遺漏，使得本文存在了一定的誤差與局限性。筆者將在今后臨床研究中進(jìn)一步深入觀察及探討。